Co się dzieje w neurochirurgii i chirurgii kręgosłupa, jak robotyzacja i sztuczna inteligencja pomaga medycynie i dlaczego ambulatorium może być lepsze od szpitala?
Najważniejsza cecha dobrego neurochirurga?
– Na pewno jest to wyobraźnia przestrzenna.
Czyli słynny test konia – kto potrafi narysować go w biegu, ma predyspozycje do zawodu?
– Ten mój test konia pozwala sprawdzić, czy człowiek ma wyobraźnię przestrzenną, która go do tego zawodu kwalifikuje. Związane jest to z tym, że neurochirurg operuje pewien narząd, zarówno w części mózgowej, jak i kręgosłupowej, który jest trójwymiarowy. Operujemy w dosyć małym, ale głębokim polu i po wybraniu niewłaściwej trajektorii dostępowej bardzo trudno ją zmienić. A żeby wybrać prawidłową, potrzebna jest wyobraźnia przestrzenna. Teraz oczywiście istnieje wiele różnych systemów wspomagających, np. neuronawigacja, system, który pokazuje nam lokalizację końcówki naszych narzędzi na mapie, a tę stanowią badania obrazowe wykonane przed operacją. Nazywamy to chirurgią kierowaną obrazem. Oczywiście każdy z nas ma nawigację w samochodzie, ale to nie znaczy, że nigdzie się nie zgubi.
Kolejna cecha?
– Druga bardzo ważna cecha to umiejętność pracy i podejmowania decyzji pod presją. Są ludzie, którzy wolą uciec od trudnej decyzji, a czasem rozwój sytuacji w trakcie operacji jest taki, że uciec się nie da. Na decyzję mamy cztery minuty. Na przykład w operacjach naczyniowych mózgu nieprawidłowo zamknięte naczynie prowadzi po tym czasie do zawału mózgu i to jest nieodwracalne. Człowiek się denerwuje, pogarsza się sprawność manualna, drżą ręce itd. To już jest dyskwalifikujące, a jeszcze w tym czasie trzeba coś sensownego wymyślić. Okazuje się, że te cechy, które decydowały o tym, że jesteś dobrym chirurgiem w zakresie mózgu, sprawdzają się też w chirurgii kręgosłupa. Błąd w przypadku chorób kręgosłupa boli podwójnie. Mamy do czynienia z pacjentem, który jest mentalnie zdrowy, a po nieudanej operacji neurochirurgicznej może być potężnie uszkodzony neurologicznie. Kiedy zaczynałem karierę jako neurochirurg, ta specjalność koncentrowała się przede wszystkim na operacjach mózgu, w tej chwili ciężar bardzo się przenosi w kierunku chorób kręgosłupa, głównie zwyrodnieniowych.
Współpracuje pan z politechnikami Opolską i Wrocławską, współtworzył pan kierunek lekarski na Uniwersytecie Opolskim i na nim wykłada.
– Trudno sobie obecnie wyobrazić lekarza, który posługuje się nowoczesnymi metodami leczenia, ale jest oderwany od nauki. Nasze związki z nauką, kiedy jeszcze nie byliśmy ośrodkiem uniwersyteckim, były bliskie od wielu, wielu lat. Samo wyciąganie wniosków przy użyciu wyrafinowanej statystyki wymaga współpracy humanistów, jakimi są lekarze, ze ścisłowcami. Okazuje się, że świat można opisywać nie tylko równaniami, ale też pewnymi prawidłowościami geometrycznymi i można te metody zastosować w opisywaniu zjawisk fizycznych i fizjologicznych. Stąd współpraca z zupełnie niebywałymi fizykami, dzięki tym kontaktom wydaliśmy parę publikacji naukowych. Związki neurochirurgii z fizyką i technologiami cyfrowymi polegają na tym, że w trakcie naszych operacji korzystamy ze sprzętu komputerowego. Neuronawigacja to metoda bardzo zaawansowana cyfrowo, ktoś napisał odpowiednie programy, które przekształcają płaską rzeczywistość badań obrazowych tomografii komputerowej czy rezonansu w obrazy trójwymiarowe, a my musimy się znaleźć w tej przestrzeni, co wymaga skomplikowanych obliczeń i algorytmów napisanych przez inżynierów. Ta działka cały czas się rozwija.
Normą w neurochirurgii stała się współpraca z robotami.
– Wchodzą szerokim frontem i znajdują zastosowanie głównie w technikach chirurgicznych, którymi posługują się koledzy chirurdzy ogólni, urolodzy, słynny da Vinci jest robotycznym narzędziem wykonującym operacje laparoskopowe. W neurochirurgii też były próby wykonywania operacji przez brzuch do kręgosłupa przy wsparciu robota, ale główny kierunek w rozwoju robotyki w naszej dziedzinie koncentruje się na robotach, które wyznaczają trajektorie wprowadzania implantów kręgosłupowych. Takich systemów już jest kilka, te roboty to rozwinięcie neuronawigacji – przy użyciu aparatury możemy wyznaczyć trajektorię dostępu i możemy mieć aplikację zrobotyzowaną, co zwiększa precyzję. Wszystko, co się dzieje w nowoczesnej chirurgii kręgosłupa, zmierza do tego, żeby to były operacje jak najmniej inwazyjne i jak najbardziej precyzyjne. Wykorzystujemy dostępy przezskórne, wstawiamy implanty przez niewielkie nacięcia z bardzo dużą precyzją nawigacji, ok. 1,5 mm. Jeśli dzięki robotowi wyeliminuje się błąd ludzki, drżenie rąk, ta precyzja osiąga wartość 1 mm. A jak coś jest precyzyjnie założone, to nie trzeba poprawiać, mamy mniejszą utratę krwi, krótszą hospitalizację itd.
Zmienia się rola chirurga przy stole operacyjnym, sam stół też bywa umowny…
– Rola chirurga w sytuacji, w której ma do wykorzystania robota, sprowadza się do kontrolowania jego pracy, ale to my wiemy, jak należy zaaplikować dany implant, robot zaś musi to precyzyjnie wykonać. Trwają prace nad tym, żeby dane z urządzeń robotycznych, z tych najbardziej skomplikowanych urządzeń cyfrowych, były gromadzone w światowej chmurze, która będzie zbierała biomedyczne dane pacjentów związane z konkretnym schorzeniem i z tym, w jaki sposób schorzenie to zaopatrzono chirurgicznie. System po analizie światowych danych będzie mógł wtedy podpowiadać lekarzowi, co w odniesieniu do tego pacjenta byłoby najlepsze. I to przenosi takie urządzenie na pozycję właściwie partnera, bo to jest narzędzie myślące z wykorzystaniem sieci neuronalnych, umożliwiające analizę przypadków, czego człowiek nie byłby w stanie zrobić. My, lekarze, opieramy się głównie na własnym doświadczeniu. Ono siłą rzeczy jest mniejsze niż doświadczenie takiego robota, który będzie się opierał na danych obejmujących dziesiątki tysięcy, a wkrótce może miliony przypadków. Oczywiście lekarz opiera się na piśmiennictwie, na tym, co nazywamy evidence-based medicine, na faktach z artykułów naukowych czy omawianych na rozmaitych seminariach, sympozjach. No ale big data, ogromne zbiory danych, to jest coś. Przewaga sztucznej inteligencji polega na dostępie do informacji i możliwości szybkiej analizy.
Kiedy będzie możliwy dostęp do takiej chmury?
– Roboty w neurochirurgii są wykorzystywane od pięciu lat. W Polsce dwa ośrodki mają roboty, które nazywają się ExcelsiusGPS. My już mamy program, który umożliwi sfinansowanie tego robota, to koszt ok. 5 mln zł. Natomiast integracja systemów robotycznych z sieciami neuronalnymi to jest coś świeżego, ale rozwój technologii jest tak dynamiczny, że – myślę – za rok, dwa będziemy już mogli z takich rzeczy korzystać.
Czego neurochirurg wciąż nie jest w stanie naprawić w człowieku?
– Ja już patrzę na to z pozycji dinozaura i taką ogromną bolączką neurochirurgów wciąż są glejaki, czyli złośliwe nowotwory mózgu; właściwie przez 30 lat w leczeniu najzłośliwszych odmian glejaków nie zrobiliśmy żadnego postępu. Możliwości bezpiecznego przeprowadzenia operacji radykalnego usunięcia nowotworu mamy bardzo duże, ale niestety nie wpływa to w żaden sposób na biologię tego nowotworu. W odróżnieniu od złośliwych nowotworów w innych obszarach ciała glejaki nie dają przerzutów, ale mają tendencje do wznowy miejscowej. W agresywnych formach glejaków wznowy występują w okresie od pół roku do roku i ci pacjenci niestety umierają. Te wszystkie terapie wspomagające, nad którymi świat pracuje przez lata, okazują się ciągle na tyle niedoskonałe, że tego rokowania nie poprawiają. Poprawiła się nasza skuteczność chirurgiczna, czyli radykalność resekcji, bezpieczeństwo pacjentów, potrafimy ich w trakcie operacji bardzo precyzyjnie monitorować neurofizjologicznie. Niektóre operacje, zwłaszcza guzów położonych w okolicach elokwentnych mózgu, czyli bardzo ważnych dla, dajmy na to, mowy, wykonujemy w budzeniu, czyli pacjent jest przytomny w trakcie operacji. Jeżeli wykonuje zawód związany np. z grą na instrumencie i ma obawy, że operacja mu tę umiejętność odbierze, to może sobie w czasie operacji grać na flecie czy na skrzypcach.
Czyli lekarze operują, a pacjent gra na instrumencie?
– Są oczywiście rozmaite systemy wykonywania tych operacji w wybudzeniu, my stosujemy taką technikę, że pacjent jest usypiany, a później w newralgicznym momencie operacji budzony. Zostaje o tym uprzedzony, oczywiście nie każdy pacjent jest emocjonalnie gotowy na coś takiego, ale nasi anestezjolodzy mają swoją metodę oceny zdolności pacjentów do przeżycia takich emocji. Ci, którzy się na to decydują, którzy są przez nas do tego namawiani – bo to też poprawia nasz komfort w trakcie operacji, ponieważ wiemy, że nie robimy pacjentowi krzywdy – dobrze to wspominają. Pacjent nie odczuwa żadnego bólu, ma poblokowane nerwy, które unerwiają czepiec, skórę i okostną, potem jest znieczulany miejscowo i farmakologicznie jest tak prowadzony, żeby tego bólu nie odczuwał, natomiast może realizować rozmaite zadania, granie na instrumencie jest oczywiście najbardziej spektakularne, ale może rozwiązywać zadania matematyczne, z reguły mamy logopedę, który zadaje pacjentowi zadania z zakresu rozumienia, mowy i ekspresji i dzięki tym rozmaitym testom może wychwycić nawet bardzo subtelne zaburzenia.
Mówi pan o neurochirurgii jako grze zespołowej.
– Czasy, kiedy obok neurochirurga do operacji wystarczali instrumentariuszka i anestezjolog, mamy dawno za sobą. Skomplikowaną operację neurochirurgiczną z wybudzeniem albo jakąś operację czynnościową polegającą na implantacji elektrody do mózgu realizuje się czasem w kilkunastoosobowym zespole. Zawsze podkreślam, że neurochirurgia to gra zespołowa, bo nawet gdyby w trakcie samej operacji tych ludzi było mniej, to w opiekę pooperacyjną nad pacjentem jest zaangażowany zespół pielęgniarek, fizjoterapeutów, rehabilitantów, logopedów, którzy dbają o to, żeby go jak najszybciej usprawnić, przywrócić do normalnego funkcjonowania, żeby mógł zostać wypisany i wracać do domu. Szpital nie jest najbezpieczniejszym miejscem dla pacjenta, z pobytem wiążą się różne zagrożenia, infekcje szpitalne, trzeba robić wszystko, żeby hospitalizacje były jak najkrótsze.
Znany jest pan z umiejętności budowania dobrego klimatu w zespole. Może tu wspomnimy pana mentora, prof. Ryszarda Mrówkę, wybitnego neurochirurga, wieloletniego kierownika Kliniki Neurochirurgii i Neurotraumatologii ŚAM w Bytomiu.
– Na pewno osoba mojego szefa, zmarłego niestety w tym roku, miała ogromny wpływ na moje życie zawodowe i ukształtowanie mnie nie tylko jako lekarza, ale też jako człowieka i szefa. Gdy się ma dobrego szefa, to chce się mu potem dorównać. To była osoba niezwykle życzliwa dla swoich, nazwijmy to, podwładnych. W czasach bardzo feudalnej medycyny prof. Mrówka wśród neurochirurgicznych szefów był zupełnie wyjątkowym człowiekiem. Mobilizował nas do nauki angielskiego, do czytania artykułów, jak widział, że się nudzimy, to sobie robiliśmy lekcje angielskiego. Często polegały na tym, że mieliśmy przetłumaczyć kserokopię jakiegoś artykułu i podyskutować o tym. To było fajne. W tamtych czasach nie można było sobie obejrzeć operacji na YouTubie czy ściągnąć dowolnego artykułu z internetu. Mobilizował nas, żebyśmy jeździli po świecie, zarabialiśmy wtedy po 12 dol. miesięcznie, ale pomagał nam załatwiać na to środki, był bardzo przedsiębiorczą osobą, dbał o nas i o nasz rozwój. Kiedy miałem się przenieść do Opola (moja żona jest opolanką), było mi głupio, że właśnie zrobiłem specjalizację, doktorat i że tego szefa zostawiam, opuszczam klinikę. On to doskonale zrozumiał i potem wielokrotnie pomagał mi i doradzał, takiego szefa to rzeczywiście ze świecą szukać. Na pewno te doświadczenia miały wpływ na to, w jaki sposób teraz traktuję ludzi. Tę hierarchię zawodową określam jako partnerską, nie zwykłem narzucać swoich pomysłów, staram się wypracować wspólnie w zespole jednolity model postępowania wobec danego pacjenta. I to jakoś przez te lata chyba się sprawdza.
Chyba tak, skoro już ponad dwie dekady zarządza pan neurochirurgią w opolskim, wcześniej Wojewódzkim Centrum Medycznym, obecnie Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym.
– W tym roku obchodzimy 25-lecie naszego oddziału. Jako prezydent Polskiego Towarzystwa Chirurgii Kręgosłupa mam ten przywilej, że mogę wyznaczyć miejsce zjazdu krajowego i fajnie by było, żeby odbył się właśnie tutaj. Oczywiście skłamałbym, gdybym powiedział, że cały okres funkcjonowania tego oddziału to pasmo sukcesów, w tej specjalności nie sposób tylko odnosić sukcesy. Ale jak się je odnosi, to są zwykle spektakularne, bo w neurochirurgii granica między człowiekiem ciężko chorym a cudownie uzdrowionym jest bardzo cienka.
Wygląda na to, że pacjenci przestali się bać operacji kręgosłupa.
– Dawniej pacjenci po operacjach kręgosłupa leżeli tutaj trzy tygodnie, w tej chwili jak ktoś leży dłużej niż trzy dni, to znaczy, że coś poszło niedobrze. Ludzie to widzą i coraz mniej się boją tych operacji. Dawniej operowaliśmy takich, którzy mówili: „A, ze mnie i tak już nic nie będzie, więc mogę się operować na kręgosłup, a nuż się uda, a na pewno będę miał rentę”. Teraz sposób myślenia ludzi o zdrowiu, chorobie i sposobach wychodzenia z niej na tyle się zmienił, że ludzie nie chcą iść na rentę, tylko chcą jak najszybciej odzyskać sprawność i wracać do pracy.
Niektóre operacje kręgosłupa wykonuje pan w systemie ambulatoryjnym.
– Dążymy do jak najkrótszej hospitalizacji chorych, ale idąc za trendami światowymi, staramy się w neurochirurgii zrobić jeszcze jeden krok naprzód. Ma polegać na tym, by pacjentów zaopatrywać w ambulatorium chirurgicznym. Potrafimy robić te zabiegi coraz mniej inwazyjnie, wybudzać pacjentów do operacji bardzo poważnych, to dlaczego nie stosować nowoczesnych znieczuleń i nowoczesnych technologii w ambulatorium? To jest taki trend, który nazywamy ambulatoryzacją leczenia chirurgicznego, a ja to nazywam makdonaldyzacją, bo to przypomina trochę zaopatrywanie potrzeb zdrowotnych w trybie szybkim.
Jak to wygląda w praktyce?
– Skoro można potrzeby gastronomiczne zaspokoić w McDonaldzie – tu możemy polemizować, czy to zdrowe, czy niezdrowe, ale są i bardzo zdrowe fast foody – skoro do dentysty też lubimy zajrzeć po pracy i mieć temat za sobą, to czemu by w ten sposób nie zaopatrzyć takich powszechnych problemów jak zespoły bólowe kręgosłupa? Zaczynamy to robić, na razie tylko komercyjnie, dlatego że NFZ nie jest w stanie zrozumieć, że można na hospitalizacji zaoszczędzić, ani tego, że szpital nie jest najzdrowszym miejscem dla pacjentów. Po co tych ogólnie zdrowych, tylko cierpiących z powodu kręgosłupa, kłaść między ciężko chorych, narażać na infekcje? A rozwój technologii jest tak dynamiczny, że tego typu zabiegi potrafimy w ambulatorium zrobić z użyciem nowoczesnych endoskopów. To jest przyszłość chirurgii, zwłaszcza chirurgii kręgosłupa degeneracyjnego – endoskopy, które umożliwiają wykonanie zabiegu przez wprowadzenie narzędzia do wizualizacji wielkości ołówka. Ale także techniki mikrochirurgiczne, które teraz nazywam tradycyjnymi. Dawniej musieliśmy odsłonić kręgosłup, wprowadzić mikroskop operacyjny, teraz mamy takie systemy retraktorów, które pozwalają rozwarstwić mięśnie i wykonać operację przez tubę o średnicy 1,5 cm. To można zrobić w ambulatorium, bo wymaga bardzo krótkotrwałego, nowoczesnego znieczulenia ogólnego albo wręcz można to zrobić w znieczuleniu miejscowym.
Kręgosłup degeneracyjny, czyli jaki?
– Degeneracyjny, czyli ze zwyrodnieniami spowodowanymi przeciążaniem kręgosłupa związanym z trybem życia. Te bolące szyje, bolące lędźwie, te rwy barkowe, kulszowe to są przypadłości, które często dopadają bardzo młodych ludzi i nie pozwalają im pracować, normalnie funkcjonować. Ci ludzie mogą być w ciągu paru godzin przywróceni do życia – minimalne cięcia, nawet nie szyjemy ran, tylko je kleimy, czyli pacjenci tak naprawdę nie wymagają nawet wizyty, żeby szew usunąć.
To fantastyczna perspektywa dla nas z obolałymi kręgosłupami.
– Tak, umożliwia zaopatrywanie większej liczby pacjentów, cały proces leczniczy trwa dwie, trzy, niech będzie – pięć godzin. W Stanach Zjednoczonych w tej chwili 60-70% wszystkich zabiegów na kręgosłup degeneracyjny jest robionych w systemie ambulatoryjnym, w którym planuje się operację czy kilkugodzinny proces leczniczy, ale w razie jakichś komplikacji można pacjenta transportować do szpitala. To jest bezpieczne dla pacjentów i na pewno jest to przyszłość tych wszystkich chorób, które są związane z cywilizacją.
Niedługo pan operuje, będzie jakaś muzyka na sali operacyjnej?
– Oczywiście, AC/DC. Ja słucham tego, czego słucha Iga Świątek. Jestem jej wielkim fanem.
Fot. archiwum prywatne
Odpowiedz na treść artykułu lub innych komentarzy