Kiedy okulary staną się niepotrzebne? – rozmowa z dr hab. n. med. Iwona Liberek

Metody stosowane w mikrochirurgii okulistycznej pozwalają w przypadku zaćmy pomóc szybko i skutecznie

Z dr hab. n. med. Iwona Liberek rozmawia Agata Grabau

Jak nasz wzrok zmienia się z wiekiem?
– Noworodek patrzy na to, co jest w zasięgu jego rąk. Dlatego małe dziecko jest mocno nadwzroczne. Potem gałka oczna rośnie i ta fizjologiczna nadwzroczność mija. W wieku szkolnym właściwie nie powinniśmy nosić żadnych okularów, chyba że występuje tzw. krótkowzroczność szkolna – małe „minusy”. Wiąże się to z pracą z bliska, młodzi ludzie coraz więcej czasu spędzają przy komputerze, odrabianiu lekcji, książkach – w rezultacie oko dobrze widzi z bliska, ale gorzej z daleka.
Te wady zdarzają się dziś częściej niż dawniej?
– Tak, uważa się, że co czwarty Polak potrzebuje okularów. Krótkowzroczność szkolna nasiliła się nie tylko w Polsce, ale na całym świecie. W zasadzie gałka oczna rośnie do 21. roku życia, ale czasem zdarza się, że wada jest niestabilna nawet do trzydziestki. Ok. 40. roku życia mówimy o tzw. objawie długiej ręki – osoby, które dotychczas widziały dobrze, zaczynają coraz bardziej wydłużać odległość czytanej książki od oczu i w końcu okazuje się, że potrzebują okularów do czytania. Związane to jest ze starzeniem się aparatu odpowiedzialnego za akomodację soczewki, dlatego nieraz używa się określenia „starczowzroczność”. U nadwzrocznych „plusy” mogą się nieco powiększyć, ale niewielka krótkowzroczność czasem nawet się zmniejsza i taka osoba doskonale egzystuje do ok. 50.-55. roku życia bez okularów do czytania. Jednocześnie w oku dochodzi do zmniejszenia elastyczności struktur, stwardnieniu ulegają rogówka, ciało rzęskowe, soczewka, co przekłada się na gorszą akomodację. Następnym etapem jest mętnienie soczewki – przezroczystego ciała, które zawieszone jest na więzadełkach przyczepionych do mięśnia rzęskowego, odpowiedzialnego za akomodację. Kiedy soczewka twardnieje, zakres akomodacji się zmniejsza i oko nie może zmieniać ogniskowej w zależności od potrzeb. Dalszy etap tego twardnienia to zaćma. Początkowo widoczne jest pogorszenie wzroku przy patrzeniu w dal, pod słońce – obraz się zamazuje, widać rozbłyski świetlne. Stopniowo jest coraz gorzej i może dojść do niemal całkowitej ślepoty, kiedy pacjent ma tylko poczucie światła.
Można do tego nie dopuścić?
– Tak, metody stosowane w mikrochirurgii okulistycznej pozwalają pomóc szybko i skutecznie. Ale trzeba pójść do lekarza od razu, kiedy pojawią się dolegliwości. Są postacie zaćmy, które zaczynają się od obwodu, przechodząc do centrum soczewki i dopiero, kiedy to centrum jest zmętniałe, dochodzi do zaburzeń widzenia, choć problem jest już bardzo zaawansowany. Ale czasem zaćma idzie w odwrotnym kierunku, od centrum do obwodu, wtedy zaburzenia widzenia występują od razu w początkowej postaci choroby. Dlatego tak ważne jest, żeby szybko zgłosić się do lekarza, aby zdecydował – operować czy jeszcze poczekać.

Soczewka od nowa

Na czym polega operacja?
– Mówiąc najprościej – usuwamy zmętniałą soczewkę, a następnie zastępujemy ją sztuczną. Dawniej ograniczano się jedynie do usunięcia soczewki – w takim przypadku oko stawało się bardzo mocno nadwzroczne i osoba operowana musiała nosić okulary +10 i więcej dioptrii. Teraz przez małe cięcia – 1,2-2,2 mm, podobnymi do długopisu narzędziami za pomocą ultradźwięków rozbija się i usuwa soczewkę. Następnie do pozostałej po niej torebki przez maleńki otwór wstawia się soczewkę sztuczną, a ranę zamyka bez szycia. Pacjent może zwykle tego samego dnia wrócić do domu. W przypadku operacji zaćmy nad pacjentami czuwa anestezjolog – były próby nieangażowania go, ale najnowsze wskazania, opracowane przez ekspertów pod kierownictwem prof. Szaflika na prośbę min. Kopacz, zdecydowanie zalecają jego współpracę.
Ostatnio po raz pierwszy zaprezentowano rozwiązanie polegające na rozbiciu soczewki bez rozcinania struktur oka – laser femtosekundowy pozwala rozbić jej materiał bez nacinania, po rozbiciu usuwa się go kaniulą przez maleńki otwór i wstawia nową soczewkę. Ta metoda nie jest jednak powszechna – wiąże się z ogromnymi kosztami. Zabieg ultradźwiękowy doprowadzony jest dziś niemal do perfekcji, dlatego ich ponoszenie wydaje się niepotrzebne.
Sztuczna soczewka pozwala widzieć normalnie?
– Dziś na rynku okulistycznym dostępne są najróżniejsze modele, można powiedzieć – od škody do Rolls Royce’a. Każda z nich ma inne zadanie. Jedne wyrównują tylko widzenie do dali, drugie jednocześnie do dali i bliży, mogą zawierać też korekcję astygmatyzmu albo choćby filtry światła niebieskiego, które to światło najbardziej uszkadza plamkę żółtą siatkówki.
Jednak zaćma to nie wszystko, co z wiekiem zagraża naszym oczom.
– Niektóre choroby ogólne wywołują zmiany w dnie oka – np. cukrzyca, nadciśnienie tętnicze. Z wiekiem pojawiają się też zmiany w aparacie ochronnym oka: dochodzi do zmniejszenia elastyczności kanalików łzowych, dlatego osoby starsze łzawią. Na skórze pojawiają się plamy starcze, kępki żółte – złogi cholesterolowe, a także mutacje karcinogenne. Niewielkie zmiany można łatwo usunąć, z dużymi jest problem. Kolejnym, bardzo groźnym objawem starzenia się oka jest tzw. starcze zwyrodnienie plamki bądź, jak mówimy współcześnie – zwyrodnienie plamki związane z wiekiem. Pacjenci w różnym wieku, czasem ok. 50., częściej – 60.-85. roku życia, mają nagle bardzo zaburzone widzenie, nie mogą czytać. Wiąże się to m.in. z zaburzeniami krążenia w centrum siatkówki, w plamce, gdzie jest najwięcej czopków odpowiedzialnych za ostre widzenie i za widzenie barw. Jeżeli dochodzi do wylewu i uszkodzenia plamki, to czopki zostają bezpowrotnie zniszczone. Istnieją wprawdzie już metody, które poprawiają widzenie w takich przypadkach, ale tylko we wczesnych postaciach choroby – iniekcje doszklistkowe preparatów anty-VEGF, które przeciwdziałają nowotworzeniu nieprawidłowych naczyń. Niestety, leczymy tylko efekt, więc w większości przypadków te iniekcje trzeba powtarzać. Kiedy dojdzie do długotrwałego zniszczenia czopków, nie można już pomóc.

Uciec przed okularami

Operacje okulistyczne stają się coraz popularniejsze także wśród młodych ludzi, którzy chcą pożegnać się z okularami.
– Wszystko zależy od tego, z jaką wadą mamy do czynienia – krótkowzrocznością, nadwzrocznością, astygmatyzmem czy może z wadą mieszaną. Najłatwiej korygować krótkowzroczność, bo w tym przypadku musimy jedynie spłaszczyć rogówkę. Do ok. –8 dioptrii wadę można zniwelować, później zwykle tylko zmniejszyć – rogówka ma swoją grubość i nie można w niej żłobić bez końca. Nadwzroczność jest trudniejsza do korekcji, bo musimy sprawić, żeby rogówka się uwypukliła, więc pracujemy na jej obwodzie – tu pełną skuteczność można zapewnić do ok. +3 dioptrii. Jeszcze bardziej skomplikowana sytuacja jest wówczas, kiedy dochodzi astygmatyzm – obraz jest nierównomiernie załamany przez krzywiznę rogówki, która jest wówczas wycinkiem walca, a nie kuli. W wyższych wadach możemy także „doszczepić” soczewkę – nie wymieniać, jak w przypadku zaćmy, tylko „doszczepić” ją do soczewki pacjenta. Zwijalne soczewki wstrzykiwane są wówczas do przedniej komory oka, rozwijają się tam i działają jak soczewka kontaktowa w środku oka.
Czy każdy może się poddać operacji?
– Osoby, które są do niej kwalifikowane, przechodzą bardzo szczegółowe badania. Muszą być zdrowe, a wada – stabilna, czyli niepostępująca przynajmniej od roku. Nie mogą występować stany zapalne, schorzenia oczu, degeneracje, dystrofie, zmiany w siatkówce, sama rogówka także musi być zdrowa. Ważne jest prawidłowe wydzielanie łez – inaczej gojenie będzie utrudnione. Przeciwwskazaniem bywa cukrzyca, choroby immunologiczne, łuszczyca. U kobiet ważne są też kwestie ginekologiczne – problemy hormonalne mogą zaburzać wydzielanie łez. Podobnie działają hormonalne środki antykoncepcyjne i gdy dochodzi do znacznego obniżenia wydzielania łez, ich stosowanie trzeba przerwać przed zabiegiem. Można do nich wrócić po miesiącu-dwóch. Nie wykonujemy zabiegów podczas miesiączki, kiedy dochodzi do zatrzymania wody w organizmie, bo może się okazać, że w bardziej nawodnionej rogówce laser będzie odparowywał nadmiar wody, a nie usuwał tkankę.
Bardzo dużo tych przeciwwskazań… Czy to znaczy, że zabieg jest niebezpieczny?
– Dobra kwalifikacja jest tu podstawą. Korekcje za pomocą lasera excimerowego wykonujemy w Polsce od 13 lat i operowaliśmy tysiące osób. Na pięć osób zgłaszających się do operacji procedurę kwalifikacyjną przechodzą mniej więcej dwie. Selekcja jest duża, ale to podstawa, żeby uniknąć powikłań. Nikt nie da stuprocentowej gwarancji skuteczności, kiedy operujemy żywy organizm. Dlatego tak ważna jest prawidłowa kwalifikacja, a po operacji przestrzeganie zaleceń lekarza. Inaczej mogłoby dojść do uszkodzeń oka. Część z nich można jeszcze naprawić, jednak u około promila pacjentów już nie.

Fitness dla oczu

Od komputera i pracy z bliska nie da się dziś uciec, większość z nas spędza godziny przy biurku. Czy w takim razie mamy w ogóle szansę uniknąć problemów ze wzrokiem?
– Komputer sam w sobie nie jest zagrożeniem, pod warunkiem że zachowana jest higiena wzroku. Po godzinie pracy z komputerem należy od niego odejść i poćwiczyć akomodację. Praca przy komputerze to praca z bliska – mięsień jest cały czas w skurczu. Spojrzenie w dal po długim czasie pracy jest trudne: to tak, jakbyśmy długo mieli zaciśniętą pięść, a potem chcieli ją szybko wyprostować. Co pewien czas trzeba ćwiczyć patrzenie w dal, rozluźnić wzrok, popatrzeć daleko przed siebie, blisko, znowu daleko. Jak w klubie fitness, gdzie trzeba rozgrzać mięśnie. Istotne jest też ustawienie ekranu – powinien być na poziomie wzroku. Długotrwałe skrzywienie głowy, jej opuszczenie czy podniesienie powoduje napięcie obręczy barkowej – to z kolei powoduje niedokrwienie i niedotlenienie głowy i jej bóle. Dochodzi wysuszanie oczu: kiedy wpatrujemy się w ekran, rzadziej mrugamy i mamy za mało łez, jednocześnie komputer przyciąga kurz. Dlatego nawet osobom z dobrym wzrokiem proponuje się do pracy okulary z antyrefleksem, żeby wzmacniały kontrast, ograniczały parowanie i dostęp alergenów. Powoli pojawiają się nowe rozwiązania – u młodych osób, w wieku szkolnym, stosowane są czasem specjalne soczewki kontaktowe, które mają strefy o różnej mocy – to zmusza wzrok do akomodacji – i „masują” mięsień rzęskowy, dzięki czemu krótkowzroczność nie narasta.
A zwykłe, korekcyjne soczewki kontaktowe? Wiele osób uważa je za idealne rozwiązanie.
– Przy małych wadach i przestrzeganiu higieny faktycznie wystarczają. Jednak nie do końca są w stanie wyrównać wszystkie wady, poza tym wiele osób ma problemy z ich stosowaniem. Często, zwłaszcza w okresie letnim, dochodzi do owrzodzeń. W naszej wodzie bytuje Acanthoameba – jeżeli mamy uszkodzoną rogówkę, zadrapania, niedotlenienie, które może być spowodowane przez soczewki, ameba bardzo szybko wnika w takie uszkodzenie i powoduje ciężkie, szybko rozwijające się zapalenie. Soczewki są genialne, ale trzeba zachować szczególną higienę i dużą ostrożność w ich stosowaniu. My, chirurdzy rogówkowi, nie lubimy soczewek, w których się śpi. Najlepsze, choć najdroższe, są jednorazowe, które zakłada się rano, a wieczorem – wyrzuca. Jednocześnie osoba, która na co dzień nosi soczewki, ma zmniejszoną wrażliwość na ból w oku, w efekcie czego nieraz nie czujemy, że coś wpadnie i drażni oko. A zatem niezwykle ważna jest higiena: czystymi rękami zakładamy i zdejmujemy soczewki, nie stawiamy płynów do ich czyszczenia na słońcu, dbamy o dobre nawilżenie oczu i w razie potrzeby stosujemy sztuczne łzy. Istotne jest też środowisko, w którym pracujemy – duża wilgotność bądź zapylenie nie pozwalają nosić soczewek, przeciwwskazaniem jest też wysoka temperatura, więc nie mogą z nich korzystać np. hutnicy, górnicy.
A zatem, co dalej z naszym wzrokiem? Czy jest szansa, że klasyczne okulary odejdą do lamusa?
– Okulistyka rozwija się dwutorowo: z jednej strony, pracuje się nad zapobieganiem rozwojowi wad wzroku (w czym mają pomóc choćby wspomniane soczewki do pracy przy komputerze) czy innych związanych z wiekiem schorzeń oka, z drugiej – nowoczesne metody idą w kierunku rozwijania mikrochirurgii i wykonywania jak najmniej inwazyjnych i jak najbardziej skutecznych operacji.

Dr hab. n. med. Iwona Liberek – kierownik Kliniki Okulistyki, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Samodzielnym Publicznym Szpitalu Klinicznym im. W. Orłowskiego w Warszawie, konsultant województwa mazowieckiego ds. okulistyki