W Polsce co roku umiera ok. 40-50 tys. osób, które można by wyleczyć
Rak budzi większy lęk niż choroby krążenia, które są najczęstszą przyczyną zgonów. Nie tylko dlatego, że atakuje coraz więcej ludzi, a w Polsce ciągle zbyt mały procent zostaje w pełni wyleczonych, przerażają też warunki, w jakich przyszło im się leczyć. Zmagają się z cierpieniem, a równocześnie zabiegają o terminy badań i operacji, o nowoczesne leki do chemioterapii i miejsce w szpitalu, odnoszą więc często wrażenie, że nikomu nie zależy na ich wyleczeniu. Bo jak inaczej wyjaśnić fakt, że pomimo objawów wskazujących na chorobę nowotworową nie wykonuje się najszybciej, jak to jest możliwe, specjalistycznych badań i natychmiast nie rozpoczyna terapii? Przecież rozrastający się nowotwór w każdej chwili może przekroczyć granice dające szanse na całkowite wyleczenie.
Chorych coraz więcej
W ostatnich 40 latach nastąpił w Polsce ponadtrzyipółkrotny wzrost zachorowań na nowotwory złośliwe – z 35.328 przypadków w 1963 r. do 125.672 w roku 2005. Przyczyn tego jest wiele – zwiększyła się liczba mieszkańców kraju i wydłużyła średnia długość życia, a rak częściej atakuje ludzi starszych. Przybyło też palaczy, chociaż wiadomo, że dym tytoniowy jest rakotwórczy. Liczba zgonów w tym czasie wzrosła z 34.500 w 1963 r. do 90.396 w roku 2005. Na początku lat 90. tempo wzrostu liczby zgonów z powodu nowotworów złośliwych nieco się zmniejszyło, zwłaszcza u mężczyzn, obniżyła się też, mimo wzrostu zachorowań, śmiertelność dzieci chorych na raka, co świadczy o coraz lepszych efektach terapii. Jednak wykrywalność nowotworów złośliwych i skuteczność ich leczenia lokują nas na końcu listy krajów unijnych.
U mężczyzn najczęściej występuje rak płuca (patrz tabelka), drugim coraz częstszym nowotworem – zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn – jest rak jelita grubego, przybywa też zachorowań na raka gruczołu krokowego, dość częsty jest nadal rak żołądka, chociaż zmniejsza się liczba zachorowań i umieralność z powodu tej choroby. Kobiety najczęściej chorują na raka piersi, jelita grubego, płuca, trzonu i szyjki macicy oraz jajnika. Najwięcej zgonów wśród mężczyzn powodują nowotwory złośliwe płuca, jelita grubego i żołądka, a wśród kobiet – rak piersi, płuca i jelita grubego.
W krajach zachodnich na raka chorują przeważnie ludzie starsi, w Polsce zaś jest on najczęstszą przyczyną zgonów kobiet przed 65. rokiem życia i przedwczesnej umieralności mężczyzn. Najczęściej choroba ta atakuje ludzi między 50. a 79. rokiem życia, najwięcej chorych umiera w wieku 65-79 lat.
Za mało specjalistów
W Polsce jest 20 regionalnych centrów i dużych ośrodków onkologicznych, w których prowadzi się kompleksowe leczenie skojarzone i kontrolę chorych przez resztę ich życia. Leczeniem onkologicznym zajmują się też szpitale akademickie i niektóre wojewódzkie.
Liczba specjalistów w onkologii jest niewystarczająca, jest ich ok. 1400, w tym ok. 400 w chirurgii onkologicznej, ok. 450 w radioterapii onkologicznej, ok. 450 – w chemioterapii, pozostali to głównie ginekolodzy, chirurdzy ogólni, neurochirurdzy, urolodzy, okuliści, laryngolodzy. Zbyt mało jest miejsc dla lekarzy, którzy chcą się specjalizować w onkologii, by zastąpili onkologów odchodzących na emeryturę i wyjeżdżających z kraju.
Czas oczekiwania na badania specjalistyczne i rozpoczęcie leczenia w niektórych ośrodkach jest nawet paromiesięczny. Np. w Centrum Onkologii w Krakowie na radioterapię i chemioterapię czeka się przeciętnie miesiąc, na operację chirurgiczną trzy tygodnie, na tomografię komputerową – trzy miesiące, na magnetyczny rezonans jądrowy – miesiąc, do scyntygrafii – dwa tygodnie. W niektórych ośrodkach od postawienia diagnozy do rozpoczęcia leczenia może minąć niekiedy pół roku albo i więcej.
Oczekiwanie na badania i terapię jest spowodowane limitowaniem przez Narodowy Fundusz Zdrowia pieniędzy na leczenie oraz ograniczeniami i tak już szczupłych zespołów leczących. Finansowanie poszczególnych procedur przez NFZ jest zaniżane – placówkom leczącym choroby nowotworowe zwraca się tylko ok. 70% ponoszonych kosztów. Największe trudności finansowe mają wysoko wyspecjalizowane ośrodki, prowadzące kosztowne leczenie chorych z zaawansowanymi nowotworami.
Nie wyrok, jeśli wcześnie wykryty
W Polsce tylko ok. 30% wszystkich chorych na raka zostaje całkowicie wyleczonych, w krajach Europy Zachodniej – ok. 50%, w Stanach Zjednoczonych – ponad 70%. Oznacza to, że w naszym kraju umiera co roku ok. 40-50 tys. osób, które – wykorzystując obecną wiedzę medyczną – można byłoby wyleczyć. Przyczyną niepowodzeń w leczeniu jest głównie późna wykrywalność, u 60-80% pacjentów terapię podejmuje się, gdy rak jest w III-IV stadium rozwoju. Natomiast w Stanach Zjednoczonych i Europie Zachodniej większość nowotworów wykrywa się w I i II stadium.
– Skoro efekty leczenia onkologicznego są w Polsce tak złe, czas stworzyć lepszy system wykrywania nowotworów i leczenia onkologicznego – twierdzi przewodniczący Rady Naukowej Polskiej Unii Onkologii, prof. dr hab. Tadeusz Popiela*. – Choroby nowotworowe stały się tak dużym problemem, że nie można pozostawiać jego rozwiązania jedynie w rękach onkologów.
By przyśpieszyć wykrywalność najczęstszych chorób nowotworowych, NFZ od kilku lat, w ramach ogólnopolskiego programu profilaktyki raka piersi i szyjki macicy, umożliwia kobietom w określonym wieku bezpłatne badania mammograficzne i cytologiczne. W województwie małopolskim w 2005 r. skorzystało z nich ok. 60 tys. kobiet, w następnym – ok. 87 tys., a w ubiegłym ok. 118 tys. Jednak mimo informacji w mediach jeszcze nigdy nie wykorzystano w pełni kwot przeznaczonych na ten cel. Ta działalność profilaktyczna, godna uznania, nie przyśpiesza więc wykrywalności nowotworów w oczekiwanym tempie.
Jak zmienić niewydolny system?
Niektórzy tłumaczą niepowodzenia w polskiej onkologii jedynie niedostatkiem pieniędzy. Dwa lata temu na zwalczanie chorób nowotworowych przyznano dodatkowo, niezależnie od dotychczasowych nakładów NFZ, 2,5 mld zł na okres dziesięciu lat (250 mln zł rocznie). Kwoty te nie wystarczą, by pokonać dystans, jaki dzieli polską medycynę od zachodniej, lecz mogą pomóc w rozpoczęciu przebudowy systemu wczesnego wykrywania raka i leczenia onkologicznego. Przez dwa lata nie wykorzystano ich jednak na żadne systemowe rozwiązania, ratują jedynie już istniejący system leczenia nowotworów, głównie przez odnawianie aparatury do radioterapii i zakup nowoczesnych urządzeń do diagnostyki. Nie można twierdzić, że jest to cel niewłaściwy, ale tylko skuteczniejszy, obejmujący całe społeczeństwo system wczesnego wykrywania chorób nowotworowych może wyraźnie zwiększyć liczbę wyleczonych. W dodatku leczenie chorych w początkowym stadium raka jest znacznie tańsze, łatwiej byłoby więc objąć natychmiastową terapią wszystkich pacjentów bez karygodnego limitowania.
Większość z nas, gdy zachoruje, najpierw idzie do najbliższej przychodni, do lekarza pierwszego kontaktu, najczęściej bywa to lekarz rodzinny. W Polsce jest ok. 9 tys. lekarzy rodzinnych, każdy ma pod opieką ok. 2,5 tys. osób, sieć ta obejmuje ponad połowę mieszkańców kraju. Każdy, kto zgłosi się do lekarza pierwszego kontaktu, a ma jakiekolwiek objawy zbliżone do nowotworowych, powinien być niezwłocznie poddany badaniu onkologicznemu. Lekarz, zamiast przepisywać modne dziś medykamenty, które tylko usuwają dolegliwości, powinien sam wykonać pierwsze badania, np. badanie piersi (palpacyjne – proste, szybkie, niekosztowne, nie mniej ważne niż mammografia), gastroskopię, badanie per rectum (proste, nie wymagające nakładów, bardzo istotne dla wykrycia raka odbytu), rektoskopię, ultrasonografię, i to już przy najmniejszych dolegliwościach, które mogą być objawami choroby nowotworowej, a gdy podejrzewa nowotwór, musi mieć możliwość bezzwłocznego skierowania pacjenta do właściwej placówki. Natomiast dzisiaj pacjent z rozwijającą się chorobą nowotworową może odwiedzać swojego lekarza pierwszego kontaktu wielokrotnie i nie zostanie ona rozpoznana. Lekarz nie pyta bowiem o objawy onkologiczne, a chory ich nie zgłasza, rozmawiają o grypie, anginie czy innych dokuczających mu w danej chwili schorzeniach.
Co więcej, lekarz rodzinny powinien pamiętać także o podopiecznych zaniedbujących zdrowie. Musi tak zorganizować pracę, by przynajmniej raz na rok czy dwa lata odwiedzić rodziny, które do niego nie przychodzą. W czasie rozmów z podopiecznymi, także wizyt domowych, powinien zwracać uwagę na objawy mogące zdradzać początki choroby nowotworowej i skłaniać do wykonania badań.
Taką propozycję zmiany systemu wykrywania raka i leczenia onkologicznego prof. Popiela przedstawił dwa lata temu w Polskiej Unii Onkologii. Występował z tą koncepcją parokrotnie, także w obecności ministra zdrowia i prezesa NFZ, przedstawiał ją też sejmowej Komisji Zdrowia. Nikt jednak dotąd nie włączył jej do szerszej dyskusji nad systemem lecznictwa. Nie wszystkim najwyraźniej się podoba to, że aparatura diagnostyczna do wykrywania nowotworów, przypisana dziś specjalistom, przeszłaby do powszechnego użytku lekarzy rodzinnych. Niektórzy wyrażają wątpliwość, czy byliby oni w stanie dobrze wykorzystać ten sprzęt.
Dać lekarzom narzędzia
Dzisiaj lekarze rodzinni rzeczywiście nie są przygotowani do przeprowadzania takich badań – nie mają aparatury diagnostycznej, nie umieją jej stosować, trzeba więc wyposażać ich w odpowiedni sprzęt i uczyć, jak go używać. Każdy lekarz może przyswoić sobie te umiejętności, co zwiększy jego prestiż, możliwości diagnostyczne i terapeutyczne, a przede wszystkim włączy do profilaktyki nowotworowej. Nie od razu będzie można kupić wszystkim lekarzom rodzinnym potrzebny sprzęt, ale należy zacząć stopniowo wyposażać ich w te urządzenia. Jeśli wynagradza się ich zbyt skromnie, należy zwiększyć tę kwotę, ale egzekwować wykonywanie obowiązków. Sprowadzenie instytucji lekarza rodzinnego do jednego lekarza, który ma do dyspozycji słuchawki i aparat do mierzenia ciśnienia, nie rozwiąże tego problemu.
Lekarz rodzinny powinien więc mieć w swoim gabinecie: najprostszy ultrasonograf, gastroskop, rektoskop itd. Jeśli na początku nie będzie posiadał kompletnej aparatury, to trzy-cztery najbliższe placówki mogą się dzielić specjalistycznym sprzętem. Trzeba też rozważyć, czy nie powinny to być gabinety większe, dwu-, trzyosobowe, w których będą też zatrudnieni pediatra, internista czy ginekolog, zwłaszcza na terenach gęsto zabudowanych.
By zwiększyć wykrywalność wczesnego raka, Polska Unia Onkologii od dwóch lat prowadzi szkolenia lekarzy rodzinnych w zakresie wykrywania chorób nowotworowych. Można to uznać za pierwszy krok w kierunku zmiany systemu diagnozowania i leczenia raka.
– Zgadzam się z prof. Popielą, że lekarze rodzinni mają największe możliwości wczesnego wykrywania nowotworów. Ich gabinety są miejscem, gdzie następuje najczęstszy, systematyczny i ciągły kontakt z pacjentem. Jest to lekarz najbliższy choremu, idzie się do niego bez skierowania, zna swoich pacjentów, ich obciążenia genetyczne i problemy nie tylko zdrowotne, a ta wiedza zwiększa możliwość oddziaływania lekarza na chorego. Można więc sądzić, że zadanie wczesnego wykrywania nowotworów zostanie wykonane najlepiej w gabinecie lekarza rodzinnego – przyznaje dr med. Adam Windak, szef Pracowni Medycyny Rodzinnej Collegium Medicum UJ i prezes Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce, skupiającego ponad 5 tys. specjalistów medycyny rodzinnej.
Według dr. Windaka, należy dokładnie rozważyć i zdefiniować te nowe obowiązki pod względem merytorycznym, organizacyjnym, prawnym oraz finansowym i ująć je w spójny system. Powinien on obejmować edukację lekarzy rodzinnych i wyposażenie ich gabinetów. Trzeba wprowadzić monitorowanie poszczególnych zadań, ich dokumentowanie, egzekwowanie i zapłacić za tę pracę. Potrzebne są rzetelne, jednolite standardy postępowania, analiza ekonomiczna realizacji takiego programu, a może, przed jego wprowadzeniem, pilotaż w małej skali. Wszystko to – zdaniem dr. Windaka – jest potrzebne i możliwe do wykonania.
* Prof. dr hab. Tadeusz Popiela – specjalista w dziedzinie chirurgii ogólnej, gastroenterologii, onkologii. Przez 30 lat kierował I Katedrą Chirurgii Ogólnej i Kliniką Chirurgii Gastroenterologicznej w Krakowie, w której dzięki wprowadzeniu na dużą skalę badań endoskopowych zwiększono wykrywalność wczesnej postaci raka żołądka z 3,5 do 24%. Prowadził przez 30 lat polski program badań nad rakiem żołądka. Umożliwiły one zwiększenie wczesnej wykrywalności, poprawę wyników leczenia i sformułowanie tzw. polskiego consensusu jako optymalnych metod leczenia raka żołądka. Prof. Popiela został wybrany na prezydenta 8. Światowego Kongresu Raka Żołądka, który odbędzie się w czerwcu przyszłego roku w Krakowie.
Odpowiedz na treść artykułu lub innych komentarzy