Na jakie badania może skierować lekarz pierwszego kontaktu?
Od tego roku lekarze podstawowej opieki zdrowotnej mają większe możliwości kierowania pacjentów na badania diagnostyczne. Wykrycie choroby tarczycy, niedoborów żelaza, zaburzeń gospodarki lipidowej, upośledzenia funkcji nerek lub raka prostaty do niedawna było możliwe dopiero u specjalisty. Dziś lista analiz, które może zlecić lekarz pierwszego kontaktu, jest długa i obejmuje następujące badania: krwi, moczu, kału, mikrobiologiczne, radiologiczne, EKG, USG, endoskopowe i spirometrię. Znacznie poszerzył się zakres badań krwi – zarówno morfologicznych, jak i biochemicznych (cholesterol, białko, glukoza), immunochemicznych (np. antygen PSA) oraz układu krzepnięcia, co daje możliwość rozpoznania niektórych chorób krwi, a także cukrzycy, schorzeń wątroby bądź trzustki. Dzięki tak dużym uprawnieniom diagnostycznym lekarze pierwszego kontaktu są w stanie przeprowadzić profilaktykę wielu schorzeń – np. określenie stężenia wapnia pozwala w porę zapobiec wielu chorobom układu kostnego, sercowo-naczyniowego i moczowego. Z kolei zbadanie poziomu apolipoprotein A i B oraz triglicerydów pozwala zmniejszyć ryzyko powikłań miażdżycy. Upowszechnienie testu PSA pozwala wychwycić początkowe stadium raka prostaty.
Lekarz może też zlecić badania mikrobiologiczne – posiew moczu, kału czy wymaz z gardła. To ostatnie pozwala dobrze ukierunkować terapię np. w przypadku anginy, a nie szprycować pacjenta w ciemno antybiotykiem. Poza tym można wystawić skierowanie na rentgen klatki piersiowej, kręgosłupa, kończyn, miednicy, czaszki, zatok i jamy brzusznej.
Zwiększyła się dostępność badań ultrasonograficznych – obecnie w kompetencjach lekarza rodzinnego jest kierowanie na USG nerek, moczowodów i pęcherza moczowego, tarczycy i przytarczyc, brzucha i przestrzeni zaotrzewnowej, w tym gruczołu krokowego, węzłów chłonnych i ślinianek. Ma on również prawo wydawania skierowań na badania endoskopowe: gastroskopię i kolonoskopię.
Nadgorliwość szkodzi
Ta poszerzona diagnostyka z jednej strony daje możliwość zrobienia badań przesiewowych, wychwycenia nieprawidłowości i początku wielu groźnych chorób, ale z drugiej – prowadzi do tego, że pacjenci domagają się skierowań na różne badania, bo „sąsiad miał to zlecone”. A jeśli lekarz odmówi, pójdą zrobić je prywatnie. Tymczasem, jak mówi dr Andrzej Marszałek, dyrektor medyczny laboratorium Synevo, największej sieci placówek wykonujących analizy medyczne w Polsce, aż 20% analiz zlecanych przez lekarzy jest w ogóle nieprzydatne. – Przesadą przy zaburzeniach poziomu cholesterolu jest wysyłanie pacjenta co kwartał na zrobienie całego lipidogramu – mówi. Podaje też inne przykłady: oto przychodzi człowiek i domaga się zrobienia badań na HIV, a kiedy pielęgniarka pyta dlaczego, odpowiada, że miał poprzedniego dnia ryzykowne zachowania seksualne. – A przecież wiadomo, że test nic wtedy nie wykaże, musiałoby upłynąć od tego incydentu kilka dni, tydzień, a najlepiej trzy-cztery tygodnie – tłumaczy dr Marszałek. Inni domagają się zrobienia testu na boreliozę już na drugi dzień po ukąszeniu. – To stanowczo za wcześnie. Poza tym zanim zlecimy badanie, powinien wystąpić charakterystyczny dla tej choroby rumień – wyjaśnia dyrektor medyczny Synevo. Kolejnym przykładem braku rozsądku jest domaganie się przez pacjentów prześwietlania klatki piersiowej z byle powodu, np. dlatego, że coś nas tam kłuje.
Więcej możliwości, wyższa stawka
Wraz z przydzieleniem lekarzom podstawowej opieki zdrowotnej nowych możliwości diagnostycznych zwiększono finanse na ten cel. Od stycznia tego roku wysokość stawki kapitacyjnej, czyli środków przyznawanych lekarzom POZ na każdego pacjenta (w tym na zlecone badania), wynosi 140,04 zł. Stawka ta od 1 lipca jest wyższa dla lekarzy, którzy szczegółowo informują NFZ o badaniach diagnostycznych u konkretnego pacjenta. Ma to dotyczyć finansowania takich badań jak spirometria oraz USG tarczycy, piersi, węzłów chłonnych i moszny. Z kolei od 1 października dla tych lekarzy, u których liczba wykonywanych badań przekroczy wskaźnik określony przez prezesa NFZ, zostanie wprowadzona kolejna podwyżka stawki kapitacyjnej.
Mimo to zdarzają się lekarze, którzy oszczędzają na diagnostyce.
– To problem złożony i chyba częściej wynika z niekompetencji lekarza pierwszego kontaktu – komentuje dr Dariusz Rembisz, lekarz rodzinny i dyrektor medyczny szpitala św. Elżbiety w Warszawie. – Każdego z nas obowiązuje przysięga Hipokratesa i staranność w podejściu do pacjenta.
Co może zrobić pacjent, jeśli jego lekarz nie chce zlecić konkretnego badania, chociaż powinien? Pokazać mu listę badań refundowanych, która znajduje się na stronie Ministerstwa Zdrowia. Ale wtedy może usłyszeć, że o tym, czy jakieś badanie jest potrzebne, decyduje lekarz, nie pacjent. Wtedy pozostaje zmienić lekarza. Do tego mamy prawo – dwa razy do roku bezpłatnie, trzecia zamiana kosztuje 80 zł.
Obowiązuje staranność
Na co powinien liczyć pacjent w trakcie wizyty u lekarza pierwszego kontaktu? – Powinien mieć przekonanie, że lekarz POZ starannie go wysłuchał, dokładnie i bez zbędnego pośpiechu zbadał, postawił wstępne rozpoznanie, zlecił konieczną, niczym nieskrępowaną diagnostykę, wydał niezbędne skierowanie do poradni specjalistycznej. Następnie wyznaczył wizytę kontrolną potrzebną do podsumowania zleconych badań i konsultacji specjalistycznych oraz postawił prawidłowe rozpoznanie ostateczne i wdrożył właściwe leczenie – wylicza dr Rembisz. To jednak jest sytuacja idealna. A jak wygląda praktyka? – Pacjent musi się zadowolić szybko zebranym wywiadem i pobieżnym badaniem, a także namiastką koniecznych analiz. Jesteśmy przeciążeni… Jeśli na jednego lekarza przypada od 2,5 do 3 tys. pacjentów, a w moim przypadku sprowadza się to do tego, że w ciągu pięciu godzin muszę przyjąć 70 osób, to chyba trudno sprostać wymogom owej staranności, o jakiej mowa w przepisach – mówi dyrektor medyczny szpitala św. Elżbiety. Ale zaraz dodaje, że on akurat nie pozostawi żadnego pacjenta bez pomocy i zostaje po godzinach.
A kiedy w dopełnieniu obowiązku staranności przeszkadzają kolejki do specjalistów? Wtedy niejednokrotnie lekarz musi zlecić pacjentowi badania odpłatnie. Dotyczy to szczególnie diagnostyki pilnej, jak tłumaczy dr Rembisz. Lekarze nie lubią takich sytuacji, gdyż często naraża to ich na nieprzychylne komentarze pacjentów. Dr Rembisz podkreśla jednak, że lekarz powinien to zrobić w poczuciu dobrego interesu pacjenta.
Przewodnik po badaniach analitycznych
ALT i bilirubina
Badanie ocenia uszkodzenie wątroby. Podwyższenie ALT może wynikać z błędów dietetycznych, uszkodzenia poalkoholowego lub polekowego wątroby, a także wskazywać na zapalenie toksyczne, wirusowe lub inne.
Bilirubina powstaje w wyniku złożonych przemian hemoglobiny. Podwyższone stężenia bilirubiny obserwowane są w przebiegu nadmiernego rozpadu krwinek czerwonych, zapaleniach wątroby, mechanicznym utrudnieniu odpływu żółci z dróg żółciowych, wrodzonych zaburzeniach budowy wątroby. Parametr zazwyczaj wykorzystywany wspólnie z oceną aktywności enzymów wątrobowych.
Apolipoproteiny A i B
Są to białka odpowiedzialne za transport i wtórnie metabolizm lipidów. Niedobory apo-A oraz podwyższone stężenie apo-B stanowi istotny element w diagnostyce i ocenie ryzyka powikłań miażdżycy. Wczesne wykrycie zaburzeń ułatwia redukcję ryzyka powikłań miażdżycy.
Badanie ogólne moczu
Najlepiej wykonać taką analizę co roku. Szczególnie zalecane u starszych kobiet – zakażenia układu moczowego mogą przebiegać prawie bez objawów, a przedłużające się zakażenie prowadzi do poważnych powikłań. W badaniu ocenia się także ryzyko wielu zaburzeń ogólnoustrojowych – cukrzycy, chorób wątroby. Duże znaczenie może mieć również wykrycie mikroalbuminurii – wydalania niewielkich ilości białek z moczem. Taki stan może być niewykrywalny w rutynowym badaniu moczu, a jest istotny w monitorowaniu przebiegu nadciśnienia lub cukrzycy.
Cholesterol
Badanie stężenia całkowitego cholesterolu jest jednym z podstawowych w ocenie ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. Jest podstawowym parametrem w ocenie miażdżycy i jej powikłań. Uzyskanie wartości pożądanych (poniżej 200 mg/dl) zmniejsza zagrożenie zawałem serca i chorobą niedokrwienną. Wykrycie wczesnych zaburzeń pozwala, poprzez modyfikację diety i zwiększenie aktywności fizycznej, opóźnić włączenie terapii farmakologicznej.
CRP
Białko C-reaktywne jest globuliną syntetyzowaną w wątrobie. Wzrost stężenia obserwuje się w przypadku: zakażenia bakteryjnego, oparzenia, urazów, choroby nowotworowej, zawału mięśnia sercowego, niektórych schorzeń autoimmunologicznych. Sugeruje się przydatność w diagnostyce choroby niedokrwiennej serca. Przypisuje mu się znaczną rolę w ocenie ryzyka zgonu sercowo-naczyniowego.
Ferrytyna
Jest jednym z najlepszych parametrów przy wykrywaniu niedoborów żelaza w organizmie. Zmiany stężenia ferrytyny wyprzedzają wystąpienie niedokrwistości. Niedobory żelaza mogą być spowodowane licznymi przyczynami, takimi jak: zła dieta, zaburzone wchłanianie, wzmożone zapotrzebowanie np. w ciąży, nadmierna utrata – przy przewlekłym krwawieniu z żylaków odbytu lub zbyt obfitych miesiączkach. Wczesne wykrycie takiego stanu umożliwia uzupełnienie niedoborów i zapobiega anemii.
HbA1c – hemoglobina glikowana
Odzwierciedla tzw. średnią glikemię w okresie dwóch-trzech miesięcy. Test wykorzystuje się w monitorowaniu leczenia cukrzycy, jak również jako badanie przesiewowe we wstępnej ocenie stanu zaburzeń tolerancji glukozy. Podwyższone wartości skłaniają do rozpoczęcia pełnej diagnostyki w zakresie oceny gospodarki węglowodanowej. Wczesne wykrycie patologii pozwala wdrożyć profilaktykę lub działania lecznicze, zmniejszające ryzyko wystąpienia powikłań cukrzycy.
Kreatynina
Jest najczęściej wykorzystywanym parametrem w ocenie funkcji nerek. Obecnie każdy wynik opisywany jest dodatkowo przez EGFR – wskaźnik przesączania kłębkowego.
Kwas moczowy
Powstaje jako wynik przemian puryn. Pomiary stężenia kwasu wykorzystywane są w diagnozowaniu i leczeniu niewydolności nerek oraz skazy moczanowej. Zaburzenia pojawiają się na skutek nadmiernego spożywania alkoholu, diety bardzo bogatej w mięso, w otyłości. Nadmiar kwasu moczowego odkłada się w stawach.
Magnez
Makroelement znajdujący się we wszystkich tkankach ustroju. Istotny przy wytwarzaniu energii, prawidłowej kurczliwości mięśni, funkcjonowaniu układu nerwowego, kostnego czy krwinek. Ze względu na błędy dietetyczne, stres, używki często dochodzi do jego niedoborów. Uzupełnienie wpływa bardzo korzystnie na komfort życia.
PSA
Oznaczenie stężenia swoistego antygenu sterczowego we krwi służy wykrywaniu, diagnostyce, leczeniu i monitorowaniu raka gruczołu krokowego.
Triglicerydy
Parametr oceniany najczęściej wspólnie z innymi opisującymi gospodarkę lipidową – np. cholesterol. Optymalizacja stężenia triglicerydów redukuje ryzyko powikłań miażdżycy. Szczególnie ważne jest odpowiednie przygotowanie się do badania – na czczo i w godzinach porannych.
TSH – hormon tyreotropowy
Hormon regulujący czynność tarczycy. Zarówno podwyższenie jego stężenia, jak i obniżenie wskazują na zaburzenie czynności gruczołu – odpowiednio niedoczynność lub nadczynność.
Wapń
Ocenę stężenia wapnia we krwi stosuje się np. do diagnostyki układu kostnego, sercowo-naczyniowego, moczowego. Wczesne wykrycie zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej pozwala rozszerzyć diagnostykę kości, przytarczyc, nerek, ocenić stężenie wapnia zjonizowanego czy fosforanów. Zapobiega to późniejszym powikłaniom.
Źródło: Laboratorium Synevo
Foto: fotolia
Odpowiedz na treść artykułu lub innych komentarzy