Odpłatność niektórych świadczeń medycznych w przyszłości wymusi konieczność wykupienia komercyjnego ubezpieczenia zdrowotnego
W bieżącym roku jednym z najważniejszych tematów wywołujących duże zainteresowanie nie tylko rynku ubezpieczeniowego, ale przede wszystkim samych pacjentów jest sposób refundacji kosztów leczenia.
Chodzi tu zarówno o koszty leczenia w kraju, jak i poza jego granicami. Sprawa jest aktualna, bo coraz więcej Polaków odwiedza państwa Unii Europejskiej. Warto więc poświęcić tym zagadnieniom nieco uwagi.
Polak choruje w Unii
Kwestie uprawnień do korzystania ze świadczeń zdrowotnych osób z krajów Wspólnoty regulują dwa rozporządzenia unijne: rozporządzenie Rady EWG nr 1408/71 (w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego dla pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i dla członków ich rodzin, przemieszczających się po Wspólnocie) oraz rozporządzenie Rady EWG dotyczące wykonywania rozporządzenia nr 1408/71.
Każde państwo członkowskie Unii Europejskiej posiada własny system ubezpieczenia zdrowotnego i samo decyduje, kto podlega ubezpieczeniu i na jakich warunkach. Przepisy wspólnotowe nie ingerują w wewnętrzne regulacje poszczególnych państw członkowskich, a jedynie koordynują te systemy. Przepisy unijne obejmują wszystkie kraje członkowskie UE oraz państwa należące do Europejskiego Obszaru Gospodarczego, a więc Islandię, Lichtenstein, Norwegię i Szwajcarię.
Od dnia wejścia Polski do UE przysługuje nam prawo do ubezpieczenia i świadczeń zdrowotnych w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej. Zgodnie z przepisami wspólnotowymi, osoba posiadająca ubezpieczenie zdrowotne w którymś z krajów UE zachowuje prawo do korzystania z opieki zdrowotnej na terytorium całej Unii.
Prawo do świadczeń koniecznych
Nie oznacza to jednak automatyzmu i absolutnego dostępu do opieki zdrowotnej na terytorium UE. Świadczenia zdrowotne przysługują zgodnie z ustawodawstwem kraju, w którym dana osoba mieszka lub przebywa i w którym jest jej świadczenie zdrowotne udzielane, tak jakby była w tym kraju ubezpieczona. Podobnie z odpłatnością za świadczenia zdrowotne. Jeżeli na podstawie ustawodawstwa danego państwa świadczenie zdrowotne przysługuje pacjentom bezpłatnie, to również obywatel innego państwa Unii Europejskiej będzie miał prawo do bezpłatnych świadczeń, w zakresie przewidzianym przez ustawodawstwo państwa, w którym obecnie przebywa (warunkiem jest objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym w kraju z którego dana osoba pochodzi).
W praktyce więc Polacy ubezpieczeni w Narodowym Funduszu Zdrowia mają prawo do korzystania z opieki zdrowotnej na terytorium pozostałych państw członkowskich UE oraz na terenie Europejskiego Obszaru Gospodarczego w sytuacji nagłego zachorowania, wypadku, urazu, zagrożenia życia, konieczności stałego leczenia w czasie dłuższego pobytu poza granicami kraju (jest to tzw. prawo do świadczeń koniecznych z medycznego punktu widzenia).
W każdym kraju inaczej
Należy jednak pamiętać, że zakres świadczeń zdrowotnych, przysługujący w poszczególnych krajach Wspólnoty Europejskiej, jest mocno zróżnicowany, co wynika ze zróżnicowania zasad funkcjonowania odmiennych systemów ubezpieczeniowych, jak również z tzw. opłat dodatkowych, które obywatele danego kraju są zobowiązani wnosić w poszczególnych systemach opieki zdrowotnej. Koszty leczenia, które zapewnia ubezpieczenie, pokrywane są tylko w określonym zakresie (są tu wyznaczone limity) i mogą być świadczone jedynie przez podmioty mające podpisane stosowne umowy w ramach placówek publicznej służby zdrowia. Przykładowo we Francji koszty konsultacji lekarskiej pacjent opłaca z własnej kieszeni w 30%, a koszty pobytu w szpitalu do 31 dni w 20%.
Czy zatem wykupienie ubezpieczenia kosztów leczenia przy wyjeździe za granicę jest zbędne? Z pewnością jest ono potrzebne, jeżeli chcemy czuć się w pełni bezpiecznie. Dzięki takiemu komercyjnemu ubezpieczeniu otrzymujemy z reguły pomoc w organizacji leczenia, pokrywane są także pełne koszty leczenia oraz transportu do kraju, zaś często także i koszty pobytu osoby, która opiekuje się chorym. Istnieje też wymóg posiadania ubezpieczenia NNW (następstw nieszczęśliwych wypadków) oraz kosztów leczenia poza granicami Polski w przypadku wyjazdu za granicę organizowanego przez biuro turystyczne. Nie zmienił się art. 14. ust. 3. ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o usługach turystycznych, który nakłada na biuro podróży obowiązek zapewnienia uczestnikom imprezy takiego ubezpieczenia.
Ochrona zdrowia po 1 stycznia 2005 r.
Ustawa o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia z dnia 23 stycznia 2003 r. została zakwestionowana przez Trybunał Konstytucyjny. Wyrok TK powoduje, że od 1 stycznia 2005 r. ustawa przestanie obowiązywać. Jeżeli do tego czasu nie zostanie opracowana i wprowadzona w życie nowa ustawa ustrojowa o ochronie zdrowia, będziemy mieli próżnię legislacyjną i duży problem.
Istnieje już opracowany przez rząd projekt nowej ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych. Nie spotkał się on jednak z uznaniem środowisk medycznych. Nie został także poddany gruntownej ocenie społecznej. Nie można zatem przesądzać, że zostanie wniesiony pod obrady Sejmu w zakładanym kształcie. Warto jednak przyjrzeć się jego założeniom.
Najważniejszym założeniem planowanej ustawy jest podział świadczeń zdrowotnych i związany z nim sposób ich finansowania. Przewidziano następujące świadczenia zdrowotne:
* gwarantowane (tzw. koszyk świadczeń) – finansowane w całości ze środków publicznych;
* rekomendowane (drogie procedury specjalistyczne) – częściowo opłacane ze środków publicznych;
* pełnopłatne;
O tym, do jakiej kategorii świadczeń zostanie zakwalifikowany dany zabieg czy leczenie, zadecyduje Minister Zdrowia na podstawie rekomendacji udzielonej przez Agencję Oceny Technologii Medycznych (jest to nowy podmiot, którego powołanie przewiduje projekt omawianej ustawy). Świadczenia gwarantowane będą przysługiwały wszystkim osobom, także i tym nieubezpieczonym. Za osoby nieobjęte ubezpieczeniem zdrowotnym koszty leczenia w zakresie świadczeń gwarantowanych pokryją gminy.
Za pobyt w zakładach opiekuńczo-leczniczych pobierana będzie opłata, która może wynosić maksymalnie 250% najniższej emerytury, ale nie więcej niż 70 % dochodu ubezpieczonego. Nieco mniejsze kwoty będą obowiązywały za pobyt dziecka w szpitalu.
Projekt ustawy nakłada na szpitale obowiązek prowadzenia rejestru pacjentów oczekujących na zabiegi i operacje. Pacjent będzie mógł ominąć kolejkę, ale zapłaci za to pełną cenę świadczenia.
Standardy leczenia mogą zostać obniżone
Ta propozycja reformy systemu powszechnych ubezpieczeń zdrowotnych spotkała się z krytyką rozmaitych środowisk. Zarzuca się jej między innymi utrzymanie monopolu jednego płatnika w systemie powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Oznacza to, że całość składki na ubezpieczenie zdrowotne, jaka jest przekazywana, będzie pokrywała jedynie świadczenia gwarantowane w całości i częściowo świadczenia rekomendowane. Te ostatnie jednak tylko wówczas, gdy pacjent będzie w stanie pozostałą część kosztów za świadczenia rekomendowane pokryć z własnych środków.
Własne środki mogą pochodzić z dodatkowego ubezpieczenia zdrowotnego zawartego w komercyjnym zakładzie ubezpieczeniowym. To oznacza więc możliwość rozwoju komercyjnych ubezpieczeń zdrowotnych. Wprawdzie konieczność opłacenia pewnych świadczeń zdrowotnych wymusi potrzebę wykupienia ubezpieczenia, ale o realności i powszechności takich ubezpieczeń przesądzą możliwości finansowe ubezpieczających.
Czy wprowadzenie częściowej odpłatności za świadczenia rekomendowane, przy braku instrumentów zachęcających do upowszechnienia komercyjnych ubezpieczeń zdrowotnych, nie wpłynie w praktyce na obniżenie dotychczasowych standardów leczenia? Na pewno zmniejszy liczbę wykonywanych zabiegów i terapii wymagających zastosowania drogich i najnowocześniejszych procedur medycznych.
Reforma na razie odłożona?
W ostatnich tygodniach rząd zaczął stopniowo wycofywać się z przedstawionych powyżej założeń reformy systemu ochrony zdrowia, które, choć niedoskonałe, dawały jednak szansę na zapewnienie wydolności systemu oraz mogły stanowić zaczątek regulacji prawnych będących podstawą funkcjonowania komercyjnych ubezpieczeń zdrowotnych.
Obecnie zrezygnowano z podziału świadczeń na gwarantowane, rekomendowane oraz całkowicie płatne. Te ostatnie wprawdzie pozostały, ale ich zakres został zminimalizowany i w zasadzie nie różni się od obecnego (obejmującego np. operacje plastyczne czy leczenie zębów).
Nasuwa się zatem wniosek, że kompleksowa i faktyczna reforma systemu ochrony zdrowia będzie musiała jeszcze poczekać.
Autorka jest Kierownikiem Zespołu Ubezpieczeń Osobowych i Zdrowotnych Polskiego Towarzystwa Ubezpieczeń SA
Odpowiedz na treść artykułu lub innych komentarzy