Opowieści z oddziału intensywnej terapii
Podczas porannego obchodu stanęliśmy przed klasycznym wyzwaniem diagnostycznym. Keith miał siedemdziesiąt lat i w stanie ciężkim przewieziono go na nasz oddział z innego szpitala. Podczas rutynowej operacji usunięcia znamienia na skórze coś poszło nie tak. Anestezjolog zauważył, że serce Keitha nie bije regularnie. Ciśnienie było w pewnym momencie bardzo wysokie, a następnie niskie; pod koniec zabiegu, by je utrzymać, konieczne były duże dawki leków, w tym adrenaliny.
Zaobserwowano, że kostki i stopy Keitha posiniały. Były niemal czarne. Przypuszczano, że tkanki nie są dostatecznie dobrze ukrwione. Kiedy jednak zbadano tętno w okolicach kostki, wszystko na pozór było w porządku: krew z tętnic głównych płynęła prawidłowo, tętno, choć nieregularne, było mocne. Zjawisko takie zdarza nam się niekiedy obserwować na przykład w wypadku cukrzycy lub poważnych infekcji. Główne tętnice działają wówczas prawidłowo, ale zakłóceniu ulega praca mniejszych naczyń krwionośnych.
Z początku podejrzewano, że to coś związanego z sercem. Być może podczas operacji nastąpił zawał? Możliwość tę wykluczyło jednak od razu badanie krwi i EKG. Inne pomiary, takie jak echokardiografia, wskazywały z początku na osłabienie funkcji narządu, zanim jednak pacjent trafił na OIOM, stan serca zaczął już powoli wracać do normy. Po pewnym czasie doszliśmy do wniosku, że serce na scenie wypadku odgrywa najprawdopodobniej jedynie rolę przypadkowego gapia.
Był to tak zwany ciekawy przypadek. Jeżeli kiedykolwiek trafisz do szpitala, strzeż się, by nie zyskać takiej etykietki – zazwyczaj oznacza to bowiem, że nikt nie ma zielonego pojęcia, co ci naprawdę dolega. Bezradność lekarzy opisuje wprawdzie jeszcze inne, bardziej fachowe słowo: przymiotnik „idiopatyczny”, w rzeczywistości jednak etykietka „ciekawego przypadku” to najgorsze, co może nam się przytrafić. Na ogół oznacza ona to samo co przypadek idiopatyczny, tyle że z fatalną prognozą. Etykietkę przypina się pacjentom, którzy nie mieszczą się łatwo w tradycyjnym systemie praktyk medycznych.
Sztuka medycyny spoczywa na fundamentach wzniesionych kilka stuleci temu. Lekarz analizuje informacje o historii choroby pacjenta, zwracając baczną uwagę na charakterystyczne objawy. Następnie zbiera myśli i stawia diagnozę wstępną. Po przeprowadzeniu odpowiednich badań diagnoza się potwierdza lub zostaje odrzucona. Mimo że w odniesieniu do niewielu pacjentów można zastosować ściśle prawa tej logiki, jest to prawdopodobnie dla sztuki medycznej dość rozsądna rama.
Za moich czasów kształcenie medyczne dzieliło się na dwa odrębne, wzajemnie niezależne etapy. Trzy pierwsze lata stanowiły okres studiów teoretycznych, podczas których zatrudniani przez uniwersytet naukowcy wykładali nam przedmioty takie jak biochemia, anatomia i fizjologia. Byli najczęściej świetnymi badaczami, w dydaktyce jednak, trzeba przyznać, sprawdzali się nie najlepiej. Potem następowały lata praktyki klinicznej. Młody adept medycyny przechodził pod opiekę prawdziwych lekarzy. Lekarze roztaczali wokół siebie aurę władzy, prestiżu, bogactwa i pewności siebie. Uczyli nas, jak leczyć pacjentów. Wszystko to zdawało się mieć niewielki związek z naukami, jakie w ciągu poprzednich trzech lat nam wpajano.
Najważniejsze było postawienie poprawnej diagnozy. To na polu diagnostyki dowodzono swojej wyższości, prawdopodobnie dlatego że skutecznych metod terapii przed końcem drugiej wojny światowej wciąż było niewiele. Leczenie, w porównaniu z diagnozą, było kwestią drugorzędną. Problemy, takie jak osamotnienie, rozpacz czy ból chorego, w ogóle nie przystawały do wiedzy, którą nam przekazano. Jak sobie poradzić z umieraniem? O tym nikt nie wspominał.
Szczytem osiągnięć w medycynie do dzisiaj pozostaje poprawne postawienie rzadkiej diagnozy, takiej, jaka znajduje się zazwyczaj na ostatnim miejscu wśród możliwych przyczyn. Na czwartym roku studiów udało mi się na przykład zdiagnozować kwashiorkor, chorobę, która jest wynikiem skrajnego wygłodzenia i dotyka wielu mieszkańców w krajach Trzeciego Świata. U mojej pacjentki wyniszczenie spowodowała przyczyna bardziej prozaiczna w naszym kręgu kulturowym – nowotwór. O lekarzach, którzy potrafią zdiagnozować najtrudniejsze przypadki, krążą legendy. Mój przypadek był niezwykle rzadki. Nie stwierdzono go w Australii nigdy wcześniej.
Lekarze, którym udaje się postawić rzadką diagnozę, jeszcze długo żyją w legendach i anegdotach. Pamiętam opowieść o takim, który przyglądając się połyskującym paznokciom pacjenta, zdołał zdiagnozować niedrożność dróg żółciowych. Zauważył, że chory wciąż się drapie, i wywnioskował, że skórę podrażniają niewydalone z organizmu sole żółciowe. Po usłyszeniu tej historii jeden z moich kolegów zastanawiał się kiedyś, dlaczego lekarz nie dostrzegł po prostu, że pacjent jest żółty, i dlaczego chory zamiast końcówką paznokcia drapał się jego całą powierzchnią. W ogóle nie zrozumiał istoty tej historii. Chodziło tutaj o stworzenie pewnej mitologii zawodowej. Podobnie miłośnicy piłki nożnej opowiadają o tym jednym zwycięskim podaniu, które zakończyło mecz. To nie kwestia logiki, ale legendy.
Rzadka diagnoza stanowiła, i w dużej mierze wciąż stanowi, podstawę dobrej reputacji, źródło sławy i prestiżu. Zdarzyło mi się słyszeć opowieść o lekarzu, który u pacjenta z protezą oka wyczuł pewnego dnia powiększoną wątrobę. Natychmiast połączył z pozoru niezależne fakty. Winowajcą był rzadki nowotwór. To z jego powodu amputowano oko i wszczepiono protezę; wyczuwalne powiększenie wątroby było wynikiem przerzutu. Niekiedy w wyobraźni krok po kroku odtwarzam tę historię. Mędrzec w prążkowanym garniturze bada powiększoną wątrobę pacjenta, zauważa szklane oko i przed kolegium studentów i współpracowników nagle wytryskuje krynica mądrości. (…)
Staliśmy przy łóżku Keitha zupełnie bezradni. Wciąż nie potrafiliśmy wyjaśnić, dlaczego ma sine stopy. Być może podczas operacji podano mu przez pomyłkę silny lek, na przykład adrenalinę, który spowodował skok ciśnienia, a w rezultacie ustał albo znacznie się zmniejszył dopływ krwi do tkanek? Sprawdziliśmy. Rzeczywiście, adrenalinę podano, ale dopiero po tym jak jego stopy zdążyły już zsinieć, a ciśnienie wzrosło.
I właśnie wtedy doznaliśmy olśnienia. Tak, to właśnie to – rzadki nowotwór, tak zwany guz chromochłonny, który powoduje wydzielanie dużych ilości adrenaliny i często po raz pierwszy daje o sobie znać właśnie podczas operacji. Zespół ogarnęło ogólne podniecenie.
(Podniecenie „ciekawym przypadkiem” ogarnia zazwyczaj lekarzy, personel pielęgniarski rzadko je podziela. Pielęgniarki wyrażają wprawdzie swój podziw dla lekarza, ale na tym ich zainteresowanie zazwyczaj się kończy. Nie uczestniczą w licytacji, kto pierwszy wpadł na pomysł, kto pierwszy zauważył sygnał, który umknął uwadze pozostałych, i kto zarządził badania potwierdzające diagnozę).
Keitha przebadano od stóp do głów i – rzeczywiście – nad prawą nerką znaleziono duży guz. Informacja rozeszła się po szpitalu z prędkością światła. Lekarze, zwłaszcza ci, których wcześniej poproszono o konsultację i którym nie udało się postawić właściwej diagnozy, zdradzali niezwykłą ciekawość. Z pewnością w duchu wyrzucali sobie, że sami wcześniej nie wpadli na właściwe rozwiązanie.
Dopiero po tygodniu można było odłączyć Keitha od respiratora i odstawić podtrzymujące pracę serca leki. Zaczęto podawać środki mające na celu przeciwdziałanie skutkom wydzielanej przez guz adrenaliny.
Na radzie oddziału nie mogłem się oprzeć pokusie i opowiedziałem historię pacjenta, u którego stwierdzono guz chromochłonny na pęcherzu. Za każdym razem gdy chory oddawał mocz, pojawiał się silny ból głowy. Działo się tak, ponieważ podczas oddawania moczu pęcherz zaciskał się wokół guza, co powodowało gwałtowny wzrost ciśnienia krwi. Przytaczając tę anegdotę, musiałem się jednak przed sobą przyznać, że tak naprawdę nigdy się z czymś podobnym nie spotkałem. Uległem kultowi rzadkiej diagnozy i wpadłem w pułapkę zawodowej mitologii.
Dwa miesiące później Keith był już niemal zdrowy i w towarzystwie żony Joan przyjechał na wózku na oddział, by osobiście nam podziękować. Ponieważ w wyniku długotrwałego niedokrwienia wdała się gangrena, obie stopy trzeba było amputować. Żona chciała pokazać Keithowi łóżko, na którym spędził prawie miesiąc. Chciała mu również opowiedzieć o lęku, jaki odczuwała codziennie przy jego boku, nie wiedząc, czy będzie żył, czy umrze. Keith z kolei miał nadzieję przypomnieć sobie brakujący miesiąc życia. Nie pamiętał, co się z nim przez ten czas działo. Poddano go narkozie przed rutynową operacją w małym wiejskim szpitalu, a obudził się podłączony do nowoczesnej aparatury na wielkim oddziale, bez połowy stopy, 300 kilometrów od miejsca zamieszkania.
Za ratującą życie technologią oddziałów intensywnej terapii kryje się pustka, z którą pacjenci po opuszczeniu szpitala często nie są sobie w stanie poradzić. Wpływ pobytu na oddziale na psychikę potrafi być druzgocący. Duża część życia chorego po prostu przestaje istnieć. Zazwyczaj prawie w ogóle nie pamięta spędzonego na OIOM-ie okresu. Nieliczne wspomnienia, które pozostają, zniekształcone są przez lęk, przygnębienie, urojenia i nocne koszmary. Często rozpadają się bliskie związki pacjentów, oni sami zaś popadają w alkoholizm lub zaczynają nadużywać substancji odurzających. Wielu cierpi na zespół stresu pourazowego.
Przyszłość ich rodzin również nie wygląda różowo. Bliscy zmuszeni są sprawować ciągłą opiekę nad osobą wyniszczoną fizycznie i emocjonalnie pogruchotaną, która – nawet jeśli nie nastąpiło uszkodzenie mózgu – często zmienia się nie do poznania, cierpi z powodu koszmarów i urojeń, których źródeł nie może zrozumieć. Do priorytetów służby zdrowia należy ratowanie życia. Brak jest namysłu nad licznymi problemami, które zaczynają się pojawiać dopiero wtedy, gdy uratowany pacjent wraca do domu. Nie udziela się już wówczas wsparcia pacjentom ani – co równie ważne – tym, którzy z konieczności spędzą na opiece nad nimi resztę życia.
Ken Hillman jest profesorem medycyny australijskiego University of New South Wales, na swoim koncie ma wiele publikacji na temat rozwiązań stosowanych na oddziałach intensywnej opieki medycznej. W „Oznakach życia. Przypadkach z intensywnej terapii” rozprawia się z wieloma mitami na temat opieki szpitalnej i funkcjonowania OIOM-ów, tak malowniczo pokazywanych w popularnych serialach medycznych. Hillman zdradza, kto w szpitalu podejmuje decyzje o życiu pacjentów i czyje życie jest cenniejsze, opisuje dramatyczne pomyłki lekarzy, ale również sukcesy i trudne diagnozy, podaje przykłady granic ludzkiej wytrzymałości. Podejmuje też dyskusyjny temat sensu sztucznego podtrzymywania życia. „Wyraźna krytyka, z jaką występuję w tej książce, wymierzona jest w system, w którym zmuszeni są pracować lekarze, a nie w konkretne osoby”, zaznacza Hillman.
Książka w przekładzie Urszuli Jakimczak ukazała się nakładem wydawnictwa Znak.
Odpowiedz na treść artykułu lub innych komentarzy