Wbrew twierdzeniom polskich liberałów żadne państwo europejskie nie wzoruje się na modelu amerykańskim, który jest najdroższy na świecie
Ostatnio w Polsce ujawniło się znów wielu amatorów reformowania „reformy” służby zdrowia. Można by nawet zaryzykować twierdzenie, że przed falą jesiennych przeziębień odzywają się znachorzy od uzdrawiania coraz bardziej niewydolnej służby zdrowia. W zgiełku dyskusji wyraźnie widać brak strategicznego spojrzenia na to, jak powinna wyglądać organizacja opieki zdrowotnej w polskich realiach początku XXI w. z uwzględnieniem doświadczeń innych państw europejskich. Zamiast rzeczowej dyskusji opartej na analizie realnej sytuacji finansowej straszy się tylko biednych pacjentów. W powodzi demagogii i w zalewie słów wypowiadanych rzekomo w interesie pacjentów można dostrzec intensywny lobbing celów politycznych kilku posłanek albo też na rzecz próby oddłużenia konkretnej kliniki, czy też np. próbę zakonserwowania anachronicznych rozwiązań w postaci abonamentowych firm medycznych.
Analizując lansowane projekty, wyczuwa się z daleka silne upolitycznienie tego społecznie bardzo ważnego, a zarazem trudnego problemu, niezwykle odmienne od tego, co demonstruje reszta Europy.
Okazją do takich porównań był dla mnie udział w VI Europejskim Forum Zdrowia, które odbywało się w austriackim kurorcie Bad Gastein. Referenci z różnych krajów Europy, z Komisji Europejskiej, WHO, Banku Światowego i wielu renomowanych ośrodków naukowych ukazywali pozytywne i negatywne aspekty polityki zdrowotnej realizowanej w poszczególnych krajach.
Prezentowane materiały potwierdziły, że trudny proces reformowania bądź lepszego dostosowywania organizacji opieki zdrowotnej do zmieniających się potrzeb przebiega cały czas bez nadmiernego hałasu we wszystkich krajach członkowskich UE oraz w krajach akcesyjnych. Jednak w przeciwieństwie do Polski nie odbywa się to na zasadzie bicia piany politycznej, lecz podobnie jak w odniesieniu do polityki zagranicznej czy obronnej z reguły w duchu konstruktywnej współpracy rządzących i opozycji. Z przedstawianych informacji wynikało, że
politycy wszystkich opcji
współpracują ściśle ze społeczeństwem w znalezieniu odpowiedzi na pytanie: jak osiągnąć wyższy poziom opieki medycznej bez gwałtownego zwiększania nakładów finansowych?
W zasadzie dzisiaj we wszystkich państwach europejskich szuka się odpowiedzi na trzy podobne pytania, tj.:
1) jak zabezpieczyć finansowanie coraz droższej opieki medycznej w warunkach gwałtownego, wspaniałego, lecz zarazem bardzo kosztownego postępu naukowego w medycynie?
2) jak równocześnie ograniczać rosnące koszty opieki zdrowotnej, będące wynikiem wzrostu zapotrzebowania na te usługi przez starzejące się społeczeństwa?
3) jak ukształtować optymalne proporcje pomiędzy publicznym (państwowym) a prywatnym (komercyjnym) systemem finansowania ochrony zdrowia?
Lektura polskich gazet czy publiczne dyskusje polityków pokazują, jak daleko odbiegamy intelektualnie od europejskiego nurtu dyskusji na temat ochrony zdrowia, koncentrując się na sprawach drugorzędnych, zamiast spierania się o pryncypia czy elementy długookresowej strategii w tej dziedzinie.
Z moich analiz wynika, że wśród krajów UE nie ma dwóch identycznych systemów opieki zdrowotnej, gdyż każde z tych państw tworzyło przez dziesięciolecia odrębny system na bazie własnych odmiennych uwarunkowań ekonomiczne, kulturowe, społeczne i polityczne.
Pomimo powtarzających się nawoływań (ostatnio minister zdrowia Włoch) o stworzenie dyrektywy UE w tym zakresie nie ma na razie tendencji do unifikacji istniejących systemów opieki zdrowotnej.
Należy również podkreślić, że wśród tej różnorodności nie ma na świecie doskonałego modelu ochrony zdrowia, z którego byliby zadowoleni wszyscy obywatele i który można byłoby zaadaptować np. w Polsce. Pragnę także zwrócić uwagę, że wbrew twierdzeniom polskich liberałów żadne państwo europejskie nie wzoruje się na modelu amerykańskim, który jest najdroższy na świecie (w USA wydaje się na ochronę zdrowia 14% PKB), a jednocześnie pozostawia poza jakąkolwiek formą zorganizowanej opieki medycznej ok. 25% społeczeństwa (z czego niewiele osób w Polsce zdaje sobie sprawę).
W Europie – niezależnie od różnic – ukształtowały się rozwiązania oparte na równoległym funkcjonowaniu i uzupełnianiu się dwóch systemów ubezpieczeń, tj.:
* obowiązkowego systemu publicznego oraz
* dobrowolnego, prywatnego systemu uzupełniającego system publiczny.
Taki model powoli i żywiołowo kształtuje się również w Polsce.
Skoro jest tak dobrze, to dlaczego nasz system opieki zdrowotnej wywołuje o wiele więcej krytyki niż w innych krajach?
Rzeczą najbardziej mnie zadziwiającą jest marginalne traktowanie najważniejszego „leku” decydującego o jakości funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej, czyli pieniędzy. Często zaś jakby dla odwrócenia uwagi od tego najważniejszego instrumentu w warunkach gospodarki rynkowej niektóre media epatują wręcz przykładami
patologii w służbie zdrowia,
sugerując, że ich usunięcie od razu generalnie poprawi całą sytuację. Jest to jeden z wielu mitów.
A jaka jest prawda o materialnych, kadrowych i finansowych warunkach funkcjonowania służby zdrowia w Polsce?
Otóż publiczna służba zdrowia w Polsce od wielu lat odczuwa znaczny niedobór środków finansowych. Udział wydatków publicznych na ochronę zdrowia w PKB systematycznie spada od początku transformacji i obecnie jest znacznie niższy niż w krajach UE. Jeszcze w 1990 r. udział ten był wyższy niż w Portugalii i zbliżony do poziomu Irlandii. Obecnie wydatki publiczne na ochronę zdrowia we wszystkich krajach przekraczają 5% PKB (w Niemczech – 8,0%, we Francji – 7,2%, w Hiszpanii – 5,4%), zaś w Polsce planowany wskaźnik na rok 2003 wynosi 3,99%. Dla przypomnienia – w USA wskaźnik ten wynosi 14%.
Bardziej wyrazisty obraz dystansu, jaki nas dzieli od pozostałych krajów europejskich pokazuje wysokość wydatków na ochronę zdrowia na jednego mieszkańca. Otóż według danych OECD, w 2000 r. wydatki na ochronę zdrowia na mieszkańca wyniosły w Niemczech 2748 dol., we Francji – 2349 dol., w Irlandii – 1953 dol., w Portugalii – 1441 dol., zaś w Polsce według danych b. UNUZ – 599,98 zł, czyli ok. 150 dol. Pocieszający jest fakt wzrostu tych wydatków w 2002 r. do poziomu 740,42 zł. Oczywiście, poziom tych wydatków należy skorygować o ok. 15%, uwzględniając dodatkowe środki finansowe z budżetu państwa, środki samorządu terytorialnego, jak i ze źródeł niepublicznych (opłaty od pacjentów, świadczenia zakładów pracy na rzecz pracowników, środki organizacji pozarządowych przeznaczane na ochronę zdrowia i darowizny). Ciągle wydatki na jednego mieszkańca Polski są od 5 do 10 razy niższe w porównaniu z krajami UE oraz ok. trzech razy mniejsze niż u naszych południowych sąsiadów. I tutaj znajduje się główna przyczyna naszych problemów w tym obszarze i zarazem odpowiedź, dlaczego jest tak mizernie. Uważam, że wszyscy, którzy zabierają głos na temat opieki zdrowotnej, powinni na pamięć znać te liczby, wówczas mniej będzie demagogii, a więcej rzeczowych wypowiedzi. Należy mieć nadzieję, że w końcu znajdą się politycy, którzy odważą się publicznie stwierdzić, iż w Polsce jest za mało pieniędzy w systemie opieki zdrowotnej, aby móc zaspokoić obecne oczekiwania społeczne.
Nie wiem, dlaczego przedstawiciele poprzedniego i obecnego rządu nie przedstawiali i nie przedstawiają społeczeństwu otwarcie prawdziwego obrazu, wskazując, że za taką sumę pieniędzy, jaką dysponujemy w Polsce, iluzją jest mówienie o gwarancjach konstytucyjnych dotyczących powszechnego i bezpłatnego dostępu do wszystkich procedur medycznych na poziomie europejskim. Zamiast rzetelnej analizy karmiono społeczeństwo iluzją, że jak pieniądze pójdą za pacjentem, od razu wszystkim się poprawi – i pacjentom, i pracownikom służby zdrowia. Zapomniano chyba, że od samej zmiany kierunku mieszania łyżeczką bez dosypania cukru herbata nie może stać się słodsza.
Upowszechnia się też inne mity, np., że mamy
za dużo lekarzy,
pielęgniarek i łóżek szpitalnych i dokonanie odpowiednich redukcji przyczyni się do poprawy sytuacji. Według danych EUROSTAT, wskaźnik dotyczący liczby lekarzy w Polsce (jest ich 86.706) jest niższy niż w krajach UE i państwach akcesyjnych. W Polsce wynosi on 2,2 lekarza na 1 tys. ludności, podczas gdy w Niemczech – 3,6, w Hiszpanii -3,3, we Włoszech – 6,0, a w Czechach – 3,1. Niższy wskaźnik ma tylko Wielka Brytania, ale tam, jak i w pozostałych krajach UE, notuje się w ostatnim dziesięcioleciu wzrost liczby lekarzy oraz pozostałej kadry medycznej. W Polsce liczba kadry medycznej zatrudnionej w publicznych i niepublicznych zakładach opieki zdrowotnej systematycznie maleje. To samo odnosi się do wskaźnika liczby łóżek szpitalnych na 1 tys. mieszkańców, który w Polsce wynosi 4,9 i jest znacznie niższy niż w większości krajów UE, np. w Irlandii – 9,7, w Niemczech – 9,1. Z drugiej strony, w niektórych krajach, chociażby w Szwecji, Portugalii i Wirlkiej Brytanii, wskaźniki te są niższe niż w Polsce w wyniku prowadzonej reorganizacji ochrony zdrowia. Często likwiduje się małe szpitale, doposażając większe placówki w najnowszą aparaturę diagnostyczną i skracając średni czas pobytu w szpitalu co nie pogarsza dostępności do świadczeń szpitalnych. Warto by przeanalizować głębiej doświadczenia tych krajów przed podjęciem decyzji o koniecznej reorganizacji sieci 774 szpitali, aby nie powtórzyć błędów związanych z restrukturyzacją górnictwa.
Kolejnymi mitami są rzekoma nadzwyczajna moc sprawcza prywatyzacji placówek służby zdrowia (mało kto zdaje sobie sprawę, że w Polsce mamy już 78 prywatnych szpitali) oraz prywatne ubezpieczenia zdrowotne, traktowane jako – jak mawiała pewna młoda lekarka – cudowne panaceum na uzdrowienie wszelkich dolegliwości. W innych państwach UE nie mitologizuje się tak jak u nas znaczenia tych dwóch spraw dla poprawy funkcjonowania służby zdrowia.
Co więc robić w tej sytuacji?
Z pewnością nie należy poprzestać na krytyce i narzekaniu, lecz wzorem wielu innych państw stworzyć strategiczny plan poprawy sytuacji i konsekwentnie go realizować. Celem średnio- i długookresowym planu powinno być zbilansowanie przychodów i wydatków w całym systemie oraz oddzielnie w każdej placówce opieki zdrowotnej, a także stopniowe zwiększanie ilości środków finansowych w systemie pozwalające skracać dystans dzielący nas od UE i równocześnie zaspokoić rosnące zapotrzebowanie na świadczenia w związku ze starzeniem się społeczeństwa.
W perspektywie krótkookresowej należy rozwiązać problem nowego zadłużenia placówek służby zdrowia (powstałego po wprowadzeniu kas chorych) m. in. poprzez sekurytyzację, wprowadzenie mechanizmów efektywnościowych i dyscypliny budżetowej połączonej z pełną odpowiedzialnością finansową przez organy założycielskie.
Potrzebna jest szeroka debata społeczna o tym, jak w naszych warunkach stopniowo zwiększać ilość środków finansowych koniecznych do poprawy funkcjonowania opieki zdrowotnej. Mogą być trzy źródła tych środków, tj. stały wzrost podatków w postaci
podwyższania składki
na ubezpieczenie zdrowotne (co ma miejsce obecnie), partycypacja pacjentów w niektórych kosztach leczenia oraz upowszechnienie dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych. Moim zdaniem, należy wykorzystywać te źródła równocześnie z ograniczeniem dalszego wzrostu składki powyżej 9%.
Ponieważ obecne przychody ze składek nie pokrywają często zawyżonych potrzeb, należy też równocześnie poddać analizie możliwości oszczędzania po stronie popytu na usługi.
Wydaje się konieczne zdefiniowanie i stopniowe ograniczenie zakresu gwarantowanych świadczeń pokrywanych przez NFZ bądź łatwiejsze w wykonaniu określenie świadczeń niepokrywanych. Poza koszykiem usług gwarantowanych mogłyby się znaleźć np. lecznictwo sanatoryjne, zabiegi rehabilitacyjne i świadczenia hotelowe w szpitalach. Składnikiem koszyka mogłaby być też np. dostępność do usług rozumiana jako maksymalny czas oczekiwania w kolejce na usługi czy zabiegi. Niektóre usługi – takie jak np. jednoosobowa sala, telewizor, oddzielne menu czy zabieg wykonywany przez profesora – byłyby dostępne, lecz za dodatkową opłatę.
Przypominałoby to sytuację w pociągu, gdzie wszyscy mają zagwarantowany przejazd II klasą, ale niektórzy za dodatkową opłatę podnoszą sobie standard podróży, dopłacając do biletu I klasy.
Oszczędności uzyskane dzięki wprowadzeniu koszyka pozwolą na lepsze wykorzystanie tych środków do sfinansowania innych pilnych potrzeb.
Taki ruch mógłby skłonić do zabezpieczenia świadczeń niegwarantowanych (poza koszykiem) w inny sposób, np. poprzez wykupienie dodatkowej polisy w firmie ubezpieczeniowej.
Dobrowolne, dodatkowe ubezpieczenia zdrowotne mogłyby pokrywać świadczenia nieobjęte koszykiem usług, gwarantować łatwiejszy dostęp do świadczeń o wyższym standardzie i realizowanych bez kolejki. Ta forma może się głównie przyczynić do odciążenia placówek publicznej służby zdrowia, a więc zmniejszenia ich kosztów, w mniejszym stopniu może stanowić dopływ dodatkowych środków, gdyż ludzie nie będą płacić drugi raz za coś, do czego nabyli już prawo w ramach systemu publicznego.
Doświadczenia krajów UE pokazują, że z takich ubezpieczeń korzysta od 5 do 10% społeczeństwa (bardziej zamożne warstwy). Dla zwiększenia zainteresowania dodatkowymi ubezpieczeniami medycznymi można by wzorem niektórych krajów europejskich wprowadzić na pewien okres ulgi podatkowe.
Natomiast dodatkowy zastrzyk środków finansowych do systemu publicznego może przynieść wprowadzenie dopłat do lecznictwa otwartego i zamkniętego. Ten pomysł wywołał już falę krytyki w Polsce. Chciałbym jednak zwrócić uwagę, że większość bogatszych od nas krajów europejskich z powodzeniem stosuje od kilkunastu lat tę formę partycypacji pacjentów w częściowym finansowaniu systemu opieki zdrowotnej. Niektórych krytyków chciałbym uspokoić stwierdzeniem, że można łatwo zaadaptować wypróbowane w krajach UE sposoby i metody wdrażania i administrowania takim programem. Według analizy London School of Economics, w większości krajów europejskich relacje nakładów na opiekę zdrowotną pochodzących ze środków publicznych i prywatnych kształtują się jak 70:30. Mimo demonstrowanej obecnie niechęci będziemy zmuszeni także w Polsce pójść tą samą drogą, gdyż innej nie widać.
Istotny wpływ na poprawę bilansu systemu ochrony zdrowia może mieć też lepszy nadzór nad kosztami refundacji leków (stanowiącymi ponad 21% wydatków NFZ).
Równocześnie należy poprawiać efektywność gospodarowania posiadanymi skromnymi środkami, szczególnie w lecznictwie zamkniętym. Organy założycielskie muszą przejąć pełną finansową odpowiedzialność za wyniki swoich placówek i nie tolerować dłużej niekompetentnego gospodarowania środkami publicznymi. Skoncentrowane działanie na wielu odcinkach jednocześnie może pomóc zahamować dalszą degradację opieki zdrowotnej, a nawet zacząć odrabiać zaległości.
Autor jest doktorem nauk ekonomicznych, prezesem firmy ubezpieczeniowej CIGNA STU SA, b. wiceministrem finansów
Odpowiedz na treść artykułu lub innych komentarzy