Alzheimer – nowy lek, nowa nadzieja

Autor: Barbara Jagas | 28 września, 2015

Nowe leki zapobiegają odkładaniu się w mózgu białka, które powoduje utratę pamięci

Niektórzy nazywają chorobę Alzheimera demencją, otępieniem albo bardziej elegancko – chorobą zapominania. I słusznie, bo w tym schorzeniu człowiek traci pamięć i funkcje poznawcze. A dzieje się to na skutek odkładania się w komórkach nerwowych mózgu beta-amyloidu, toksycznego białka, co prowadzi do ich zniszczenia. Im więcej neuronów obumiera, tym bardziej zaburza to funkcjonowanie człowieka, który w ostatniej fazie choroby nie tylko nie pamięta, nie rozumie i nie mówi, ale także nic nie wie i nie umie, potrafi tylko leżeć w łóżku. Na alzheimera chorują ludzie najczęściej po 65. roku życia, w niewielkim odsetku dotyczy to osób koło pięćdziesiątki.

Choroba rozwija się podstępnie, nie dając przez pierwsze 15-20 lat żadnych objawów. Dopiero potem, wraz z pojawieniem się symptomów, ludzie zgłaszają się do lekarza, ale na leczenie jest już za późno. Kiedy występują objawy, ubytek neuronów w mózgu wynosi 60-80%. Można już tylko łagodzić dolegliwości, spowalniając rozwój choroby i poprawiając komfort życia.

Obecnie choroba Alzheimera jest nieuleczalna i prowadzi do śmierci. Można w niej wyróżnić trzy etapy. Pierwszy, kiedy chory gubi różne rzeczy, zapomina, gdzie je odłożył, nie pamięta, co robił przed chwilą, ale ze szczegółami opowiada o dzieciństwie, nie potrafi przyswoić sobie nowej wiedzy, nie wie, gdzie się znajduje, trwa zwykle od dwóch do pięciu lat. W drugim, najdłuższym, trwającym od dwóch do 12 lat, pamięć i możliwości poznawcze jeszcze się pogarszają. Chory przestaje czytać, nie pamięta imion najbliższych, nie ma ochoty się ubierać czy myć, coraz mniej mówi. Dochodzi do tego podejrzliwość w stosunku do bliskich, czasami nawet agresja, chory ma omamy i urojenia, z powodu zaburzeń równowagi zdarzają się upadki. Ostatni etap choroby (od roku do trzech lat) to niemożność wykonywania najprostszych czynności, nierozumienie mowy, aż w końcu niezdolność do jedzenia i załatwiania się, brak jakiegokolwiek kojarzenia, kłopoty z połykaniem; chory nawet nie może się przewrócić na bok – nie rozumie, jak to zrobić.

Niezwykle trudno ustalić przyczynę tej choroby. Jej poznanie utrudnia fakt, że chorują na nią tylko ludzie. Mniej więcej 0,5% przypadków jest uwarunkowanych genetycznie – to ci chorzy, u których występuje zbieżność genów E4-E4. Natomiast aż 99,5% stanowią tzw. przypadki sporadyczne, w których geny odgrywają pewną rolę, ale nie wiadomo jaką.

Na alzheimera choruje 15-21 mln ludzi na świecie, w Polsce jest ok. 250-350 tys. chorych, w 2050 r. liczba osób z alzheimerem w naszym kraju ma przekroczyć 1 mln.

Do tej pory leczono tylko objawy choroby, ale nie likwidowano przyczyny, więc alzheimer był nieuleczalny. Nie było wiadomo, jak zahamować proces odkładania się beta-amyloidu, który niszczył komórki. Dopiero teraz naukowcy odkryli, jak to zrobić. Jest więc światełko w tunelu.

Prof. Maria Barcikowska – kierownik Zespołu Kliniczno-Badawczego Chorób Zwyrodnieniowych Centralnego Układu Nerwowego Instytutu Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej PAN oraz Kliniki Neurologii Centralnego Szpitala Klinicznego MSW.

Mamy w końcu lek na alzheimera? Myślę o solanezumabie i gantenerumabie, o których głośno.

– Tak. W tej chwili jesteśmy w absolutnie przełomowym okresie, ponieważ mamy już próby przyczynowego leczenia choroby Alzheimera. Leki, które pani wymieniła, działają na zasadzie przeciwciała przeciwko beta-amyloidowi.

Przypomnijmy, że chodzi o białko, które odkłada się w mózgu chorego człowieka i powoduje utratę pamięci.

– Działanie tych leków spowoduje, że beta-amyloid nie będzie się odkładał w mózgu. I na tym polega nowość – jest to próba działania na przyczynę choroby. Leczenie to stosowane jest obecnie u członków rodzin pacjentów, u których stwierdzono mutację jednogenową – w genie dla białka prekursorowego dla beta-amyloidu i w genach dla presenilin 1 i 2.

Nie tylko geny

Znaleziono gen odpowiedzialny za chorobę Alzheimera?

– Taki gen odkryto już dawno, bo w 1997 r. Jest to gen dla białka prekursorowego dla beta-amyloidu, znajdujący się na chromosomie 21. Nawiasem mówiąc, beta-amyloid to jedno z dwóch najważniejszych białek, poza białkiem tau, które odkłada się w mózgu chorego i doprowadza do obumierania neuronów.

Czyli od dawna znamy gen odpowiedzialny za rozwój choroby.

– Znamy już nawet trzy takie geny, bo na początku XXI w. odkryto kolejne dwa zmutowane geny – na chromosomie 1 i chromosomie 14 – które także powodują chorobę Alzheimera, a konkretnie kodują białko o nazwie presenilina, biorące udział w procesach kończących się odkładaniem beta-amyloidu w mózgu. Osoby z takimi zmianami genetycznymi w 100% będą chore.

I takie osoby biorą udział w badaniach klinicznych nad nowymi lekami.

– Tak, stanowią grupę, na podstawie której wiemy coraz więcej o przebiegu choroby. Ale ta grupa jest bardzo wąska, bo obejmuje tylko 0,5%. Większość osób z chorobą Alzheimera to tzw. przypadki sporadyczne.

Ogromna większość.

– Tak to jest w medycynie, owe przypadki sporadyczne stanowią 99,5% chorych. U tych osób choroba nie wynika z mutacji jednogenowej, ale z wielu różnych uwarunkowań genetycznych oraz nakładających się na nie wpływów środowiskowych.

Te inne uwarunkowania są pewnie do odkrycia w przyszłości.

– Jest to możliwe, jednak trzeba by zeskanować cały genom człowieka, a potem przeanalizować wszystkie geny, fragmenty DNA i RNA, jak również wpływy środowiska. A tego jeszcze nie potrafimy. W tej chwili trwają więc badania nad znaną nam wąską grupą chorych z zaburzoną mutacją jednego genu. Na tych osobach testuje się nowe leki, poddawane są też badaniom, które pozwalają zdefiniować czas, kiedy beta-amyloid i białko tau zaczynają się odkładać w mózgu. Wiemy już, że choroba Alzheimera przez 15-20 lat nie daje widocznych objawów zaburzeń pamięci, jest to tzw. okres niemy klinicznie.

Człowiek jest chory, ale o tym nie wie.

– W tym okresie w mózgu odkładają się owe toksyczne białka i niszczą neurony, ale chory nie ma żadnych patologicznych objawów albo są one bardzo subtelne i nie skłaniają do poszukiwania pomocy lekarskiej. Dopiero gdy obumrze więcej niż 50% neuronów w układzie limbicznym w hipokampie, pacjent zaczyna mieć dolegliwości, z którymi idzie do lekarza. Paradoks polega na tym, że w tym momencie leczenie przyczynowe staje się nierealne – bo w mózgu chorego nie ma już neuronów. Lekarze mogą zaproponować tylko leczenie objawowe, które podnosi stężenie acetylocholiny w mózgu, albo oddziałuje się na układ glutaminergiczny, co powoduje, że neurony objęte chorobą przeżywają dłużej. W ten sposób można jedynie spowolnić proces chorobowy.

Leczenie przed zachorowaniem

Wróćmy więc do nowych leków i leczenia przyczynowego. Na czym ono będzie polegało?
– Założenie jest takie, że będzie się leczyło chorych dużo wcześniej, zanim pojawią się objawy i dojdzie do zaniku większości neuronów. W tej chwili testuje się działanie leków na dzieciach i krewnych chorego, którzy na pewno zachorują, bo są nosicielami zmutowanych genów. W tej próbie leczy się więc potomków i rodzinę chorego, i to w takim wieku, kiedy choroba dopiero zaczyna się rozwijać. Są oni zatem przeciętnie o 15 lat młodsi niż ich krewni, którzy trafili do lekarza już z objawami choroby.
Jest jakieś światełko w tunelu, ale – jeśli dobrze zrozumiałam – nie dla wszystkich.
– Dla wszystkich! Ale dopiero wtedy, gdy już dowiemy się na podstawie badań klinicznych, że podanie leku 15 lat przed pojawieniem się objawów choroby jest skuteczne.
Jak to?
– Jeśli okaże się, że można zapobiec objawom otępienia w przypadku osób z grupy biorącej udział w eksperymentalnym leczeniu przedklinicznym, można będzie się pokusić o leczenie przyczynowe w przypadku pozostałych chorych. W tej nowej terapii nie leczymy bowiem genu, ale zapobiegamy odkładaniu się toksycznego białka. Nie ma więc znaczenia, czy beta-amyloid będzie się odkładał z powodu mutacji jednogenowej, czy z powodu wielu mutacji.
Czyli mamy lek, który działa w początkowym momencie odkładania się toksycznego białka i nie dopuszcza do niszczenia neuronów.
– Tak, wydaje się, że wynaleziono lek dla osób z chorobą Alzheimera! To ogromny sukces.
A jak w tej chwili można rozpoznać początki choroby?
– Można już dziś oznaczyć genetyczne ryzyko zachorowania. Jest takie białko, nazywane apolipoproteiną E, którego postaci polimorficzne można zidentyfikować. Udowodniono bowiem, że osoby, które dziedziczą pewną postać tego białka, oznaczonego symbolem E4, po obojgu rodzicach, chorują na alzheimera kilkanaście razy częściej, natomiast ci, którzy dziedziczą po jednym z rodziców, chorują kilka razy częściej. Ponieważ do tej pory nie było leku na chorobę Alzheimera, nie zajmowano się tym bardziej szczegółowo. Mało tego, zabroniono oznaczania tego białka w sposób rutynowy.
Dlaczego?
– Bo pojawiła się fala samobójstw wśród tych, którzy dowiedzieli się, że są nosicielami zaburzenia E4-E4, które prowadzi do odkładania się beta-amyloidu. Teraz, jeśli znajdziemy lek, sensowne będzie badanie ludzi na ryzyko choroby Alzheimera. Będziemy w stanie leczyć tych chorych, w których płynie mózgowo-rdzeniowym oznaczy się wcześniej beta-amyloid, czyli będzie wiadomo, że choć nie występują objawy, pacjenci mają już chorobę w mózgu, jest tam toksyczne białko. Dziś już umiemy rozpoznać tę niemą klinicznie fazę. Mamy metody diagnostyczne – badania płynu mózgowo-rdzeniowego, PET bez izotopowego wskaźnika oraz – na świecie, bo w Polsce jeszcze nie – PET, w którym podaje się znacznik izotopowy, mogący udowodnić, że w mózgu trwa amyloidoza. Chorobę Alzheimera da się rozpoznać w okresie przedklinicznym w 98%. My także w naszym oddziale oznaczamy stężenie biomarkerów choroby Alzheimera w płynie mózgowo-rdzeniowym.
Pewnie rzadko pani to robi, bo pacjenci się nie zgłaszają?
– A właśnie, że się zgłaszają. Ci, którzy nie chcą takiej informacji, nie przychodzą, bo do tej pory i tak nie było leku, więc chcą mieć chociaż 50 lat spokojnego życia. Ale pojawiają się w moim gabinecie młodzi ludzie, którzy zamierzają mieć dzieci i przedtem sprawdzają, czy nie przeniosą na swoje potomstwo ryzyka choroby Alzheimera. Jak pani widzi, świat się zmienia, ludzie racjonalniej podchodzą do życia.

Nadzieja dla wszystkich

Proszę mi wytłumaczyć, jak to jest, że przez 15 lat choroba nie daje objawów, a potem nagle wysiada pamięć.
– Nasz mózg jest plastyczny. Jeśli ze 100 mln komórek odpowiedzialnych za mowę połowa zginie, inne komórki mózgu mogą przejąć ich funkcje. I człowiek dalej nie ma problemów z mówieniem. Tak samo jest z pamięcią. Natomiast gdy już nie ma komórek, które mogą zastąpić obumarłe, zaczynają się zaburzenia – w tym przypadku pamięci. Ten okres, kiedy jedne neurony kompensują funkcjonowanie drugich, tych zniszczonych, trwa od 15 do 20 lat. Już u 35-letniego człowieka może wystąpić beta-amyloid, czyli początek choroby. Przekonano się o tym, robiąc sekcje mózgu osobom bez zaburzeń pamięci w przypadkach ich nagłej śmierci.
A kiedy średnio chorzy na alzheimera trafiają do lekarza?
– Jeśli pacjent ma mutację jednogenową, to w wieku ok. 50 lat, jeżeli zaś jest „przypadkiem sporadycznym”, to w wieku ponad 65 lat.
Jeszcze raz zapytam: te dwa leki, niedopuszczające do odkładania się beta-amyloidu są dla kogo?
– Dla wszystkich chorych, którzy jeszcze nie mają objawów zaniku pamięci, ale w ich mózgu już odkładają się beta-amyloid i białko tau.
Dużo się mówi o wykorzystaniu komórek macierzystych w leczeniu alzheimera.
– W kilku ośrodkach trwają badania nad komórkami macierzystymi, które mają albo produkować acetylocholinę, albo zastępować obumierające neurony. Jesteśmy blisko sukcesu, bo już trwają badania na ludziach. Nie ma jednak jeszcze miarodajnych wyników. Dlatego przestrzegam przed hochsztaplerami, którzy oferują tego typu leczenie, za duże pieniądze.
Czy słyszała pani o leczeniu ultra-dźwiękami i olejem kokosowym?
– To wszystko bzdura! Dopóki nie zostanie ostatecznie udowodniona skuteczność tych dwóch leków działających na przyczynę choroby Alz-
heimera, będziemy ofiarami zwykłych naciągaczy.
Co można zrobić dziś, jeśli ktoś zachoruje na chorobę Alzheimera?
– Niestety, można tylko za pomocą inhibitorów acetylocholinoesterazy podwyższyć poziom acetylocholiny albo za pomocą antagonisty receptora glutaminowego spowolnić proces niszczenia neuronów. Obecnie dostępne leki spowalniają proces chorobowy średnio o półtora roku.
A może coś nowego wiemy o zapobieganiu alzheimerowi?
– Są trzy ciągle aktualne sposoby ochrony przed zachorowaniem: dieta śródziemnomorska lub Okinawa, stymulacja procesów poznawczych – zbieranie w mózgu jak największej liczby informacji, które w razie utraty neuronów pozwolą dalej funkcjonować, oraz codzienna aktywność fizyczna – marsze, biegi, ćwiczenia. Badania mówią, że najlepszy jest 40-minutowy forsowny marsz, raz na dobę. Są to jednak metody niepotwierdzone naukowo ze 100-procentową pewnością. Z drugiej strony zdrowy tryb życia na pewno przeciwdziała rozwojowi miażdżycy tętnic mózgowych.

Jak zauważyć pierwsze objawy
Nie jest to łatwe, ponieważ w starszym wieku ludzie często mają kłopoty z pamięcią, a właśnie zapominanie jest pierwszym sygnałem choroby. Chodzi zwłaszcza o pamięć świeżą, czyli zapamiętywanie nowych informacji. Bardziej spektakularne są zmiany w zachowaniu – np. bliska osoba stała się podejrzliwa, agresywna, oskarża kogoś o kradzież rzeczy, które sama gdzieś schowała, ale o tym nie pamięta, ma kłopot ze znalezieniem słów, chociaż dotąd mówiła płynnie, wyszła po zakupy i nie może trafić do domu.

Jak zapobiegać
Najważniejsze są trzy rzeczy: zdrowa dieta, ruch i ćwiczenie umysłu. Specjaliści polecają dietę śródziemnomorską, ok. 40 minut aktywności fizycznej na dobę (szybki spacer, jazda na rowerze, pływanie) oraz zapamiętywanie jak największej liczby informacji – warto ciągle czegoś się uczyć, dowiadywać albo chociaż rozwiązywać krzyżówki.
Specjaliści z wydziału medycyny Uniwersytetu Jerzego Waszyngtona dają następujące wskazówki w sprawie diety:
1. Należy ograniczyć do minimum spożycie nasyconych kwasów tłuszczowych i tłuszczów trans, a także cukrów prostych i słodyczy.
2. Powinno się jeść mniej mięsa i nabiału, a znacznie więcej warzyw, owoców, kasz, pełnoziarnistego pieczywa.
3. Dziennie powinno się spożywać 15 mg witaminy E, i to raczej w pożywieniu (jest w orzechach, nasionach, pełnym ziarnie, warzywach liściastych) niż w kapsułkach, a także ok. 2,4 mg witaminy B12.
4. Z preparatów multiwitaminowych lepiej wybierać te, które nie zawierają żelaza ani miedzi. Należy skonsultować to z lekarzem.