Antybiotyki to cudowna broń, ale nie na wszystko – rozmowa z prof. Walerią Hryniewicz

Lekarze za mało uczą się o diagnozowaniu zakażeń i właściwym stosowaniu antybiotyków

Prof. Waleria Hryniewicz – konsultant krajowy w dziedzinie mikrobiologii lekarskiej

Pani profesor, coraz częściej mówi się o rychłym nadejściu ery postantybiotykowej i straszy, że ludzie znów będą umierać z powodu chorób, które stały się wyleczalne po wynalezieniu antybiotyków. Czy to prawda, że drobnoustroje, z którymi jeszcze niedawno tak świetnie sobie radziliśmy, znów są dla nas groźne?
– Tak, to prawda. Na skutek stosowania antybiotyków bakterie nabywają różnorodne mechanizmy oporności, a niewłaściwe, zwłaszcza nadmierne stosowanie antybiotyków powoduje przyśpieszenie tego procesu i sprzyja szybkiemu rozprzestrzenianiu się opornych szczepów bakterii. Potrafią one przekazywać nabyte geny oporności w sposób horyzontalny, to znaczy na plazmidach (cząsteczkach pozachromosomowego DNA występujących w cytoplazmie komórki, zdolnych do niezależnej replikacji), transpozonach (genach wędrujących), za pomocą fagów itp., i to nie tylko komórkom tego samego gatunku, ale także innym. Ze względu na coraz szerszą oporność na antybiotyki niewrażliwe na ich działanie szczepy bakterii przekazują jednocześnie „wiedzę” na temat szeregu grup tych leków, przez co stają się oporne na wiele antybiotyków, niekiedy na wszystkie dostępne w terapii.

Które bakterie są dla nas obecnie największym zagrożeniem?
– Jeśli weźmiemy pod uwagę praktykę pozaszpitalną, niewątpliwie najgroźniejsze są pneumokoki, nie bez powodu nazywane największymi zabójcami. To bakterie odpowiedzialne m.in. za ciężkie zapalenia płuc, sepsę, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. W szpitalu największe zagrożenie stanowią pałeczki jelitowe wytwarzające enzymy – karbapenemazy, które są oporne na działanie grupy antybiotyków nazywanych lekami ostatniej szansy, czyli karbapenemy (np. ertapenem, imipenem, meropenem, doripenem). Są one zresztą zazwyczaj oporne na większość antybiotyków, które mogłyby być zastosowane w terapii zakażeń przez nie wywoływanych. Kolejny poważny problem to gronkowce złociste oporne na metycylinę, z którymi mamy do czynienia w praktyce pozaszpitalnej i weterynarii – u zwierząt hodowlanych. Jak widać, rezerwuar antybiotykoopornych bakterii jest ogromny.

Czy to prawda, że szpitale są siedliskiem najgroźniejszych szczepów bakterii? W jaki sposób można z nimi walczyć?
– Szpital jest miejscem szczególnym. Przebywający w nim chorzy często mają wiele czynników ryzyka sprzyjających zakażeniu. Częste hospitalizacje, np. pacjentów z przewlekłymi chorobami czy pensjonariuszy domów opieki długoterminowej, a także inwazyjne procedury diagnostyczno-terapeutyczne sprzyjają zakażeniom wywoływanym przez bakterie antybiotykooporne. W ostatnim czasie obserwuje się zawlekanie tego typu bakterii z innych części świata, zarówno z krajów rozwiniętych, jak i rozwijających się, czemu sprzyjają nasza mobilność, wymiana handlowa oraz intensywne migracje ludzi. Rozprzestrzenianie się tych niebezpiecznych patogenów coraz częściej jest widoczne również w Polsce. Od 2008 r. obserwujemy szybkie rozprzestrzenianie się szczepów Klebsiella pneumoniae wytwarzających karbapenemazy, a w ostatnim czasie szczególnie dynamicznie szerzy się Klebsiella pneumoniae wytwarzająca karbapenemazę NDM (od New Delhi). Metody biologii molekularnej często pozwalają nam ustalić, skąd one pochodzą. Aby ograniczyć niebezpieczeństwo przedostawania się tych opornych szczepów bakterii do szpitali, konieczne jest zbadanie na ich nosicielstwo pacjentów przyjmowanych z innych placówek medycznych, i to zarówno z kraju, jak i z zagranicy. W przypadku identyfikacji niebezpiecznych bakterii możemy podjąć działania mające na celu zapobieżenie rozprzestrzenieniu się ich w szpitalu. W tej sprawie została wydana rekomendacja podpisana przez ministra zdrowia.

Od wielu lat apeluje pani do środowiska lekarskiego, aby z umiarem i rozsądkiem przepisywało antybiotyki. Czy te apele i opracowany pod pani kierownictwem przez największe polskie autorytety medyczne Narodowy Program Ochrony Antybiotyków przyniosły oczekiwany skutek?
– Niestety, jeszcze nie, ale powoli dociera do naszej świadomości to niebezpieczne zjawisko, którego ofiarą może być każdy z nas. Opracowywane rekomendacje są coraz częściej wykorzystywane przez lekarzy w szpitalach, zwłaszcza na oddziałach intensywnej terapii, gdzie antybiotykooporność stanowi bezpośrednie zagrożenie dla zdrowia i życia pacjentów. Niestety, w podstawowej opiece zdrowotnej jest gorzej – ciągle zbyt często przepisuje się antybiotyk „na wszelki wypadek”, a także na zakażenia wirusowe.

Dlaczego nie powinno się stosować antybiotyków w leczeniu chorób o podłożu wirusowym, np. grypy? A może są już jakieś odstępstwa od tej reguły?
– Antybiotyki nie działają na wirusy, a jak każdy inny lek mogą wywoływać działania niepożądane, niekiedy nawet bardzo ciężkie, np. uszkodzenie wątroby, neurotoksyczność, rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego powodowane przez Clostridium difficile. Poza tym, przyjmując antybiotyk, narażamy nasz organizm na pozbycie się tzw. naturalnej flory bakteryjnej, która jest dla nas przyjazna – chroni przed niebezpiecznymi patogenami i wytwarza w naszym organizmie pożyteczne produkty, takie jak witaminy. Niebezpieczeństwo wynikające z niepotrzebnego stosowania antybiotyków, a takim jest leczenie nimi zakażeń wirusowych, polega na tym, że nasza naturalna flora może się stać źródłem powstawania genów oporności i przekazywać tę wiedzę gatunkom bakterii odpowiedzialnym za bardzo ciężkie infekcje. Niektórzy uważają, że antybiotyk podany w infekcji wirusowej może zapobiec rozwinięciu się zakażenia bakteryjnego. Tak, może, ale to bardzo rzadkie zjawisko, co więcej – nie jesteśmy w stanie przewidzieć, jaką bakterią może być wywołane i jaką będzie ona miała wrażliwość na antybiotyki.

Z jakiego powodu niektórzy lekarze, mimo istnienia konkretnych wytycznych, nadal lekką ręką przepisują antybiotyki? Boją się, że jeśli nie wypiszą recepty, pacjent znajdzie sobie innego lekarza? A może nie potrafią odróżnić zakażenia wirusowego od bakteryjnego?
– Niekiedy trudno jednoznacznie odróżnić zakażenie wirusowe od bakteryjnego. W praktyce ambulatoryjnej nie tylko brakuje czasu, aby właściwie zająć się pacjentem, lecz także problemem jest brak dostępu do szybkiej diagnostyki mikrobiologicznej. Uleganie naciskom pacjenta również jest częste, choć w badaniach wykazano, że odmowa przepisania antybiotyku nie jest przyczyną zmiany lekarza. Kształcenie przed- i podyplomowe lekarzy w zbyt małym zakresie uwzględnia tematykę diagnozowania zakażeń i właściwego stosowania antybiotyków. Ponadto ta wiedza musi być ciągle uzupełniana, bo drobnoustroje dynamicznie się zmieniają. Pojawiają się wciąż nowe gatunki i musimy umieć je rozpoznawać.

Na jakiej podstawie lekarz jest w stanie odróżnić np. wirusowe zakażenie gardła od bakteryjnego? Nie przypominam sobie, aby komukolwiek z mojej rodziny zaproponowano chociażby wykonanie wymazu z gardła przed podaniem leku.
– Badanie to jest bardzo przydatne, ponieważ umożliwia zastosowanie terapii celowanej antybiotykiem (w tym konkretnym przypadku penicyliną), jeśli się okaże, że mamy do czynienia z zakażeniem bakteryjnym, lub – w przypadku zakażenia wirusowego – leczenia objawowego. Bardzo ważna jest ocena objawów klinicznych. Jeśli przyczyną zakażenia gardła jest bakteria, nie występuje kaszel, nie ma też objawów przeziębienia. Lekarz powinien przeprowadzić dokładny wywiad z pacjentem i znać lokalną sytuację epidemiologiczną. Pomocne są również różnego rodzaju skale punktowe. W gabinecie lekarskim można wykonać szybki test, który z dużym prawdopodobieństwem odróżnia zakażenie bakteryjne od wirusowego, a u dzieci zalecane jest wykonanie posiewu. Zakażenie bakteryjne gardła bardzo rzadko występuje u dzieci poniżej trzeciego roku życia, a u dorosłych powyżej czterdziestki.

Skąd się wzięło powszechne przekonanie, że jeśli zawiodą inne leki, na pewno pomogą antybiotyki? Przecież to nieprawda.
– Wprowadzenie penicyliny, pierwszego antybiotyku, przywracało do życia ludzi umierających. Lek ten uratował tysiące rannych i chorych na polach bitwy II wojny światowej i zyskał dzięki temu opinię cudownego. Rzeczywiście jest tak, że gdy antybiotyk działa, co oznacza, że bakterie, które spowodowały chorobę, są na niego wrażliwe, to efekt jest bardzo szybki, cudowny. Umknęło nam jednak, że od samego początku ery antybiotykowej zaczęły się pojawiać sygnały na temat rosnącego zjawiska oporności bakterii. Te głosy nie były wystarczająco mocne, a często wręcz je bagatelizowano, ponieważ przemysł farmaceutyczny wciąż wprowadzał na rynek nowe antybiotyki. Tymczasem od 10-15 lat mamy do czynienia ze zjawiskiem gwałtownie rozprzestrzeniających się szczepów bakteryjnych opornych na antybiotyki, a przemysł farmaceutyczny nie proponuje nam nic nowego, nie prowadzi wystarczająco intensywnych badań nad nowymi antybiotykami.
No właśnie, co jakiś czas media donoszą o kolejnych sukcesach firm farmaceutycznych, którym udało się wynaleźć skuteczne leki na różne choroby. Nie ma wśród nich, niestety, antybiotyków.

Dlaczego?
– Wydaje się, że są co najmniej dwie przyczyny. Pierwsza to trudność znalezienia w komórce bakteryjnej nowego „celu”, po którego zaatakowaniu nowym lekiem można by spowodować jej śmierć, a więc skuteczne wyleczenie zakażenia. Wszystkie łatwe cele zostały już wykorzystane przy opracowywaniu dotychczasowych grup antybiotyków. Penicyliny hamują np. syntezę ściany komórkowej bakterii, a bez niej komórka ulega rozpadowi. Z kolei makrolidy i tetracykliny hamują syntezę białek niezbędnych do różnych procesów życiowych bakterii. Poszukujemy zatem nowych celów, a to musi potrwać. Za drugą przyczynę uważa się brak wysokich dochodów ze sprzedaży antybiotyków. Firmom farmaceutycznym bardziej opłaca się wprowadzać nowe leki do leczenia chorób przewlekłych, brane do końca życia, podczas gdy antybiotyki stosuje się bardzo często zaledwie kilka dni. Na dodatek bakterie szybko się na nie uodparniają. Na szczęście w ostatnim czasie daje się zauważyć zwiększone zainteresowanie poszukiwaniem nowych leków przeciwdrobnoustrojowych i szczepionek ze strony laboratoriów badawczych, instytucji naukowych oraz firm farmaceutycznych. Wynika ono ze zwiększenia nakładów na ten cel przez rządy państw wysoko rozwiniętych oraz Unię Europejską. Jest więc nadzieja na poprawę sytuacji.

Prof. dr hab. med. Waleria Hryniewicz – jest kierownikiem Zakładu Epidemiologii i Mikrobiologii Klinicznej w Narodowym Instytucie Leków, dyrektorem Centralnego Ośrodka Badań Jakości w Diagnostyce Mikrobiologicznej i konsultantem krajowym w dziedzinie mikrobiologii lekarskiej. Przewodniczy Narodowemu Programowi Ochrony Antybiotyków dotyczącemu ich stosowania w różnych dziedzinach gospodarki, a zwłaszcza w medycynie, weterynarii i rolnictwie.