NFZ rządzi

Autor: Marek Czarkowski | 29 stycznia, 2012

Władze Narodowego Funduszu Zdrowia mają w tym roku jedno zadanie – zmniejszyć publiczne wydatki na leczenie

Ten ma władzę, kto ma pieniądze. By zrozumieć, kto trzęsie polską służbą zdrowia, wystarczy wiedzieć, że w roku 2012 Narodowy Fundusz Zdrowia będzie dysponował budżetem w wysokości 64,5 mld zł. Ministerstwu Zdrowia przyjdzie zadowolić się kwotą 16 razy mniejszą – 3,94 mld zł. To nie min. Bartosz Arłukowicz, lecz prezes NFZ, dr Jacek Paszkiewicz, ma realną władzę i odpowiada za to, co dobre i złe w tym obszarze. Od 2007 r. starannie unika on telewizyjnych kamer i mikrofonów, lecz jego pozycja jest potężna.

Niezatapialny

O sile prezesa NFZ przekonała się obecna marszałek Sejmu Ewa Kopacz. W czerwcu 2010 r., jeszcze jako minister zdrowia, zdenerwowała się na Paszkiewicza, który naraził ją na ostrą krytykę decyzjami dotyczącymi ograniczenia nakładów na stosowaną w onkologii tzw. chemioterapię niestandardową oraz finansowanie znieczuleń dla dzieci.
W mediach pojawiły się informacje, że Ewa Kopacz skieruje do premiera Tuska wniosek o odwołanie prezesa, a nawet rozważa likwidację NFZ. W kuluarach Sejmu plotkowano, że Paszkiewicz wyraża się o niej w sposób wulgarny. Lecz nic się nie stało. Tusk wezwał zwaśnioną parę na dywanik, zrugał i ukarał: Paszkiewicza odebraniem mu jednej pensji – ok. 16 tys. zł brutto, panią minister zaś – pozostawieniem nielubianego prezesa na stanowisku. Konflikt miał zostać ostatecznie zażegnany.
Paszkiewicz tak doprecyzował rozporządzenie dotyczące chemioterapii niestandardowej, że stała się ona nieodpłatna. Przyszła marszałek Sejmu nigdy później nie zaryzykowała otwartego starcia z niezatapialnym urzędnikiem.
Siłę i wpływy prezesa testowali też inni. W połowie lipca 2010 r. przewodniczący rady opolskiego oddziału NFZ, Edward Gondecki, złożył do prokuratury doniesienie o podejrzeniu popełnienia przestępstwa przez Paszkiewicza, który odwołał dyrektora opolskiego oddziału NFZ, Kazimierza Łukawieckiego, zarzucając mu przekroczenie limitu wydatków oraz nieprawidłowości w planowaniu kontraktowania w 2009 r. Łukawiecki miał lekceważyć zalecenia prezesa w sprawie stawek dla szpitalnych oddziałów ratunkowych i izb przyjęć oraz odstępować od kar umownych wobec szpitali.
W obronie odwołanego dyrektora stanęli samorządowcy, opolscy parlamentarzyści wszystkich opcji politycznych, pielęgniarki, lekarze, Związek Powiatów Polskich, konwent starostów, a nawet Klub Związków Twórczych. Zorganizowano pikietę, wysłano list do premiera, media lokalne waliły w Paszkiewicza jak w bęben. I nic. Tusk udzielił im odpowiedzi po około dwóch miesiącach, a prokuratura nie podjęła sprawy. W Opolu już wiedzą, że na prezesa NFZ nie ma mocnych.
Podobna historia powtórzyła się na Wybrzeżu. W marcu 2011 r. stołeczna prokuratura okręgowa wszczęła śledztwo w sprawie „działania na szkodę finansów publicznych” przez prezesa Jacka Paszkiewicza. Doniesienie o przekroczeniu przez niego obowiązków złożyła rada pomorskiego oddziału funduszu. Śledztwo dotyczyło decyzji o przedłużeniu do końca stycznia 2011 r. – bez obowiązku świadczenia pracy – umowy Dorocie Pieńkowskiej, byłej dyrektor pomorskiego oddziału NFZ.
Dyr. Pieńkowska dostawała przez pół roku pensję w wysokości 12 tys. zł brutto, a jej obowiązki pełniła Barbara Kawińska, zastępca ds. medycznych.
Członków rady funduszu rozjuszyła nie tylko hojność prezesa, lecz także jego wypowiedź dla „Dziennika Bałtyckiego”, w której stwierdził, że ustalanie warunków płacy „to święte i zbójeckie prawo pracodawcy”. Podobnie jak w Opolu wszystko rozeszło się po kościach. Tym razem min. Ewa Kopacz się nie wtrącała.
Prezesowi Paszkiewiczowi również zdarzyło się odwołać do organów ścigania. W 2009 r. zawiadomił on Prokuraturę Rejonową Warszawa-Śródmieście o podejrzeniu popełnienia przestępstwa przez Andrzeja Włodarczyka, ówczesnego przewodniczącego Okręgowej Rady Lekarskiej w Warszawie. Podstawą stała się opublikowana w kwietniu wypowiedź dr. Włodarczyka, że „o 30% czasu więcej muszę obecnie poświęcić na prace związane z dokumentacją i na liczenie punktów. Ponieważ niektórych procedur po prostu nie uwzględniono, trzeba wpisywać fałszywe rozpoznanie, aby uzyskać z NFZ środki na ich wykonanie”.
Dziś Andrzej Włodarczyk jest wiceministrem zdrowia i trudno go zaliczyć do fanów Paszkiewicza. Ktoś inny na miejscu obecnego prezesa NFZ już dawno zostałby odwołany, lecz w tym przypadku parasol ochronny trzyma nad nim premier Donald Tusk. Być może dlatego, że w jego ocenie Paszkiewicz dobrze pilnuje pieniędzy NFZ.

Pokaż, lekarzu, co masz w garażu

Wystarczy sięgnąć do archiwów prasowych z ostatnich lat, by się dowiedzieć, jakie przesłanie przyświeca urzędnikom Narodowego Funduszu Zdrowia. Moim zdaniem, są głęboko przekonani, że wszyscy lekarze to złodzieje, których głównym zajęciem jest wyłudzanie pieniędzy od pacjentów i funduszu. By ograniczyć straty, NFZ rozbudował służby kontrolne, które w przypadku stwierdzenia nieprawidłowości wymierzają dotkliwe kary finansowe. Nie znam lekarza ani dyrektora szpitala czy innej placówki, którzy mając podpisany kontrakt, nie narzekaliby na procedury i pracę kontrolerów funduszu. Z drugiej strony, ci sami lekarze bądź dyrektorzy placówek są zmuszeni do kombinowania, by utrzymać się na rynku. I jest w tym głębsza myśl. O wiele łatwiej sprawować kontrolę nad dobrze zorganizowanym środowiskiem, jeśli w każdej chwili można zarzucić jego przedstawicielom tolerowanie „nieprawidłowości”.
Tymczasem bez kombinowania się nie da. Zwłaszcza w szpitalach. Choćby dlatego, że prawo nakłada na nie obowiązek leczenia pacjentów bez względu na koszty, szczególnie gdy chodzi o ratowanie życia. Jednocześnie niskie kontrakty powodują wzrost zadłużenia bez gwarancji otrzymania pieniędzy z NFZ, który każde przekroczenie limitu wydatków zapisanych w kontrakcie nazywa niegospodarnością. Pada wówczas argument, że dyrektor szpitala, który nie mieści się w ramach określonych umową z NFZ, źle zarządza szpitalem. Fakt, że pacjenci mogą być zadowoleni, nie ma znaczenia. Liczą się tylko pieniądze.
Dlatego coraz częściej, gdy NFZ odmawia zapłaty, władze szpitala kierują sprawę do sądu, a kiedy zapadnie korzystny wyrok, pieniądze ściąga komornik. Tak było ze Szpitalem Miejskim w Bydgoszczy, który w ubiegłym roku wygrał proces z kujawsko-pomorskim NFZ o 660 tys. zł za świadczenia ratujące życie. Oczywiście dyrekcje niepokornych placówek muszą się liczyć z reakcją urzędników NFZ, którzy powołując się na dobro pacjentów i dbałość o ich pieniądze, na pewno rozpoczną wnikliwe kontrole.
Wiadomo, że w leczeniu szpitalnym pewne procedury są opłacalne, inne zaś nie. Przy czym to się zmienia. W przeszłości kardiologia generowała długi szpitali. Dziś może przynosić zyski. Rozwijamy więc kardiologię, licząc na intratne kontrakty. Choć należy to robić ostrożnie. Fundusz nieufnie podchodzi do nowoczesnych metod leczenia. Bywało, że operacja zastawki serca wykonana laparoskopowo okazywała się zbyt droga w porównaniu z operacją przeprowadzaną na otwartym sercu.
W zeszłym roku głośna była sprawa urządzenia o nazwie Gamma Knife, które pod koniec 2010 r. w szpitalu na warszawskim Bródnie zainstalowała spółka medyczna Allenort. Na otwarcie przyjechała żona prezydenta Anna Komorowska. Były kamery, mikrofony i zachwyty nad jakością urządzenia, którym bez rozcinania czaszki można precyzyjnie likwidować komórki rakowe w mózgu. Skalpel chirurga zastępują tu promienie gamma.
Problem pojawił się, gdy przyszło do podpisania kontraktu z funduszem. Przez 10 miesięcy nóż gamma stał bezużyteczny, ponieważ NFZ uznał, że proponowana przez spółkę cena 30 tys. zł za zabieg jest zbyt wysoka, by zdecydować się na finansowanie leczenia tą metodą. Pacjentów wysyłano do Czech. Ostatecznie zgodzono się na kwotę ponad 24 tys. zł i urządzenie zaczęło pracować.

Konsultant we własnej sprawie

Nóż gamma jest jedynym takim urządzeniem w kraju. A co się dzieje, gdy do rywalizacji o kontrakt staną dwa lub trzy podmioty? Kuriozalną historię, do której doszło w Łodzi, opisała „Gazeta Wyborcza”. O kontrakt na operacje okulistyczne starły się dwie placówki – prowadzony przez zakon bonifratrów szpital św. Jana Bożego i Klinika Okulistyczna Jasne Błonia. Okazało się, że mający udziały w Jasnych Błoniach wojewódzki konsultant ds. okulistyki, prof. Jerzy Nawrocki, wydał opinię, z której wynikało, że żaden lekarz zatrudniony przez szpital św. Jana Bożego nie jest wystarczająco doświadczony, by samodzielnie operować zaćmę. Profesor stwierdził, że niezbędne doświadczenie mają lekarze z Kliniki Okulistycznej Jasne Błonia, którzy zrobili aż 900 takich zabiegów w ciągu trzech lat. I tak bonifratrzy zostali wykluczeni z konkursu.
Wybuchł lokalny skandal. Wyjaśnień zażądała pani wojewoda, domagało się ich też Ministerstwo Zdrowia. Okazało się, że prawo w Polsce nie zabrania NFZ zasięgania opinii konsultanta wojewódzkiego będącego właścicielem lub współwłaścicielem podmiotu wykonującego działalność leczniczą, który uczestniczy w postępowaniu konkursowym. Wolno przypuszczać, że podobne praktyki mają miejsce w innych miastach i województwach. Nie znamy tylko ich skali.
Owe konkursy to istna wolnoamerykanka. Nie dosyć, że ich reguły zmieniają się praktycznie co roku, to zdarza się, że publiczne placówki sięgają po sztuczki stosowane w sektorze prywatnym. W ubiegłym roku głośna była sprawa rzekomej zmowy szpitali publicznych w Lublinie, które postanowiły pozbyć się prywatnej konkurencji, a przynajmniej utrudnić jej życie. Zaczęły one wypowiadać prywatnym przychodniom umowy na świadczenie usług diagnostycznych. Groziło to „prywaciarzom” utratą kontraktów. Właściciele podnieśli krzyk. Wyszło na jaw, że z tej metody korzystają również publiczne szpitale w innych miastach. I nie bardzo wiadomo, co z tym zrobić.
Z kolei prywatni właściciele przychodni potrafią zaoferować bardzo konkurencyjne ceny, by wykończyć placówkę publiczną, a w kolejnych latach odrobić sobie straty wyższymi kontraktami. Fundusz, dopóki ktoś nie podniesie krzyku, nie wnika w szczegóły. Szkoda tylko, że wszystko to dzieje się kosztem obniżenia jakości świadczeń. Coraz częściej też zmusza się pacjentów, by dojeżdżali nawet kilkadziesiąt kilometrów do lekarzy specjalistów. Powoduje to chaos i protesty, do których włączają się lokalne władze. Tak się stało w Rzeszowie w połowie stycznia 2010 r., gdy ok. 800 pracowników pikietowało przed lokalną siedzibą NFZ, domagając się zwiększenia środków na kontrakty. Tak jest dziś w Łodzi i Poznaniu, gdzie choć ludzie nie wyszli na ulice, to lokalne władze – zarówno samorządowe, jak i rządowe – oczekują od NFZ wyjaśnień zasad, na jakich rozstrzygano w tym roku kontrakty. Ministerstwo Zdrowia milczy, co jest kolejnym dowodem na marginalizację tego urzędu. Najbardziej jednak zaskakuje bezczynność opozycji, która po raz kolejny nie dostrzega okazji, by wytknąć rządowi nieudolność. Czyżby posłowie nie wiedzieli, że na zdrowiu oszczędzają tylko NFZ i rząd?

Prywatne nie znaczy lepsze

Rytualne już na początku roku protesty lekarzy i wynikające z nich zamieszanie są efektem przyjętego niegdyś założenia, że tylko mechanizmy rynkowe mogą uleczyć chorą służbę zdrowia. Reforma rządu Jerzego Buzka i wprowadzenie kas chorych miały poprawić sytuację i wymusić racjonalizację wydatków. Pacjentom obiecywano, że „pójdą za nimi pieniądze” i będą traktowani jak w najlepszych szwajcarskich klinikach. Skończyło się chaosem, a po wygranych w 2001 r. przez SLD wyborach likwidacją kas, które zastąpił Narodowy Fundusz Zdrowia. Niestety, zmiana szyldu nie oznaczała zmiany mechanizmów. Wszystko, co państwowe i publiczne, nadal było złe i nierentowne, a to, co prywatne, dobre. W szpitalach na potęgę wprowadzano metody zarządzania rodem z fabryk samochodów, a potem dziwiono się, że długi rosną.
Dziś trudno stwierdzić, jaka jest polityka państwa w kwestii opieki zdrowotnej. O wszystkim de facto decydują władze Narodowego Funduszu Zdrowia. W tym roku mają one jedno zadanie – zmniejszyć publiczne wydatki na leczenie, co wyszło na jaw w trakcie dyskusji nad nową listą leków refundowanych. Część kosztów tej operacji została przerzucona na pacjentów.
W przypadku szpitali i przychodni, z których większość już jest prywatna, także będzie brakowało pieniędzy. Środki, które pozyskuje NFZ, pochodzą od osób zatrudnionych. Bezrobotni i ci, którzy w poszukiwaniu pracy wyjechali za granicę, nie płacą składek. Szacuje się, że pod koniec 2012 r. bez pracy będzie więcej osób niż dziś. A wraz z tym będzie mniej pieniędzy ze składek na koncie NFZ. Część szpitali zadłuży się jeszcze bardziej. Niektórzy pacjenci zrezygnują z kupna leków. Nic się nie zmieni, ale też nikt nie spodziewa się zmian. Od lekarzy usłyszałem życzenie, by tylko nie było gorzej. Przy czym dziś to lekarze, a nie prawnicy, są najlepiej zarabiającą grupą zawodową. Jak policzyli eksperci „Pulsu Medycyny”, w latach 2008-2010 wynagrodzenia lekarzyz II stopniem specjalizacji wzrosły o 100%, a lekarzy z I stopniem o 120%.
Doświadczony i pracujący 40 godzin tygodniowo medyk może zarobić rocznie od 200 do 300 tys. zł. Wybitni specjaliści o znanych nazwiskach zarabiają nawet 30 tys. zł miesięcznie. Jednak większość lekarzy, zwłaszcza tych, którzy zaczynają karierę, zarabia niewiele. Politycy, minister zdrowia i prezes NFZ szermują hasłem „dobra pacjentów”, lecz wszystko sprowadza się do pieniędzy. Nie możemy liczyć, że 5 tys. pracowników NFZ jest w stanie zagwarantować nam, że będziemy w przychodniach i szpitalach traktowani jak ludzie, a nie jak bydło, i nie będziemy musieli stać w kolejkach od trzeciej w nocy, by dostać się do specjalisty.
Za jakiś czas pojawi się postulat zwiększenia środków przeznaczonych na ochronę zdrowia. Polska i tak wydaje mało w porównaniu z innymi krajami. Trzeba będzie spłacić stare długi i zatrzymać lekarzy zainteresowanych pracą w bogatszych krajach. Będziemy musieli wydawać coraz więcej pieniędzy, lecz pula dostępnych usług medycznych będzie malała, a państwo systematycznie będzie zmuszało obywateli do coraz większego współpłacenia. Ten proces trwa od ponad dekady. Skuteczniejsze systemy ochrony zdrowia mają kraje skandynawskie, Francja, Austria, lecz nie sądzę, by Polska przyjęła ich rozwiązania, ponieważ oznaczałoby to rezygnację z obecnego modelu. Państwo musiałoby przejąć większą odpowiedzialność za ochronę zdrowia, a na razie obserwujemy proces odwrotny.
Dlatego nie wierzę, by NFZ wyeliminował patologie w systemie, który ze swej istoty je generuje i dalej będzie generował. Nie ma woli politycznej, by cokolwiek zmienić. Zbyt wielu osobom to się opłaca.
Marek Czarkowski