Hity okulistyki – rozmowa z prof. Jackiem Szaflikiem
Niebawem zamiast transplantacji rogówki można będzie robić zastrzyki z komórek
Jak daleko okulistyce do transplantacji oka?
– Myślę, że jeszcze trochę musimy poczekać… Ale przeszczepiamy już całe struktury oka, np. rogówkę. W tego typu operacjach osiągnęliśmy bardzo duże zaawansowanie techniczne. W wielu przypadkach przeszczepiamy część rogówki, jeśli jest taka potrzeba. I dążymy do tego, aby w pewnych sytuacjach przeszczepiać tylko komórki, które będą zastępowały chore.
A co z wymianą chorych części oka na sztuczne?
– Niektóre możemy z powodzeniem wymieniać. Tak jest w przypadku soczewki w operacji zaćmy.Przypomnijmy, że operacja zaćmy polega na zastąpieniu chorej, zużytej soczewki, sztuczną, przez którą nareszcie można widzieć.
– Tak, usuwamy zmętniałą soczewkę i wszczepiamy w to miejsce sztuczny implant. W przypadku niektórych części oka, np. siatkówki, okuliści podejmują się autoprzeszczepienia polegającego na przemieszczeniu części zdrowej siatkówki w chore miejsce.
Sztuczne oko widzi jeszcze słabo
Do niedawna nie było o tym mowy. A przywracanie wzroku ociemniałym? Podobno jesteśmy tuż-tuż…
– W niektórych chorobach siatkówki jest już możliwe wszczepianie elektronicznych czipów, które mają zastąpić jej pracę. Jeszcze bardziej złożone projekty zakładają wszczepienie całego układu optyczno-elektronicznego, czyli naprawdę sztucznego oka, które składałoby się z mikroskopijnej kamery wideo sprzężonej z układem zamieniającym obraz na sygnał elektryczny, i podłączenie go do układu nerwowego człowieka, a w ten sposób do mózgu, który tak naprawdę odpowiada za widzenie. Problem polega na tym, że mimo systematycznego postępu w technologii na razie te urządzenia nie są na tyle wydajne, żeby widzenie z ich pomocą było całkowicie efektywne.
Co można już zobaczyć sztucznym okiem?
– Pierwsze układy sztucznego widzenia pozwalają osobom niewidzącym rozróżniać noc, dzień, porę dnia, umożliwiają poruszanie się w pomieszczeniu dzięki widzeniu kształtów, zarysów przedmiotów, takich jak krzesło czy wejście do pokoju.
To są na razie eksperymenty?
– Tak, ale w wielu przypadkach udane.
Czego brakuje, aby niewidomemu w pełni przywrócić wzrok?
– Sam układ sztucznego oka, czyli mikrokamery cyfrowej, już funkcjonuje i pod wieloma względami jest prawie idealny. Największą trudność sprawia proces przekształcania informacji o widzeniu i przekazanie jej do ośrodkowego układu nerwowego. Łatwiej będzie przywrócić wzrok ludziom, którzy kiedyś widzieli, niż tym, którzy urodzili się niewidomi, ponieważ w ich przypadku ośrodkowy układ nerwowy i mózg musiałyby nauczyć się widzenia.
Ewolucja w mikrochirurgii oka
A co uważa pan za największe osiągnięcie w mikrochirurgii okulistycznej dzisiaj?
– Myślę, że postęp w medycynie odbywa się w większym stopniu drogą ewolucji niż rewolucji. Małymi krokami osiągamy jednak bardzo wiele. Niezwykle ważnym etapem było powszechne wprowadzenie do chirurgii okulistycznej mikroskopu operacyjnego w latach 70. To był początek, dzięki któremu stały się możliwe wszystkie nowoczesne i fantastyczne rzeczy, które teraz możemy robić. Ogromnym osiągnięciem okulistyki jest powszechne wprowadzenie metody efektywnego leczenia zaćmy – wymiany soczewki metodą fakoemulsyfikacji (od greckiego fakos – soczewka, emulsyfikacja – rozdrobnienie). Ale najnowszą, jeszcze bardziej efektywną i bezpieczną techniką jest femtofakoemulsyfikacja, czyli fakoemulsyfikacja z wykorzystaniem najnowocześniejszego lasera, tzw. femtosekundowego. Jest to właśnie krok ewolucyjny, a nie rewolucyjny, za to ogromnie zwiększający bezpieczeństwo zabiegów.
Przypomnijmy, co to oznacza: mniejszą ingerencję chirurgiczną, bo używa się lasera, minimalne cięcia, mniejsze ryzyko efektów ubocznych, no i mniej cierpienia pacjenta – zabieg trwa kilkanaście minut, odbywa się w znieczuleniu miejscowym i prawie od razu, bo na drugi dzień, można normalnie funkcjonować.
– Technika laserowa jest znakomitym narzędziem w rękach doświadczonego chirurga. Dodam, że w tym zabiegu wykorzystujemy też nowe generacje implantów wewnątrzgałkowych, czyli sztucznych soczewek, które pozwalają pacjentom na tak dobre widzenie, że nie myśleliśmy o tym jeszcze kilka lat temu.
Chodzi o sztuczne soczewki, dzięki którym osoba będąca dawniej krótkowidzem, dalekowidzem lub astygmatykiem, po zabiegu nie tylko nie ma zaćmy, ale w dodatku widzi nieomal jak młody zdrowy człowiek?
– Podczas operacji zaćmy możemy teraz bardzo skutecznie korygować wady wzroku, nawet te złożone. Wprawdzie nie jest to eliksir młodości i widzenie nie ma tych wszystkich cech, co u młodego człowieka, ale dzięki soczewkom wieloogniskowym w części przypadków uzyskuje się także niezależność od okularów do czytania. Nowoczesne sztuczne soczewki korygują astygmatyzm, umożliwiają widzenie z lepszym kontrastem, zawierają filtry UV i promieniowania niebieskiego, które chronią siatkówkę.
Podczas wideokonferencji patrzyłam, jak pan operował. Nie miałam wrażenia, że widzę oko, raczej jakąś galaretowatą roślinę. Niezwykłe było rozdrabnianie soczewki i wchłanianie jej przez rurkę, jak do mikroodkurzacza. Potem wprowadził pan do otworu sztuczną soczewkę w postaci żelu, który dopasował się kształtem do krawędzi. Operacja trwała kilka minut. Wszystko odbyło się bezboleśnie, pacjent zaraz wstał. A następnego dnia był już chyba w pracy.
– Zabieg składa się z dwóch części. W pierwszej używa się lasera femtosekundowego do zrobienia w oku nacięć, które potem umożliwiają wprowadzenie narzędzi do oka, i okrągłego otworu w torebce soczewki oraz rozdrobnienia zmętniałej soczewki. W drugiej chirurg odsysa rozdrobnione fragmenty soczewki za pomocą fakoemulsyfikatora. Następnym etapem jest wszczepienie sztucznej soczewki. Jest ona wykonana z miękkiego akrylowego materiału i przed wprowadzeniem do oka specjalnie zwinięta, aby można było ją wszczepić przez jak najmniejsze, około dwumilimetrowe nacięcie (soczewka jest kilka razy większa). Po wszczepieniu soczewka rozwija się, a chirurg czuwa nad tym, by znalazła się we właściwej części oka. Dzięki wykorzystaniu lasera femtosekundowego zabieg rzeczywiście może trwać dosłownie kilka-kilkanaście minut. Chociaż jest to nadal procedura złożona chirurgicznie, to bezpieczniejsza niż tradycyjna metoda operacyjna. Zabieg jest dla pacjenta bezbolesny, odbywa się najczęściej w znieczuleniu miejscowym, podanym w postaci kropli. Rany pooperacyjne są tak małe i precyzyjnie wykonane, że prawie nigdy nie wymagają zakładania szwów, ponieważ ulegają samouszczelnieniu.
Laser, którego używał pan w Samodzielnym Publicznym Szpitalu Okulistycznym w Warszawie, był jednym z pierwszych na świecie.
– To prawda, nasz ośrodek jako jeden z pierwszych w Europie miał dostęp do tej najnowocześniejszej techniki chirurgicznej. Technologia wywodzi się ze Stanów Zjednoczonych, natomiast bardzo dużo zawdzięczamy panu prof. Zoltanowi Nagyowi z Węgier, który jako pierwszy na świecie użył lasera femtosekundowego podczas operacji zaćmy. W tej chwili takich laserów na świecie jest coraz więcej, w Warszawie kolejny znajduje się w Centrum Mikrochirurgii Oka OkoLASER, a ta metoda operowania zaćmy w szybkim tempie się upowszechnia.
Zatrzymać AMD
Jakie jeszcze osiągnięcia ma okulistyka?
– Bardzo ważną metodą jest terapia lekami anty-VEGF, którą leczy się zwyrodnienie plamki żółtej związane z wiekiem (ang. AMD). Pozwala to zatrzymać u wielu pacjentów postęp choroby lub uzyskać poprawę. Przedtem często byli skazani na ślepotę. Duży postęp dokonał się w przeszczepianiu rogówki – przeszczepy warstwowe dają lepsze wyniki i mniejsze ryzyko odrzutu. Moi pacjenci szybciej odczuwają teraz poprawę. Ważnym osiągnięciem jest wprowadzenie w ostatnich latach nowoczesnej metody leczenia stożka rogówki – tzw. cross-linking, jeśli jest zastosowany odpowiednio wcześnie, pozwala na zatrzymanie postępu choroby. Wykonujemy też nowe operacje przeciwjaskrowe zmniejszające wydzielanie cieczy wodnistej, wykorzystując technikę endoskopową, co bardzo zwiększa precyzję i bezpieczeństwo zabiegu. Chyba nie da się w skrócie powiedzieć o wszystkich dokonaniach, wiele mogłoby stanowić temat długiej rozmowy.
Widziałam, że podczas tej samej operacji można usunąć zaćmę i powstrzymać jaskrę.
– Nowoczesne operacje przeciwjaskrowe pozwalają na zahamowanie postępu choroby przy mniejszym ryzyku powikłań operacyjnych. Musimy jednak pamiętać o tym, że raz dokonane uszkodzenia nerwu wzrokowego w przebiegu jaskry są nieodwracalne. Ta choroba rozwija się podstępnie, najczęściej bardzo długo nie dając żadnych objawów. Dlatego chciałbym podkreślić ogromne znaczenie badań profilaktycznych, szczególnie u osób, u których w rodzinie występowała jaskra bądź same mają skłonność do migren, niskie ciśnienie tętnicze lub nadciśnienie. Im wcześniej jaskra zostanie zdiagnozowana, tym możliwości terapeutyczne są lepsze.
A jaki jest najbardziej spektakularny hit w okulistyce?
– Według mnie niezwykle ciekawy kierunek rozwoju stanowią prowadzone w Japonii badania nad przeszczepieniem komórek śródbłonka rogówki. Już teraz zamiast przeszczepiać rogówkę na całej grubości, często przeszczepiamy tylko jej chorą warstwę. Może w przyszłości zamiast operacji przeszczepu warstwowego wystarczy dogałkowy zastrzyk ze specjalnie przygotowanych komórek. Z punktu widzenia zdrowia społecznego spektakularnym osiągnięciem okulistyki jest skuteczność i upowszechnienie operacji zaćmy. W krajach rozwiniętych jest to obecnie najczęściej wykonywany zabieg chirurgiczny.
Prof. dr hab. n. med. Jacek P. Szaflik jest pracownikiem Katedry i Kliniki Okulistyki II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Jest chirurgiem przedniego odcinka oka, specjalizującym się szczególnie w przeszczepach rogówki. Wiedzę o współczesnych technikach operacyjnych poszerzał na stażach i kursach w Portland, Cincinnati i Erlangen. Jest zaangażowany we wdrażanie innowacyjnych technik chirurgicznych w okulistyce, ma największe w Polsce doświadczenie w operacjach zaćmy z wykorzystaniem lasera femtosekundowego, wykonując ten nowatorski rodzaj zabiegów od stycznia 2012 r. Jest autorem lub współautorem 130 publikacji, czterech książek oraz licznych doniesień zjazdowych i wykładów na zaproszenie, a także recenzentem wielu zagranicznych czasopism okulistycznych. Od października 2012 r. pełni funkcję redaktora naczelnego „Kliniki Ocznej”, czasopisma Polskiego Towarzystwa Okulistycznego.
kocham tego człowieka, jest wspaniałym doktorem!
Dobrze, że trwają badania nad tym schorzeniem i powstają coraz to nowe metody leczenia w okulistyce. Ja po wielu latach cierpienia trafiłem na zabieg laserem. Parę sekund i stożek rogówki to tylko przeszłość. Trochę się bałem laseru, ale Dr Michnowski z Białegostoku (który mnie prowadził – polecam), powiedział, że ryzyko jest minimalne, a korzyści – OGROMNE. I tak też się stało, uporałem się ze stożkiem dzięki laserowemu zabiegowi.