Diagnoza nie oznacza operacji – rozmowa z dr Elżbietą Senkus-Konefką

Nie każdy pacjent z rakiem prostaty wymaga leczenia. Czasem wystarczy regularna kontrola

Dr Elżbieta Senkus-Konefka – dr n. med., onkolog, specjalista onkologii klinicznej i radioterapii onkologicznej. Pracuje w Katedrze i Klinice Onkologii i Radioterapii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.

Jeszcze do niedawna zachęcano mężczyzn w średnim wieku do wykonywania pomiaru stężenia antygenu PSA w ramach badań przesiewowych. Tymczasem podwyższone PSA wcale nie musi oznaczać raka gruczołu krokowego. Może świadczyć również o jego łagodnym rozroście, powszechnym u starszych mężczyzn. W ostatnim czasie pojawiły się doniesienia, które podważają wartość tego badania. Według pani powinno się je wykonywać czy nie?
– To bardzo kontrowersyjny temat. Nie udowodniono w sposób jednoznaczny, że badania przesiewowe w raku gruczołu krokowego przynoszą korzyść. W onkologii, żeby coś udowodnić, trzeba przeprowadzić określone badania. W tym wypadku – w odniesieniu do losowo wybranych, zdrowych mężczyzn. Takie badania zostały przeprowadzone – jedno z nich, amerykańskie, objęło 120 tys. mężczyzn, drugie, europejskie – 80 tys. W tym drugim badaniu nie wykazano żadnej różnicy pomiędzy grupą poddaną badaniom przesiewowym a tą, u której ich nie przeprowadzono.
A co pokazało badanie wykonane w Europie?
– W pierwszej analizie wykazano, że aby uniknąć jednego zgonu, trzeba przebadać 1,4 tys. mężczyzn oraz wykryć i leczyć 48 przypadków raka gruczołu krokowego. Oznaczałoby to, że 47 zachorowań wykrywanych jest „niepotrzebnie”. Ale już dwa lata później, w kolejnej publikacji z tego badania, liczba mężczyzn, których trzeba by koniecznie przebadać, spadła do 1 tys., natomiast liczba zachorowań koniecznych do wykrycia i leczenia po to, by uniknąć jednego zgonu, obniżyła się do 37. Być może za kilka lat okaże się, że ta liczba jest jeszcze mniejsza. Część naukowców uważa, że wyniki badania europejskiego są argumentem przemawiającym za wykonywaniem badań przesiewowych, ale niektórzy są przeciwnego zdania. Osobiście po pierwszej publikacji byłam przeciwko, ale po drugiej zaczynam mieć wątpliwości. Uważam, że potrzebne są dalsze badania.
Skoro wynik pomiaru stężenia PSA nie jest rozstrzygający, to jakiemu jeszcze badaniu trzeba się poddać, żeby mieć pewność?
– Przy podwyższonym PSA podstawą rozpoznania nowotworu jest biopsja gruczołu krokowego, aczkolwiek nie wszyscy pacjenci z podwyższonym PSA jej wymagają. Biopsja jest nieprzyjemną procedurą, która nie jest obojętna dla organizmu. Wiąże się z pewnym ryzykiem powikłań, dlatego nie powinna być wykonywana niepotrzebnie.
Skąd wiadomo, komu trzeba zrobić biopsję, a u kogo jest ona zbędna?
– Istnieją pewne dodatkowe możliwości doprecyzowania grupy chorych, którzy przy podwyższonym PSA mają na tyle wysokie ryzyko raka gruczołu krokowego, że warto u nich to badanie wykonać. Mam tu na myśli pewne parametry związane z dodatkowymi oznaczeniami PSA, a więc proporcję stężenia wolnego do całkowitego PSA, dynamikę wzrostu PSA czy stężenie PSA w powiązaniu z objętością gruczołu krokowego. Podejmujący decyzję o biopsji urolog powinien wziąć to wszystko pod uwagę. W momencie, gdy mamy już rozpoznanie histopatologiczne raka, konieczne jest określenie stopnia jego zaawansowania za pomocą badań obrazowych.
Czyli?
– Coraz powszechniejszy staje się rezonans magnetyczny, który jest najlepszą metodą obrazowania gruczołu krokowego i najdokładniej pozwala nam ocenić stopień zaawansowania raka. Oczywiście, jest to badanie dosyć kosztowne, dlatego dostęp do niego nie może być nieograniczony. Ideałem byłoby jednak, gdyby stopień zaawansowania raka gruczołu krokowego był oceniany u wszystkich chorych, a przynajmniej u większości.
W niektórych sytuacjach wykonuje się jeszcze pozytonową tomografię emisyjną (z ang. positron emission tomography, PET) z użyciem choliny znakowanej węglem C11 lub fluorem F18. Lepsza jest opcja z węglem C11, ale może być ona zastosowana tylko w ośrodkach posiadających cyklotron.
Nie wystarczy „zwykła” tomografia pozytonowa?
– W raku prostaty typowe badanie PET jest w zasadzie bezwartościowe. Cholina znakowana węglem C11 lub fluorem F18 jest na tyle specyficzna dla raka gruczołu krokowego, że w wielu sytuacjach pozwala nam wykluczyć jego rozsiew.
Jaką strategię leczenia stosuje się dzisiaj w przypadku raka prostaty? Coś się ostatnio zmieniło?
– Zmiana polega przede wszystkim na innym podejściu do leczenia. Coraz więcej mówi się o tym, że nie każdy rak gruczołu krokowego go wymaga. Badania sekcyjne dowodzą, że co najmniej u połowy mężczyzn powyżej 70. roku życia stwierdza się komórki raka gruczołu krokowego, ale u większości z nich nie dochodzi do klinicznego ujawnienia się tego nowotworu. A skoro tak, to po co ich leczyć? Lepszym wyjściem jest postępowanie nieinterwencyjne, polegające na aktywnej obserwacji lub wyczekiwaniu. Aktywna obserwacja dotyczy tych chorych, których – w przypadku rozwoju nowotworu i obawy, że staje się on klinicznie istotny – chcielibyśmy leczyć radykalnie. Są regularnie kontrolowani i badani. Natomiast druga opcja, tzw. postawa wyczekująca, dotyczy osób, co do których nie mamy planów leczenia radykalnego – ze względu na ich ogólny stan zdrowia, obecność innych schorzeń czy przeciwwskazania do takiej terapii. W momencie, kiedy pojawiają się u nich dolegliwości, wdrażamy odpowiednie, najczęściej paliatywne leczenie, mające na celu poprawę jakości ich życia.
Jakie jest znaczenie chirurgii w leczeniu raka prostaty?
– Jeśli mówimy o pełnym wyleczeniu, jedyną metodą dającą taką możliwość jest leczenie miejscowe – chirurgia lub radioterapia. Oczywiście, są różne warianty chirurgii (otwarta, laparoskopowa, z użyciem robota) i radioterapii (napromienianie wiązką zewnętrzną i brachyterapia). Inne, niestandardowe metody leczenia miejscowego są na razie w fazie badań klinicznych. Najbardziej zaawansowana jest chyba metoda zogniskowanej wiązki ultradźwiękowej (z ang. High Intensity Focused Ultrasound, HIFU). Poza nią jest jeszcze krioterapia, czyli leczenie zogniskowanym zimnem, które wymraża nowotwór. Podejmowane są też próby niszczenia raka metodą termoablacji, przy użyciu ciepła. Natomiast jeśli chodzi o leczenie systemowe, to albo jest ono paliatywne, a więc objawowe, albo stanowi uzupełnienie leczenia miejscowego. Może poprawić skuteczność terapii, ale nie może jej zastąpić.
Zatrzymajmy się przez chwilę na leczeniu objawowym. Jakie farmaceutyki mają do dyspozycji lekarze?
– Jedną z metod leczenia farmakologicznego jest hormonoterapia – metoda stosowana od lat, w której tak naprawdę niewiele się zmienia. Pojawiają się nowe leki, ale nie stanowią one przełomu. Natomiast dużo się zmieniło w leczeniu raka gruczołu krokowego opornego na kastrację, czyli obniżenie poziomu testosteronu. 10 lat temu pojawił się docetaksel – lek, który przedłużał życie w hormonoopornym raku stercza, bo tak nazywano wówczas raka opornego na kastrację. Tę nazwę zmieniono dopiero wtedy, gdy okazało się, że ten rzekomo hormonooporny rak tak naprawdę wciąż jest wrażliwy na metody hormonalne, natomiast odporny na kastrację.
W ostatnich dwóch latach pojawiło się kilka nowych leków. W przypadku co najmniej pięciu wykazano znaczącą poprawę przeciętnego czasu przeżycia – o trzy, cztery miesiące.
Czy te leki są już osiągalne dla pacjentów?
– Dwa – kabazitaksel i abirateron – są już dostępne w Europie, dwa kolejne – sipuleucel-T i enzalutamid – na razie tylko w USA, a piąty – Rad-223 – nie został jeszcze zarejestrowany, ale myślę, że to kwestia kilku najbliższych miesięcy.
Czym one się różnią?
– Abirateron i enzalutamid to nowoczesne leki hormonalne, kabazitaksel jest nowym chemioterapeutykiem, Rad-223 – izotopem promieniotwórczym, natomiast sipuleucel-T – szczepionką. Każdy lek ma inny mechanizm działania, co pozwala mieć nadzieję, że będzie je można stosować łącznie, sekwencyjnie lub w skojarzeniu, tak aby jak najdłużej zapobiegać postępowi nowotworu.
Udało się wreszcie wynaleźć szczepionkę przeciwko rakowi prostaty?
– Tak, choć lek jest dostępny na razie tylko w Stanach Zjednoczonych. To pierwsza szczepionka zarejestrowana w onkologii. Efektem jej zastosowania jest wydłużenie czasu przeżycia o mniej więcej cztery miesiące. Tego typu terapia charakteryzuje się niewielką toksycznością, niestety ze względu na konieczność indywidualnej produkcji szczepionki dla chorego jest bardzo skomplikowana i kosztowna, bo mówimy o kwocie ok. 93 tys. dol.
Mariola Marklowska-Dzierżak