Decyzję o operacji podejmują w kilka minut – ratują, wycinają, zszywają
Prof. Krzysztof Bielecki, kierownik kliniki chirurgii ogólnej w warszawskim szpitalu im. Orłowskiego, skończył operację. Pobity, skopany, młody mężczyzna. Mogło się skończyć gorzej, ale trzeba było tylko usunąć fragment jelita cienkiego. Co to znaczy gorzej? Gdyby byłoby uszkodzenie śledziony lub jelita grubego z jego zakażającą zawartością. Tym „gorzej” byłby także szósty, w sześciostopniowej skali, stopień uszkodzenia wątroby. Oznaczałoby to, że wątroba została oderwana od dużych naczyń i człowiek jest bez szans. Pierwszy stopień to uszkodzenie wątroby nie głębsze niż 2 cm.
Dr Mirosław Klukowski dziś ma dyżur. Operację, z której wyszedł, określa jako banalną. Oddział chirurgii to długi korytarz pokryty wybrzuszonym linoleum. Na ścianach (trwała szarość olejnej) prof. Bielecki ponaklejał duże, białe kartki. Na każdej złota myśl – o sensie istnienia, ale i o tym, że miłość mija tak jak katar. Chorzy czytają – jest odrobina uśmiechu.
To są trudni pacjenci. Ktoś mi mówi, że niewdzięczni. Taki chory na raka miesiącami uczy się pokory, strachu, na jego oczach onkolog wyciąga go z choroby. A pacjent chirurga, szczególnie ten z kilkoma urazami, nie zdąży zrozumieć sytuacji. Przeważnie był to wypadek, kilka sekund i całe życie się zawaliło. – Ledwo się wyczołgałem z intensywnej terapii – mówi mężczyzna o kulach. – Pracowałem na czarno na budowie. Zawaliło się i byłoby po mnie.
– Nie. Jeszcze nie jestem w stanie cieszyć się, że mnie uratowali – potwierdza inny pacjent. Na wyciągu z kroplówką próbuje znaleźć w sobie radość, że udało się go pozszywać po kontakcie z TIR-em.
Dr Klukowski opowiada o chłopcu, który wracał z działki od dziadka. Dobry chirurg zna takie szczegóły, bo pytanie „jak do tego doszło?” jest ważne przy diagnozie. – Uderzony został z tyłu – mówi chirurg. – Oczywiście, uszkodzona była skóra, rozerwana nerka, żołądek, jelita. Najpierw trzeba było zatrzymać krwawienie. Czasem trzeba do brzucha włożyć 20, 30 serwet. Jeżeli się tego nie zrobi – chory zginie. Dopiero potem można usunąć śledzionę, zaszyć żołądek, ocenić stan nerek. Dopiero, gdy nie ma zagrożenia życia.
Prof. Bielecki: – Nie kombinować. Dr Klukowski: – Ratować, nie bawić się w drobne zaszywanie. Ustalić priorytety. Dr Leszek Brongel, kierownik krakowskiej kliniki medycyny ratunkowej: – Decyzje muszą zapadać szybko. W ciągu kilku minut trzeba operować klatkę piersiową, głowę, brzuch. W ciągu kilku godzin – podjąć decyzje ortopedyczne.
Pruć, nie filozofować
Ta chirurgia zawsze będzie agresywna, oznacza olbrzymie, kosztowne operacje. – Są urazy brzucha i klatki piersiowej, trzeba pruć – tłumaczą chirurdzy z innego szpitala. Dziś chirurgia pcha się wszędzie. – Kiedyś chory z udarem leżał w łóżku. Teraz po szybkiej diagnozie jest operowany. Podobnie jest w kardiologii – tłumaczy dr Leszek Brongel i dodaje: – Nauka o urazach to nie są złamania, nie chodzi o to, żeby zaszyć dziurę. W czasie urazu w organizmie zachodzi wiele procesów fizjologicznych. I to je właśnie trzeba opanować.
Częstym powiedzonkiem prof. Bieleckiego jest: „Nie filozofować”. Bo Chirurg musi szybko podejmować decyzję. Tak było także przed laty, gdy pracował w Szpitalu Bielańskim. – Gangsterska okolica, miałem dużo zajęć – tłumaczy. Pamięta nauczycielkę przywiezioną z wypadku. – Źrenice nie reagują, była wiotka – wspomina. – Wniosłem ją do windy, tam strzygłem głowę. Natychmiastowa trepanacja czaszki uratowała jej życie.
Szczególne wyzwanie? Gdy trzeba jednocześnie operować w trzech miejscach. Brzuch, głowa, nogi. Zaczniesz od głowy, bo tam jest krwiak, a to, co w brzuchu rozwalone, zabije człowieka. Konieczne są trzy równoczesne operacje. Zgrane zespoły chirurgów i anestezjologów. Patrzenie sobie na ręce, współdziałanie. Poezja w chirurgii.
– Dobra medycyna jest prawem samym w sobie – ocenia prof. Bielecki. Jeśli będziesz oszczędzał, zastanawiał się, czy kasa chorych zwróci koszty, z operacji nic nie wyjdzie. Tzw. mnogie obrażenia ciała nie powinny mieć żadnych limitów finansowych.
Przykład? – Operowałem dziewczynę – wyjaśnia prof. Bielecki. – Zamiast szycia używałem staplerów, to rodzaj takiego zszywacza, każdy za 5 tys. zł. Dzięki nim jest szybciej, czyściej, unika się powikłań. Przecież nie będę się zastanawiał, czy Mazowiecka Kasa mi zwróci.
„Największym wyzwaniem dla lekarza jest pogodzenie przysięgi Hipokratesa z możliwościami ekonomicznymi” – to jeden z cytatów, które można przeczytać na ścianie szpitala im. Orłowskiego.
Brzuch źle chroniony
Czy człowiek jest kruchy? Odpowiedź jest wymijająca. Po prostu natura nie przewidziała tych zmiażdżeń, brutalności i strzałów, które człowiek sobie wymierzy. – Mózg chroni puszka z kości, no, ale ona ulega urazom, serce jest w klatce z żeber – mogą się złamać, pęcherz i odbytnicę osłania miednica. Też nie z żelaza – wylicza prof. Bielecki.
Dr Mirosław Klukowski podkreśla, że ważne jest, jak organizm został przygotowany. Za najbardziej wrażliwe uważa płuco i natychmiast opowiada, że banalna gimnastyka, której raczej nie kojarzymy z ratowaniem życia, może mieć znaczenie w skrajnej sytuacji. Uraz przeżyje mocniejszy organ.
Dr Leszek Brongel odpowiada bez wahania: – Nie jesteśmy dobrze przygotowani. Mózg jest w puszcze, ale wrażliwej, a przecież nie da się bez niego żyć. Brzuch jest źle chroniony. W ramach kompensacji narządy są łatwo dostępne.
Wypadek wypadkowi nierówny. Kierowca, gdy ma nie zapięte pasy, leci na twarz, grozi mu złamanie żeber i typowe uszkodzenie kolan wbijanych w kierownicę.
Czasem jeden uraz jest groźniejszy od paru. Uderzenie głową o krawężnik – zabójczy krwiak śródczaszkowy. Nie ma uszkodzenia czaszki, ale krwiak niszczy mózg. Przecięcie tętnicy udowej – szybkie wykrwawienie.
Czy nasze ciało sygnalizuje, co złego się dzieje? Różnie. Utrata przytomności, rozszerzone źrenice, paraliż prawej strony ciała oznacza, że krwiak jest po lewej stronie głowy. – Pracuję 40 lat w tym zawodzie i wiem, że trzeba się wsłuchać i obserwować chorego. Żadne algorytmy czy standardy nie zastąpią fachowego badania klinicznego. W końcu można teraz dane wrzucić do komputera, jest fajnie, ale najważniejsza jest moja decyzja – zapewnia prof. Bielecki. – Chorego trzeba się uczyć.
Kiedy chirurdzy mówią o tym najpierwszym błyskawicznym ratowaniu, brzmi to jak wyliczanka prostych, ale koniecznych chwytów. Uszkodzenie w obrębie serca, a więc następuje krwawienie do worka osierdziowego, serce nie może się kurczyć i rozkurczać. Wystarczy nakłuć worek osierdziowy, odciągnąć 20 ml krwi i rytm jest uratowany. Trzeba też umieć uratować płuca, gdy w skutek uszkodzenia z klatki piersiowej nie uchodzi powietrze. Jest na to kilka minut.
Jednak zdarzają się historie przedziwne. Dr Klukowski pamięta młodą kobietę rozciętą od czubka głowy do stóp, w ramach zemsty rodzinnej. Po wielu godzinach znalazł ją jakiś kierowca i jako zwłoki zawiózł do jego szpitala. Przeżyła.
Chaos organizacyjny
Kompleksy? Frustracja w tym zawodzie? Coś z tego jest. Choroby serca i nowotwory budzą ludzki lęk, mają też zrozumienie u władzy, bo doczekały się programów rządowych, a więc pieniędzy. Urazy określane są jako głupie wypadki. Trzeba ratować, no ale nie ma w tym żadnej tajemniczej choroby. Tymczasem na początku XXI wieku chyłkiem przesunęły się do czołówki zabójców. Z dziesiątego miejsca na czwarte. Zdaniem specjalistów, urazy są najgroźniejszą, czekającą nas epidemią – obok starości, żółtaczki zakaźnej i Alzheimera. Najbardziej zirytowani fachowcy twierdzą, że „adaptacja głupich ludzi do rozwijającej się technologii przebiega zbyt powoli”. Wzrasta też wzajemna agresja. Pobicia, strzały, wybuchy – kiedyś były na dość odległym miejscu, teraz są wysoko jako przyczyny zgonów.
Tak jest, tyle że w krajach cywilizowanych od lat trwają przygotowania do epidemii (profilaktyka, prawidłowe rozpoznanie i leczenie, rehabilitacja), w Polsce nie.
– Jestem oburzony, kiedy apeluje się do prezydenta, żeby w ramach oszczędności budżetowych nie podpisywał ustawy o ratownictwie – prof. Bielecki wstaje i maszeruje po swoim krótkim gabinecie. – Co roku umiera w Polsce około 25 tys. osób z urazami i zatruciami. Proszę bardzo, przesuńmy program o 10 lat. Niech umierają dalej.
A już za największy idiotyzm chirurdzy uważają nowe dowody, bez miejsca na grupę krwi.
O tym, jak zorganizować ośrodki chirurgii urazowej, dyskutowano już, gdy ministrem zdrowia był Jacek Żochowski. Wszystko było zapięte na ostatni guzik, ale Żochowski zmarł, a Maksymowicz, jego następca, wyrzucił program do kosza. Pewnie jako wredny politycznie. Tymczasem uczestnicy zespołu twierdzą (był w nim także prof. Bielecki), że planowanych 30 ośrodków można otworzyć bez nadzwyczajnych nakładów finansowych. Musi tam być porządna chirurgia ogólna, OIOM, ortopedia, urologia, zawsze tomograf komputerowy. Tylko tyle i aż tyle.
Terapia czy prosektorium
Na razie z trudem powstaje system ratownictwa medycznego. Możesz z komórki zadzwonić pod numer 112. Szkoda, że odezwie się policjant, a nie lekarz. Ale dobre i to.
Specjalistyczne ośrodki powinny być blisko tras szybkiego ruchu. Mława, Garwolin, Wyszków – te miejsca zna każdy kierowca. Jak na razie trudno je organizować, bo kasy chorych w ogóle nie przewidują kontraktów na leczenie wielu równoczesnych urazów.
Ale w Polsce błyszczą niektóre placówki. Są znakomite, renomowane – w Krakowie, Lublinie, Gdańsku, Poznaniu, Wrocławiu i Szczecinie. Nie ma na tej liście Warszawy, w której dopiero wytypowano odpowiednie ośrodki. Sam prof. Bielecki w swojej klinice nie ma tomografu. – Albo wożę, albo operuję w ciemno – wyjaśnia.
Jest perfekcyjna izba przyjęć w Sosnowcu. Cztery łóżka, chory nie wędruje po szpitalu, pomaga mu się tak szybko, jak to jest możliwe. – Musi się zdecydować – czy operacja, czy intensywna terapia, czy prosektorium – to czarny humor chirurgów.
Zakochani od lat
W chwili wypadku obowiązuje zasada 3 x W – właściwy chory do właściwego szpitala, na właściwe leczenie. Na miejscu wypadku trzeba przeprowadzić swoistą segregację. Jeśli jest zagrożenie życia, działać natychmiast – założyć dren do klatki piersiowej, bo człowiek udusi się po kilku minutach, zatrzymać krwawienie, bo straci zbyt dużo krwi.
– Pogotowie już u nas widać – ocenia dr Leszek Brongel. – Ale co z tego, jeśli chory trafia do nieprzygotowanego szpitala.
Poza tym Polacy nie chcą uczyć się ratowania innych. Prof. Bielecki zorganizował na Dworcu Centralnym kurs udzielania pierwszej pomocy. Tłum omijał go obojętnie, więc dostał się do radiowęzła i zaapelował, szczególnie do tych popijających piwo, by oderwali się od pianki i poznali parę prostych zasad.
Kolejny etap to transport. – Ratowanie życia musi rozpocząć się już w karetce. Transport to nie taksówka – tłumaczy prof. Bielecki. – Potem w profesjonalnym szpitalu chory jest na intensywnej terapii, niech się decyduje, czy chce przeżyć. Później kontynuuje się leczenie.
Dziś chirurdzy częściej spotykają się z ranami postrzałowymi. Jeśli wlot jest z tyłu, przy kręgosłupie, wylot koło pępka, uszkodzony może być rdzeń kręgowy, wątroba, jelito cienkie, inne narządy też. Takich ran trzeba się nauczyć w nowych czasach. Ale zdaniem sław chirurgii, studenci są marnie przygotowani nawet do najprostszych działań. Przychodzi stażysta i nie umie cewnikować. Jeśli decyduje się na chirurgię, to na jej wąski wycinek. Tymczasem potrzebni są tacy, którzy ogarną kilka zmiażdżeń.
– Najlepiej czuję się „w brzuchu” – wyjaśnia prof. Bielecki, który choć narzeka na system studiów (absolwent powinien być porządnym lekarzem rodzinnym), to chwali swój młody zespół. – Przychodzą na dyżury, kręcą się i zostają – opowiada. – Są oczywiście inni od mojego pokolenia. Znają języki, komputery, są obrotni, ale to ja ich uczę. W medycynie nie ma demokracji.
Zespół prof. Bieleckiego spotyka się o 7.45. Dyskutują o chorych. Codziennie wyznaczona osoba omawia artykuł z anglojęzycznego czasopisma. Wtedy wolno dyskutować.
– Zaczęło się klasycznie – wspomina dr Mirosław Klukowski. – od kółka chirurgicznego, potem dyżurów. Dla mnie chirurgia była czymś pasjonującym.
– Trzydzieści lat zajmuję się urazami – oblicza dr Leszek Brongel. – Najpierw było pogotowie, takie sobie dorabianie, potem poradnia chirurgiczna, zrozumiałem, że urazówka ma swoją specyfikę. Tu zajmujemy się całym człowiekiem. Potem podejmowanie decyzji, minuty, sekundy. Ryzyko, strach. Tak, każdy z nas się boi, bo straszna jest odpowiedzialność. Zdarza się uczucie niedosytu, bo nie wszystko się udaje. Adrenalina w tym zawodzie ma znaczenie.
Chwalę szpitale na peryferiach
Prof. Wojciech Noszczyk, prezes Towarzystwa Chirurgów Polskich, które w tym tygodniu spotyka się w Warszawie na 60. jubileuszowym zjeździe.
To już trzeci, kolejny zjazd, na którym urazy są jednym z głównych tematów. Dyskutować będziemy o przeszczepach, chirurgii małoinwazyjnej i, właśnie, mnogich obrażeniach ciała. Chcemy rozmawiać o naszych zawodowych problemach, nie o reformie zdrowia, choć oczywiście musimy np. poruszyć problemy ratownictwa medycznego. Przewiduję, że zostanie wygłoszonych około 900 referatów. Przykład dyskusji – pokazane zostanie zdjęcie rentgenowskie chorego. Każdy będzie mógł zaproponować swój pomysł na leczenie, potem swoją opinię wygłoszą autorytety. Wiem, że te sesje cieszą się największą popularnością.
Problematyka transplantacji – tu będziemy dyskutować o powikłaniach. Poza tym musimy sobie odpowiedzieć na pytanie, czy nas stać na kolejne ośrodki transplantacyjne. Może lepiej jest doskonalić istniejące.
Nasze kilkudniowe spotkanie to sposobność do wymiany poglądów. Przy okazji chcę powiedzieć, że mamy już wiele znakomitych, powiatowych ośrodków. Rodzina kogoś, kto uległ wypadkowi, nie powinna walczyć, by natychmiast przewieźć go do Warszawy. Przykład – szpital w Końskich, w których byłem zaskoczony profesjonalizmem chirurgów.
Mnogie obrażenia ciała, w skrócie MOC, to sytuacja, gdy obrażeń doznały przynajmniej dwie okolice ciała, a każdy z urazów wymaga hospitalizacji.
* Co 15-20 minut umiera pacjent z powodu urazu.
* 7 tys. osób umiera w ciągu roku z powodu urazów. To 10% wszystkich zgonów.
* W Polsce na 100 wypadków ginie 12 osób, w krajach Unii Europejskiej – 3,5.
* Dostarczenie rannego do szpitala w ciągu 15 minut oznacza obniżenie śmiertelności o 25%.
* Tylko około 5-20% Polaków jest przeszkolona w udzielaniu pierwszej pomocy.
* W ciągu 30 sekund po urazie musi nastąpić identyfikacja stanu zagrożenia u chorego.
* W ciągu 60 minut chory powinien otrzymać specjalistyczną pomoc – to tzw. złota godzina.
Odpowiedz na treść artykułu lub innych komentarzy