Mielofibroza na celowniku naukowców

Ta choroba krwi obecnie jest nieuleczalna. Czy nowe leki przełamią impas?

O mielofibrozie, czyli samoistnym włóknieniu szpiku kostnego, wiadomo niewiele poza tym, że jest to rzadki nowotwór krwi (rocznie zapada na niego jedna na 100 tys. osób, głównie po sześćdziesiątce) o nieznanej przyczynie, który po raz pierwszy został zdiagnozowany w latach 50. ubiegłego stulecia. U około jednej piątej chorych przebiega bezobjawowo, a nawet jeśli powoduje jakieś objawy, to zwykle są one tak niecharakterystyczne, że kierując się nimi, trudno postawić właściwą diagnozę. No bo który lekarz, poza hematologiem, skojarzy złe samopoczucie, stany podgorączkowe, dreszcze, brak apetytu, bóle kości i mięśni, duszności, wzdęcia czy kołatanie serca akurat z samoistnym włóknieniem szpiku? Przecież równie dobrze mogą to być symptomy innych schorzeń.

Od lekarza do lekarza

Pani Regina jest jedną z około tysiąca osób w Polsce żyjących z mielofibrozą. I tak jak większość z nich dowiedziała się o chorobie dopiero po latach, kiedy pojawiły się już u niej objawy świadczące o zaawansowanym stadium.
– W 2000 r. zdiagnozowano u mnie nadpłytkowość, leczyłam się na nią kilkanaście lat – wspomina pani Regina. Kiedy rok temu poczuła się gorzej, była za granicą i tam poszła do specjalisty, który stwierdził, że co prawda ma powiększoną śledzionę, ale to zupełnie normalne po tylu latach kuracji. Jednak słowa lekarza wcale jej nie uspokoiły. Skontaktowała się więc z placówką, w której była leczona w Polsce, i poddała się w niej badaniu szpiku kostnego. Okazało się, że ma mielofibrozę. To ona była przyczyną złego samopoczucia pani Reginy. – Przez tę chorobę jestem bardzo osłabiona, dokuczają mi nocne poty i częste stany podgorączkowe. Nie mam ochoty wyjść do sklepu ani do znajomych, najchętniej zostałabym sama w domu. Jestem ciągle zmęczona, nie mogę wykonywać zwykłych, codziennych czynności – skarży się chora kobieta. Trudno jej się pogodzić ze świadomością, że musi żyć z chorobą, na którą nie ma skutecznego leku. Stara się o tym nie myśleć, bo – jak twierdzi – załamałaby się psychicznie.
W przypadku pani Reginy pierwotne rozpoznanie nie różniło się aż tak bardzo od ostatecznego, bo nadpłytkowość samoistna i mielofibroza należą do jednej grupy – nowotworów mieloproliferacyjnych. Tym, co je łączy, jest nadmierny rozrost nieprawidłowych komórek szpiku kostnego. W mielofibrozie towarzyszy mu bardzo nasilone włóknienie szpiku, znacznie większe niż w pozostałych chorobach tej grupy. Rozrastające się włókna tkanki łącznej stopniowo zastępują w szpiku elementy wytwarzające krew (czerwone i białe krwinki oraz płytki krwi), powodując ich niedobór, a w dalszej konsekwencji niedokrwistość, czyli anemię. I to na niej wielu lekarzy koncentruje uwagę, choć jest ona tylko jednym z wielu objawów samoistnego włóknienia szpiku w stadium zaawansowanym. Kolejnym jest znaczne powiększenie śledziony. U części chorych narząd ten przybiera wręcz gigantyczne rozmiary i waży kilka kilogramów (u zdrowego człowieka – ok. 150 g). I choć trudno to sobie wyobrazić, nawet tak widoczną zmianę niektórzy lekarze są w stanie przeoczyć. Jedna z pacjentek Kliniki Hematologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie, zanim została do niej skierowana, przez 10 lat chodziła ze znacznie powiększoną śledzioną i żaden odwiedzany przez nią w tym czasie lekarz nie zwrócił na to uwagi!
– Na prawidłową diagnozę chorzy czekają czasem kilka miesięcy, jeśli nie kilka lat – mówi dr hab. Tomasz Sacha z krakowskiej kliniki. „Po drodze” do ośrodka specjalizującego się w leczeniu nowotworów krwi trafiają do różnych lekarzy, np. do reumatologów, jeśli doskwierają im bóle kości i stawów, kardiologów (z zaburzeniami rytmu serca) czy internistów. Ilu z nich potrafi rozpoznać tę rzadką chorobę nowotworową szpiku, z którą na co dzień nie mają żadnego kontaktu? Prawdopodobieństwo rozpoznania jej przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej również jest niewielkie. Dlaczego?

Brakuje pieniędzy na badania

W opinii Jacka Gugulskiego, wiceprezesa Polskiej Koalicji Organizacji Pacjentów Onkologicznych i prezesa Ogólnokrajowego Stowarzyszenia Pomocy Chorym na Przewlekłą Białaczkę Szpikową, która również należy do grupy nowotworów mieloproliferacyjnych, to skutek wadliwego działania naszego systemu ochrony zdrowia, dla którego priorytetem są hospitalizacje, a nie wczesne wykrywanie chorób. – Pięć lat temu na lecznictwo szpitalne przeznaczaliśmy 14 mld zł, teraz już 30 mld zł – przypomina Jacek Gugulski, dodając, że najbardziej cierpi na tym diagnostyka. – Za dwa dni pobytu na oddziale bez diagnostyki i leczenia można by zrobić badanie cytogenetyczne (kosztuje ok. 350-400 zł – przyp. aut.) – przekonuje.
Badanie cytogenetyczne dostarcza dodatkowych informacji na temat nowotworu, m.in. stopnia jego agresywności, i rokowania, pomaga też potwierdzić lub wykluczyć przewlekłą białaczkę szpikową. Ale jest tylko jednym z badań, które powinny zostać wykonane przy podejrzeniu samoistnego włóknienia szpiku. Podstawę diagnostyki stanowią precyzyjny wywiad lekarski, badanie palpacyjne brzucha (pomaga ocenić wielkość śledziony i wątroby, która u chorych na mielofibrozę również jest powiększona) i USG jamy brzusznej. Ponadto trzeba wykonać rozmaz krwi obwodowej pod mikroskopem oraz trepanobiopsję – badanie komórek macierzystych szpiku kostnego pobieranego z kości biodrowej. Dopiero mając przed sobą komplet wyników, lekarz może postawić właściwą diagnozę.

Światełko w tunelu

Dla wielu chorych brzmi ona jak odroczony wyrok śmierci, bo jedyną skuteczną metodą, dającą szansę na pełne wyleczenie, jest przeszczep szpiku. Jednak ze względu na zaawansowany wiek i ogólny stan zdrowia pacjentów oraz ryzyko poważnych powikłań rzadko się go stosuje. Pozostałe metody (m.in. radioterapia, transfuzje krwi, usunięcie śledziony, stosowanie antybiotyków, sterydów czy cytostatyków) jedynie łagodzą poszczególne objawy choroby i zapobiegają jej powikłaniom. Nie są natomiast w stanie zahamować jej rozwoju ani wpłynąć na jej przebieg. Poza tym większość ma poważne ograniczenia, np. operacja usunięcia powiększonej śledziony jest obarczona 5-, a nawet 10-procentowym ryzykiem zgonu i aż 50-procentowym ryzykiem wystąpienia późniejszych powikłań, dlatego kwalifikuje się do niej tylko pacjentów w dobrym stanie ogólnym. Ci, którzy się do niej nie kwalifikują, są kierowani na zabiegi napromieniania śledziony, również obarczone dużą śmiertelnością.
Po wielu latach poszukiwań pojawiła się jednak nadzieja na uzyskanie nowej, silniejszej i, co ważne, bezpieczniejszej broni. Okazało się bowiem, że bardzo ważną rolę w rozwoju takich chorób jak samoistne włóknienie szpiku odgrywają mutacje genowe w komórkach macierzystych szpiku. Chodzi konkretnie o mutację V617F genu JAK2 pośredniczącego w przekazywaniu sygnałów pobudzających produkcję i wydzielanie czynników wzrostu: erytropoetyny (EPO) i trombopoetyny (TPO). Odkrycie i poznanie mutacji genu JAK2 (ma ją co drugi chory na mielofibrozę) umożliwiło wynalezienie nowej klasy leków, które zapoczątkowały erę leczenia celowanego – inhibitorów kinazy JAK2. Dotychczasowe badania potwierdziły, że nie tylko przedłużają one życie i znacznie poprawiają jego jakość, lecz także trwale zmniejszają rozmiary śledziony i są w stanie ograniczyć włóknienie szpiku.
Pierwszy inhibitor kinazy JAK2 został zarejestrowany w USA i Europie kilka miesięcy temu i w niektórych krajach unijnych już się go refunduje. Niestety, Polska do nich nie należy. Jest jednak szansa, że kuracja nim będzie dostępna w ramach już opracowywanego – jak poinformował dr Sacha – programu lekowego.
Z pewnością decyzja o uruchomieniu programu pomogłaby odzyskać nadzieję wielu chorym, których nie stać na sfinansowanie leczenia z własnej kieszeni. Zwłaszcza że za miesięczną kurację musieliby zapłacić ok. 16 tys. zł.
Pani Regina, zgodnie z zapewnieniami dr. Sachy, już za kilka miesięcy (od trzech do sześciu) zostanie zakwalifikowana do badania klinicznego w jego ośrodku i będzie testowała nowy inhibitor.

Warto to wiedzieć

• Mielofibroza jest rzadką, przewlekłą chorobą nowotworową krwi, będącą przyczyną niewydolności szpiku lub ostrej białaczki szpikowej (20% chorych).
• Większość chorych to osoby w szóstej i siódmej dekadzie życia, choć samoistne włóknienie szpiku rozpoznawane jest również u osób, które nie skończyły jeszcze pięćdziesiątki.
• Średni wiek pacjenta w momencie rozpoznania wynosi 67 lat.
• Średnie przeżycie w tej chorobie wynosi około pięciu lat.