Nadzieja dla cukrzyków

Operacje, przeszczepy, geny, szczepienia i komórki macierzyste – lekarze, farmaceuci, dietetycy nie ustają w wysiłkach, aby znaleźć skuteczny lek na plagę XXI wieku

Co siedem sekund na świecie jedna osoba umiera z powodu cukrzycy i jej powikłań. Epidemia szerzy się w ogromnym tempie. Według informacji Międzynarodowej Federacji Diabetologicznej, na świecie choruje już nawet 366 mln osób – jeszcze kilka lat temu szacowano, że będzie ich ok. 285 mln. Organizacja zapowiada, że przy aktualnym tempie rozprzestrzeniania się choroby w 2030 r. na świecie będzie ponad 448 mln chorych. Diabetolodzy wraz z farmaceutami, dietetykami, chirurgami, a ostatnio nawet z hematologami nie ustają w wysiłkach, aby znaleźć skuteczny lek.

Nie dbasz o siebie

Polska niestety nie wyróżnia się wśród innych państw. Przez ostatnią dekadę liczba chorych zwiększyła się o jedną czwartą. Na samym Mazowszu codziennie diagnozuje się cukrzycę u 41 osób. W Polsce choruje ok. 2,5 mln osób, a 700 tys. spośród nas nie wie o chorobie. Nie badamy się regularnie, nie dbamy o dietę ani o masę ciała. Co piąty Polak nigdy nie miał badanego poziomu glukozy we krwi, co drugi nie przeprowadzał takiego badania w ciągu ostatnich pięciu lat. O chorobie zwykle dowiadujemy się dopiero wtedy, kiedy nie można jej już zatrzymać. Pozostaje pretensja: do siebie – że nie zadbaliśmy o zdrowie wcześniej, do lekarzy – że nie ostrzegli nas przed chorobą. Tymczasem pojawienie się pierwszych objawów cukrzycy może nastąpić nawet po 10 latach jej trwania. Pozostaje leczenie zachowawcze i zapobieganie powikłaniom. U chorych może dojść m.in. do uszkodzeń wzroku, uszkodzenia nerek prowadzącego do niewydolności, impotencji, uszkodzeń układu nerwowego, zmian skórnych, zespołu stopy cukrzycowej, a nawet do udarów mózgu.

Typowi II można zapobiec

– Cukrzyca to nie jedna choroba, ale wiele różnych chorób – zastrzega prof. Jan Tatoń, zastępca kierownika Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych i Diabetologii w Szpitalu Bródnowskim w Warszawie. 85-90% wszystkich chorych cierpi na cukrzycę typu II. Lawinowy wzrost zachorowań jest związany przede wszystkim ze stylem życia. – Epidemia cukrzycy następuje ćwierć wieku po epidemii otyłości – przypomina prof. Waldemar Karnafel, konsultant województwa mazowieckiego w dziedzinie diabetologii. – Podstawowym działaniem w jej zapobieganiu i leczeniu zawsze powinna być kontrola stylu życia. Na co dzień za mało się ruszamy, za dużo jemy. Problemy rekompensujemy sobie tłustymi posiłkami, które popijamy słodkimi napojami. Do tego dochodzi przewlekły stres. Nasz organizm jest przystosowany do gwałtownego i przemijającego stresu. Ze śmiercią bliskiej osoby czy niebezpieczeństwem radzi sobie stosunkowo dobrze. Natomiast wyścig szczurów, obciążenie kredytami, ciągłe niepowodzenia działają na niego znacznie gorzej. Wątroba ulega stłuszczeniu, co sprawia, że insulina nie może dobrze spełniać swojej funkcji. Ok. 10% Europejczyków i ponad 20% Amerykanów ma zaburzenia emocjonalne. Chętnie sięgają po leki, które z kolei zwiększają insulinooporność.
Choroba rozwija się podstępnie. Działają w niej trzy czynniki – insulinooporność, zaburzenie wydzielania insuliny i zwiększona produkcja glukozy w wątrobie. Zanim rozwiną się pierwsze objawy, zwykle zniszczeniu ulega połowa wysp trzustkowych, których komórki beta produkują insulinę. Dla chorego, który zgłasza się do lekarza, regularna kontrola poziomu cukru we krwi stanie się codziennością. Na początku dostaje zwykle takie leki, jak metformina lub pochodne sulfonylomocznika, kiedy one nie wystarczą – insulinę, która przed laty przyniosła prawdziwą rewolucję w leczeniu. – Niestety nie ma leków idealnych. Te, które pomagają wyrównać poziom cukru we krwi, na dłuższą metę sprzyjają tyciu – tłumaczy prof. Karnafel. – Dodatkowo chorzy nieraz boją się brać insulinę i wolą utrzymywać cukier na wyższym poziomie. W przeciwnym razie grozi im hipoglikemia, której boi się każdy, który choć raz ją przeżył.
Chory pragnie zatem jednego: skutecznego wyleczenia. Takiego, które pozwoliłoby mu pożegnać się z wizytami w aptece i w gabinecie lekarza. – Takich metod nie ma – twierdzą lekarze. Ale wciąż poszukują sposobów, aby życie chorego stało się nieco lżejsze.

Ze skalpelem do chorego

Od lat na całym świecie głośno jest o drastycznej, ale skutecznej metodzie leczenia, czyli operacjach bariatrycznych i metabolicznych, najprościej mówiąc, polegających na zmniejszeniu żołądka, często połączonym z wyłączeniem części przewodu pokarmowego. Pierwszym i do dziś najważniejszym wskazaniem do wykonywania tych zabiegów była otyłość, zwłaszcza tzw. otyłość monstrualna (wskaźnik masy ciała BMI powyżej 35 przy normie 20-25). Dziś na świecie wykonuje się ok. 300 tys. takich zabiegów rocznie. Okazało się, że jeden z rodzajów operacji, tzw. gastryczny by-pass, polegający na zmniejszeniu żołądka i połączeniu go z jelitem cienkim, nie tylko pozwala pacjentom zgubić kilogramy, lecz także leczy u nich cukrzycę. I to znacznie szybciej, niż wynikałoby to z samego odchudzenia. – Operacje wyleczyły cukrzycę u ponad 90% pacjentów – mówi dr med. Michał Kaska z Kliniki Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Transplantacyjnej Akademii Medycznej w Gdańsku. Gdański zespół od kilku lat wykonuje podobne operacje w Polsce. Jako pierwszy w kraju zdecydował się rozszerzyć działalność i korzystając z doświadczeń amerykańskich lekarzy, pomagać nie tylko najbardziej otyłym chorym, lecz także tym nieco szczuplejszym. U osób otyłych zabieg zmniejsza czas wchłaniania składników odżywczych, u nieotyłych pomaga wyregulować poziom cukru. W 2010 r. pacjentką gdańskiego zespołu została 51-letnia słupszczanka. Operacja się powiodła, a pacjentka do dziś nie przyjmuje leków przeciwcukrzycowych. To pierwszy w Polsce przypadek, kiedy wskazaniem do zabiegu była nie otyłość, ale właśnie cukrzyca typu II.
Czy jednak taki zabieg nie spowoduje u osoby nieotyłej nadmiernego chudnięcia i wyniszczenia organizmu? – To jedno z pierwszych pytań, które zadają pacjenci – odpowiada dr Kaska. – Podstawowa różnica w porównaniu z operacjami osób otyłych jest taka, że następuje tu znacznie mniejsze ograniczenie pojemności żołądka. U otyłych redukujemy ją do 30 ml, u nieotyłych – do 150 ml. Większość operowanych ma BMI na poziomie 25-35. Tracą oni ok. 10% masy ciała po operacji, w kolejnych latach jeszcze kilka kilogramów – i to wszystko.
Nie znaczy to jednak, że chirurgia jest receptą dla każdego. – Kiedy przychodzi do nas chory, który ma ustabilizowany poziom glukozy, kontroluje cukrzycę lekami, odradzam zabieg – stwierdza dr Kaska. – Nie można także operować chorych, których wyspy trzustkowe są już niemal całkiem zniszczone i funkcjonują od dziesięciu lat wyłącznie dzięki insulinie. Operacja wtedy nie pomoże, ponieważ nie przywróci funkcji trzustki. Nie ukrywamy też ryzyka – w różnych ośrodkach, nie tylko u nas, śmiertelność wynosi ok. 1%. Pojawiają się też powikłania odległe, nieraz po długim czasie od przeprowadzenia zabiegu. Ale z drugiej strony, ratujemy chorego przed wynikającą z cukrzycy niewydolnością nerek, utratą wzroku, powikłaniami sercowo-naczyniowymi. I choć sam zabieg jest kosztowny, leczenie skutków cukrzycy kosztuje znacznie więcej.

Leki zamiast operacji

Prof. Waldemar Karnafel, choć docenia zalety chirurgii metabolicznej, widzi także wiele jej wad. – Po latach od operacji okazuje się, że następują zaburzenia wchłaniania witamin, choremu brakuje żelaza – wyjaśnia. – Decyzja o podjęciu leczenia musi być bardzo dobrze wyważona – dodaje. I zapowiada, że już za kilka lat chirurgię mogą zastąpić wykorzystujące podobny mechanizm leki inkretynowe.
– W jelicie cienkim produkowane są inkretyny, hormony GLP-1 i GIP – tłumaczy prof. Karnafel. – Kiedy spożywamy doustnie glukozę, wpływa ona na wyzwalanie hormonu GLP-1, który stymuluje komórki wysp trzustkowych do wydzielania insuliny. W cukrzycy ten efekt inkretynowy jest mniejszy. Po operacji metabolicznej, kiedy treść pokarmowa bezpośrednio z żołądka jest kierowana do jelita cienkiego, efekt się wzmaga.
A skoro wyzwalanie GLP-1 pomaga leczyć cukrzycę, producenci leków stworzyli środki naśladujące jego działanie. Jednocześnie podaje się inhibitory DPP-4, które hamują rozkład hormonu GLP-1, a dzięki temu przedłużają działanie leku. GLP-1 chroni komórki beta i pozwala o wiele lat opóźnić konieczność podawania insuliny, a także „inteligentnie” kontroluje poziom cukru we krwi, nie powodując hipoglikemii.
Szybko się okazało, że działanie tego hormonu jest znacznie bardziej wszechstronne. – Leki stosowane do tej pory w cukrzycy wzmagały apetyt. Leki inkretynowe go hamują, dzięki czemu chory chudnie. GLP-1 działa też bardzo korzystnie na układ krążenia – zauważa prof. Karnafel i przywołuje przykład
dr. Francesca A. Rubina z Nowego Jorku, dotychczas największego propagatora leczenia bariatrycznego, który na konferencji w Madrycie w marcu br. przyznał, że może właśnie badania nad lekami inkretynowymi będą lepszą drogą rozwoju leczenia cukrzycy.
Wciąż trwają prace nad dalszym rozwojem leków z tej grupy, a także nad możliwościami łączenia ich z innymi środkami. Wiele leków inkretynowych jest dziś dostępnych na rynku – także w Polsce. Do tej pory barierą była ich cena – tabletki wystarczające na miesiąc leczenia kosztują 200-250 zł, zastrzyki ok. 600 zł. Tu jednak jest dobra wiadomość. Pod koniec ubiegłego tygodnia pojawiła się nowa lista refundacyjna – tabletki mają być refundowane do 170 zł, resztę kwoty pacjent będzie dopłacał z własnej kieszeni.

Kontrowersyjny przeszczep szpiku

Cukrzyca typu I atakuje mniej osób. Nie oznacza to niestety, że jest mniej groźna. Ofiarami choroby są zwykle młodzi ludzie, często dzieci – zwłaszcza one nie mogą zarzucić sobie, że prowadziły niezdrowy tryb życia. Choroba ogranicza możliwości kariery zawodowej, osoby z cukrzycą typu I nie mogą być m.in. pilotami czy zawodowymi kierowcami, będą miały problemy w pracy zmianowej, porzucą także marzenia o wojsku czy o policji. Przed nimi lata dokładnego ważenia każdego posiłku, codziennego stosowania insuliny, a w perspektywie ciężkie powikłania.
Nic dziwnego, że poszukiwania skutecznej pomocy nie ustają, a każda nowa terapia witana jest z dużą nadzieją. Takie reakcje wywołały też u chorych doniesienia, że metodą leczenia może być… przeszczep szpiku.
Cukrzyca typu I jest chorobą autoimmunologiczną. Organizm wytwarza przeciwciała, które nieodwracalnie niszczą komórki beta wysp trzustkowych. Chorego ratuje jedynie insulina podawana za pomocą strzykawek, penów lub pomp insulinowych. Bez niej doszłoby do kwasicy ketonowej, śpiączki i wreszcie do śmierci chorego.
Zniszczonych wysp trzustkowych medycyna nie potrafi na razie odbudować. Szuka zatem skutecznego sposobu na zatrzymanie autoagresji organizmu. W 2007 r. brazylijscy naukowcy z Universidade de São Paulo ujawnili wyniki swojego eksperymentu. Chorym na cukrzycę typu I przeszczepili ich własny szpik kostny – u niemal wszystkich choroba zatrzymała się i przynajmniej czasowo mogli oni zaprzestać używania insuliny.
W 2008 r. dr Emilian Snarski ze Szpitala Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego przy ul. Banacha zaproponował zastosowanie metody u polskich chorych. Po uzyskaniu zgody Komisji Bioetycznej na przeprowadzenie eksperymentu rozpoczęto poszukiwanie osób zainteresowanych skorzystaniem z nowej metody. Udało się to dzięki współpracy z prof. Edwardem Frankiem z Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA. Pierwszego chorego poddano zabiegowi jeszcze w tym samym roku. Eksperyment się powiódł, a chory do dziś nie musi przyjmować insuliny.
Niestety przeszczepy szpiku również nie są metodą dla wszystkich. Najważniejszy warunek – chory musi być zdiagnozowany niedawno, a jego trzustka wciąż musi wydzielać insulinę. – Kiedy pojawiają się pierwsze objawy choroby, funkcjonuje jeszcze stosunkowo dużo komórek beta. Jednak proces ich niszczenia nie zatrzymuje się, tylko trwa. Jeśli dojdzie do destrukcji większości z nich, przeszczepienie szpiku nie pomoże – wyjaśnia prof. Wiesław Wiktor Jędrzejczak, kierownik Katedry i Kliniki Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych Szpitala przy ul. Banacha. – Dlatego do zabiegu są kierowane wyłącznie osoby najwyżej kilka miesięcy po diagnozie. Czynność trzustki określa się dzięki badaniu peptydu C. Jeśli wydzielany jest on w odpowiednich ilościach, funkcja trzustki jest zachowana.
Sam zabieg składa się z kilku etapów. Pierwszy to pobudzenie organizmu do wzmożonej produkcji komórek macierzystych szpiku, a następnie – zamrożenie ich. Drugi polega na zniszczeniu szpiku pacjenta. – Nie niszczymy jednak całego układu krwiotwórczego, a jedynie układ odpornościowy pacjenta – mówi prof. Jędrzejczak. Następnie chory otrzymuje dawkę własnych komórek macierzystych, które odbudowują układ odpornościowy. – W 75% układ odpornościowy nie powtarza starego błędu, a zatem nie atakuje już komórek beta – wyjaśnia profesor.
Spośród 17 dotychczas leczonych w Polsce chorych dziesięciu do dziś jest niezależnych od insuliny, a siedmiu bierze ją w znacznie zmniejszonej dawce. Arek Magdziarz, 21-latek ze Skarżyska-Kamiennej, należy do drugiej grupy. Został poddany zabiegowi wiosną 2009 r. Przez dwa lata żył, niemal zapominając o chorobie. Od lipca przyjmuje pięć jednostek insuliny na dobę, przed zabiegiem – 40. I choć choroba, o mniejszym nasileniu, jednak wróciła, twierdzi, że warto było poddać się zabiegowi. – Leczenie podarowało mi dwa lata normalnego, swobodnego życia: bez kłucia, liczenia posiłków, stałej kontroli, reżimu, który towarzyszy chorobie – opowiada Arek. I wspomina chwile sprzed dwóch i pół roku: – Wiele osób odradzało mi zabieg. Musiałem podpisać deklarację, że jestem świadomy ryzyka, ze śmiercią włącznie. Wielu chorych rezygnowało. Ja jednak byłem zdeterminowany.
Chemioterapia niszcząca szpik osłabia, powoduje wypadanie włosów i bardzo złe samopoczucie. Chorzy onkologiczni otrzymują zwykle sterydy, które mają ochronić ich przed skutkami ubocznymi choroby, chorzy na cukrzycę takiej możliwości nie mają, bo sterydy nasilają ich chorobę. – Kiedy w czerwcu wychodziłem ze szpitala, ludzie na ulicy brali mnie za narkomana – mówi Arek. – Byłem wychudzony, łysy, miałem podkrążone oczy. Powrót do sił zajął mi jeszcze miesiąc, może półtora. Po tym czasie funkcjonowałem już normalnie.
Prof. Jędrzejczak przyznaje, że w wielu przypadkach choroba będzie nawracać, ponieważ cukrzyca ma podłoże genetyczne. Być może jednak w kolejnych latach uda się udoskonalić metodę, a w razie potrzeby – zastosować ją ponownie u tych samych osób. Prof. Edward Franek zauważa, że stan zdrowia po operacji w dużej mierze zależy od samego chorego. – Ci chorzy, którzy ściśle stosują się do zaleceń lekarza, przestrzegają diety, mają większe szanse na uniknięcie nawrotu choroby – mówi. – W przyszłości chcielibyśmy, aby poziom motywacji chorego był jednym z czynników decydujących o leczeniu.

Geny, szczepienie i komórki macierzyste

Wśród diabetologów dominują jednak sceptycy. – Mówimy tu o eksperymencie, a nie o metodzie uznanej na świecie. Przeszczepianie komórek macierzystych jest kosztowne i bardzo ryzykowne. Trzeba wiele czasu, aby mówić o efektach – tłumaczy prof. Karnafel. Prof. Tatoń jest bardziej radykalny: – Niszczenie szpiku młodemu człowiekowi to działanie bardzo agresywne. Nie wiemy, jakie będą tego konsekwencje. Na największych światowych konferencjach nawet się nie wspomina o tej metodzie.
Spytany o przyszłość zapobiegania i leczenia cukrzycy, prof. Jan Tatoń zapowiada: – Dużą nadzieję dają osiągnięcia badań doświadczalnych, jak choćby terapia genowa. Skoro cukrzyca w jej różnych formach ma przyczynowe uwarunkowania w zmianach struktury i funkcji genów, to usuwanie tych zmian powinno mieć zasadnicze znaczenie w jej prewencji i leczeniu. Jednak ponieważ cukrzyca jest chorobą uwarunkowaną przez wiele genów, ich lecznicza „naprawa” może być skierowana tylko na najważniejsze zmiany genetyczne. „Leczniczy” gen wprowadzany jest do DNA pacjenta na nośnikach, którymi są niechorobotwórcze wirusy. Ciekawe badania odnoszą się też do zmian w działaniu czynników określających ekspresję, a więc działanie genów.
Badania w zakresie terapii genowej są zatem szansą dla skuteczniejszej, pierwotnej prewencji cukrzycy typu I i jej powikłań w przyszłościowej praktyce. Profesor podkreśla jednak, że terapia genowa niesie także wiele problemów, jak np. wpływ zmian w genach lub w ich ekspresji na ryzyko nowotworów.
– Innym rodzajem badań dotyczących prewencji powstawania cukrzycy typu I jest wstrzykiwanie w specjalnie przygotowanej postaci z wodorotlenkiem glinu małych ilości przeciwciała uszkadzającego komórki beta GAD 65. Wytwarzają się wtedy przeciwciała przeciwko cząsteczkom GAD 65. Neutralizują ich chorobotwórczy wpływ. Jest to swego rodzaju szczepienie przeciwcukrzycowe. Do takiej prewencji kwalifikują się osoby ze stanem przedcukrzycowym typu I lub we wczesnym okresie cukrzycy typu I
– wyjaśnia prof. Tatoń. – Obiecującym kierunkiem badań jest także podawanie substancji przeciwko antygenowi CD-3 limfocytów T – osłabia się wtedy agresja tych limfocytów na komórki beta trzustki. Działa w ten sposób np. preparat Teplizumab.
Objawowa, kliniczna cukrzyca typu I jest wynikiem zniszczenia ponad 80% komórek beta. Trudno ten zwyrodnieniowy proces odwrócić. Dlatego znaczenia nabierają badania innego kierunku bioterapii, np. przeszczepianie komórek macierzystych z ich zamianą na komórki beta.
– Komórki można pobierać z ludzkich płodów – tu jednak powstają problemy etyczne prawie nie do przezwyciężenia. Z tego względu ważne jest wykazanie możliwości tworzenia komórek beta z fibroblastów, z komórek macierzystych szpiku lub innych – tłumaczy prof. Tatoń. – Przeszczepienie komórek macierzystych i ich przetworzenie w komórki beta nie usuwa jednak nieprawidłowych reakcji immunologicznych przeciwko tym komórkom. Wadą tej metody jest więc konieczność stosowania po podaniu w tym leczeniu stałej terapii hamującej niszczące nowe komórki beta odczyny immunologiczne.

Terapia na miarę

– Wielu badaczy ma tendencję do uznawania, że ich metoda leczenia jest uniwersalna – zauważa prof. Tatoń. – Trzeba jednak pamiętać, że mówimy tu o skomplikowanej chorobie i wskazania do leczenia są bardzo indywidualne. Cukrzyca to w istocie kilkadziesiąt chorób, kilkaset różnych uwarunkowań genetycznych. Terapię trzeba indywidualizować.
Koszty leczenia cukrzycy w Europie wyniosły w minionym roku 105,5 mld dol. W Polsce wydaje się na nią ok. 6 mld zł. Prawie połowę z tego stanowią koszty pośrednie, czyli związane z utratą produktywności spowodowaną wcześniejszymi rentami i dniami niezdolności do pracy z powodu zwolnień lekarskich. Skuteczne leczenie to zatem marzenie nie tylko samych chorych, lecz także całego systemu ochrony zdrowia. Czy nowe metody leczenia w najbliższych latach zbliżą nas do rozwiązania tego palącego problemu?