Najbardziej dramatyczne w tej fali jest to, że chorują zdecydowanie częściej i ciężej osoby młode
Dr n. med. Rafał Wójtowicz – kierownik Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii w Szpitalu Południowym Tymczasowym w Warszawie Rozmawia
Czy czwarta fala pandemii jest trudniejsza od poprzednich?
– Najbardziej dramatyczne w tej fali jest to, że chorują zdecydowanie częściej i zdecydowanie ciężej osoby młode. We wcześniejszych falach średnia wieku była rozłożona bardziej równomiernie, nawet z przewagą osób starszych. Przed okresem pandemii w przypadku zwykłych bakteryjnych zapaleń płuc wyleczalność osoby młodej była bliska 100%. Rzadko się zdarzało, nawet przy ciężkim bakteryjnym zapaleniu płuc u osoby młodej, że tak szybko dochodziło do tak poważnej niewydolności kończącej się zgonem. A takie sytuacje mamy w covidzie, i to bardzo często. Niestety, jest bardzo dużo zgonów osób młodych i w większości przypadków niezaszczepionych. Uważały, że skoro są młode, to nawet jeśli zachorują, jakoś sobie poradzą. Były przekonane, że są silne i niezniszczalne, wszystko mogą, bo mają 30-40 lat. I tak naprawdę my, lekarze, niejednokrotnie czujemy się bezradni. Zdarza się, że niewiele jesteśmy w stanie zrobić mimo stosowania wszystkich dostępnych metod.
27 października w Szpitalu Południowym Tymczasowym, leczącym pacjentów z covidem, z powodu przeciążenia nastąpiła awaria instalacji tlenowej.
– To nie była prosta sprawa, ponieważ trzeba było zbudować nową nitkę przewodów tlenowych oraz zamontować nową nagrzewnicę, a to wszystko było wykonywane, kiedy w szpitalu nadal przebywała część pacjentów i musieliśmy im zapewnić bezpieczeństwo. Zaplanowano, że prace, łącznie z projektowaniem, potrwają dwa tygodnie i nazajutrz po Święcie Niepodległości instalacja zostanie oddana do użytku. (Rzeczywiście została oddana w terminie i 13 listopada około godz. 13 szpital zaczął ponownie przyjmować pacjentów. W weekend przyjęto łącznie 47 osób, w tym siedem trafiło na łóżka respiratorowe. Planuje się, że codziennie szpital będzie przyjmował 25 pacjentów i pod koniec listopada się zapełni – przyp. aut.).
Do momentu zakończenia prac przyjęcia do szpitala zostały ograniczone ze względów bezpieczeństwa, żeby nie obciążać nadmiernie instalacji, która pierwotnie została zaprojektowana dla ok. 100 pacjentów poddawanych różnym formom tlenoterapii. Na przykład dziś (w dniu wywiadu – przyp. aut.) na moim oddziale udostępniono pacjentom dodatkowe trzy łóżka. Dwa miejsca w godzinę od podania tej informacji zostały zajęte przez pacjentów przywiezionych ze szpitala w Grodzisku i ze szpitala zakaźnego, które nie miały dla nich wolnych łóżek na OIT. Trzecie miejsce miała zająć pacjentka ze szpitala w Pułtusku, ale nie wyraziła zgody na zaintubowanie, więc nie mogła być transportowana. Ale na pewno za chwilę znajdzie się kolejny pacjent na to wolne łóżko.
Każdego dnia chorzy umierają na covid. Dzienna liczba zgonów w Polsce wynosi nawet ponad 400 osób. A jak jest w waszym szpitalu?
– Wczoraj zmarła jedna osoba, a dziś trzy. Ale zdarza się, że zgonów jest więcej.
Spodziewacie się, że będzie ich więcej, skoro do szpitala sprowadzono mobilne prosektorium?
– Mamy nadzieję, że ich liczba nie będzie wyższa, ale musimy być przygotowani na takie sytuacje, jaka wystąpiła w okresie Wszystkich Świętych. Tak się złożyło, że wtedy zgonów było więcej, a jednocześnie z powodu trzech dni wolnych rodziny nie mogły załatwiać w urzędach formalności związanych ze zgonem i nie odbierały swoich zmarłych. W normalnych szpitalach oddziały intensywnej terapii są dużo mniejsze niż nasz oddział, a głównie tam zdarzają się przypadki śmierci. W tym szpitalu oddział intensywnej terapii zaprojektowano na 13 łóżek, ale w czasie covidu ma on aż 50 łóżek. W rezultacie także liczba zgonów może być kilkakrotnie większa. Nasz oddział intensywnej terapii jest największy w Polsce. Myślę, że mało szpitali na świecie ma 50 łóżek intensywnej terapii.
Wróćmy do tej pacjentki, która do was nie przyjechała, bo nie chciała się zgodzić na zaintubowanie. Mimo to nie można było jej przewieźć, by ją ratować?
– Nie, bez podłączenia do respiratora nie bylibyśmy w stanie przetransportować jej między szpitalami. Bardzo często mamy pacjenta przytomnego na tlenoterapii wysokoprzepływowej. Kiedy wyniki badania gazometrycznego są krytyczne, to wcześniej, czyli przed erą covidu, takiego pacjenta natychmiast byśmy intubowali. Teraz ci pacjenci zupełnie inaczej to przechodzą. Mimo bardzo złych wyników gazometrii są przytomni, często negują duszność, nie wyrażają zgody na intubację. I zawsze mamy taki dylemat, bo skoro pacjent jest przytomny, to ma możliwość wyrażenia swojej woli, mówi, że nie chce się poddać terapii respiratorem, że nie chce być zaintubowany, a my widzimy, że badania gazometryczne krwi są dramatyczne i według wszelkiej wiedzy medycznej taki chory powinien zostać poddany terapii respiratorem.
Dramatyczne – to znaczy?
– Poziom tlenu jest bardzo niski. Kiedy prężność tlenu w krwi tętniczej spada poniżej 50 mm słupa rtęci, jest to już dramatyczne niedotlenienie organizmu. Ale zdarza się, że prężność tlenu w krwi tętniczej oscyluje w okolicach 50 mm słupa rtęci, a pacjenci mówią, że czują się dobrze, choć badania pokazują co innego. Ja uważam, że powinniśmy tych chorych wcześniej intubować, bo później to przewlekłe niedotlenienie organizmu robi się tak poważne, że zwykle po intubacji nie jesteśmy w stanie organizmu natlenić. I w tej sytuacji często dochodzi do zatrzymania krążenia. Dług tlenowy, który pacjent zaciągnął, jest zbyt duży, żeby go nadrobić.
Zazwyczaj pacjenci są zabierani z domu w nie najgorszym stanie i nie trafiają od razu na intensywną terapię.
– Początkowo są na oddziale internistycznym. Tam są poddawani tlenoterapii przez wąsy, później przez maskę zwykłą, potem poprzez maskę z rezerwuarem z odpowiednio zwiększonym przepływem tlenu. Jeśli to nie przynosi pożądanego efektu i stan pacjenta dalej się pogarsza, niewydolność oddechowa narasta, przyjmujemy takiego chorego na łóżko respiratorowe do terapii wysokimi przepływami. W standardowej masce z tlenem przepływy wynoszą od kilku do kilkunastu litrów na minutę, a w terapii wysokimi przepływami możemy osiągnąć od 60 do 100 litrów tlenu na minutę. To ogromna ilość. Przy tej terapii wysokimi przepływami oprócz tego, że to jest duży strumień tlenu i daje dodatnie ciśnienie w klatce piersiowej, żeby płuca rozprężyć, dodatkowo jest nawilżony i ogrzany. Dzięki nawilżeniu tlen nie wysusza dróg oddechowych, a także ułatwia rzęskom w płucach przesuwanie wydzieliny do ewakuacji. Tlen jest odpowiednio ogrzany, żeby nie dawać pacjentowi niemiłego odczucia.
Pacjenci walczą czy się poddają?
– Kiedy mają świadomość, że ich stan się pogarsza, duża część walczy, jest zdeterminowana, żeby przeżyć. Jednak część pacjentów jest zrezygnowana; nie chcą zmieniać pozycji i leżeć na brzuchu, a takie ułożenie daje bardzo dużo dobrego tym chorym. Natomiast ci, którzy walczą, są tak zmobilizowani, jakby uczestniczyli w maratonie. Młodzi, mimo że na początku mają duży zapas sił, nie są w stanie tego dużego wysiłku utrzymać przez dłuższy czas, jeśli nie dochodzi do poprawy. I w pewnym momencie wymagają terapii respiratorem.
Uważam, że ta fala będzie zdecydowanie gorsza niż wszystkie poprzednie. Wiem, co mówię, bo mam do czynienia z covidem od początku jego pojawienia się w Polsce, gdyż byłem kierownikiem w Szpitalu MSWiA, który 16 marca ub.r. został przekształcony w szpital covidowy. Przy poprzednich falach na początku nie było szczepionki, ludzie się bali, stosowali przynajmniej częściowo środki zabezpieczające. Później część osób się zaszczepiła, a reszta nie chce. Uważa, że da sobie radę. W tej fali obserwuję, że osoby młodsze niezaszczepione dużo gorzej reagują na leczenie niż w poprzednich falach. Widzimy, że liczba zakażeń rośnie, a nie ma zmiany w zachowaniu ludzi – wiele osób nie stosuje maseczek w sklepach czy na spotkaniach.
Mówił pan, że dziś na pana oddziale zmarło trzech pacjentów. A są tacy, których stan się poprawił?
– Tak, przekazaliśmy dziś trzech pacjentów na oddział zwykły. Mieli szczęście, bo wyszli z naszego oddziału łóżek respiratorowych. Śmiertelność na oddziale wynosi obecnie 60%. Na moim oddziale covidowym intensywnej terapii śmiertelność jest wyższa niż na innych oddziałach intensywnej terapii. To wynika z tego, że kryteria przyjęcia na oddział są łagodniejsze i bardzo często przyjmujemy chorych starszych w krytycznym stanie, z rokowaniem zdecydowanie gorszym. Gdybyśmy przyjmowali tylko ludzi młodych, nieobciążonych innymi chorobami, rokujących, śmiertelność pewnie byłaby niższa.
Mówił pan o śmiertelności z powodu covidu. Jak się umiera na tę chorobę?
– Wydolność oddechowa pacjenta zwykle pogarsza się stopniowo. Są jednak sytuacje, że z godziny na godzinę potrafi znacznie się pogorszyć. Jeśli terapia wysokimi przepływami nie pomaga, to kolejnym etapem jest wentylacja nieinwazyjna, czyli mechaniczna, ale bez zaintubowania chorego. Wtedy maską szczelnie przyłożoną do twarzy wdmuchuje się pod ciśnieniem mieszaninę tlenu i powietrza. Jeśli to nie przynosi efektu, podłączamy pacjenta do respiratora, intubujemy go i wentylujemy różnym stężeniem tlenu: od 30% do 100%. Jeśli pacjent jest na 100% tlenu i nadal jego organizm jest niedotleniony, pozostaje nam tylko terapia ECMO, czyli natleniania pozaustrojowego, kiedy krew wpływa do maszyny podłączonej do pacjenta i tam poprzez odpowiednie membrany natlenia się, gdy respirator sam nie daje sobie rady. Wielu pacjentów od nas pojechało do Szpitala MSWiA przy ulicy Wołoskiej.
Wy nie macie ECMO?
– Nie mamy. Dobrze jest to robić w szpitalu, gdzie jest kardiochirurgia, chirurgia naczyniowa, bo ta terapia wiąże się z wkładaniem grubych cewników do dużych naczyń i w pewnym odsetku jest związana z możliwością powikłań. Tutaj nie mamy chirurgii, więc gdyby wystąpiły takie powikłania, mielibyśmy problem z pacjentem.
To dlaczego jednak pacjenci u was umierają, zamiast trafić do Szpitala MSWiA na terapię ECMO?
– Nie każdy pacjent kwalifikuje się do tej terapii. Jest lista naszego konsultanta krajowego z podanymi kryteriami zakwalifikowania pacjenta do terapii ECMO i wykluczenia go. Mam teraz pacjentkę bardzo młodą, notabene pielęgniarkę, która została zdyskwalifikowana z powodu otyłości.
Otyłości?
– Tak. U pacjentów otyłych szansa na powodzenie tej terapii jest niewielka. Generalnie efekty terapii ECMO też nie są rewelacyjne, bo przeżywalność nie jest wysoka.
A jeśli pacjent nie kwalifikuje się na ECMO, a cały czas natlenienie spada, to co możecie jeszcze zrobić? Po prostu czekacie?
– Tak, po prostu czekamy… Nie mamy żadnej opcji terapeutycznej dla tych chorych. Dla nich ostatnim ratunkiem jest intubacja. Przed podłączeniem do respiratora pacjenci są sedowani (uspokojenie i wyciszenie pacjenta – przyp. aut.), podajemy im środki nasenne, usypiają, intubujemy ich, wprowadzamy w śpiączkę farmakologiczną i podłączamy do respiratora. Oni nic nie czują. Albo wyzdrowieją, albo się nie obudzą. Jeśli pacjent zostanie zdyskwalifikowany z ECMO, cały czas pozostaje w śpiączce farmakologicznej.
Rozumiem tych pacjentów, którzy się boją intubacji.
– Pracuję już kilkanaście lat na intensywnej terapii, a za każdym razem, kiedy mamy kogoś intubować, zawsze mnie wzrusza, kiedy ci chorzy dzwonią do bliskich. Słuchanie tych rozmów jest dla nas bardzo obciążające psychicznie. Pacjenci mają nadzieję na wyzdrowienie, ale my zdajemy sobie sprawę z tego, że dla znacznej części tych chorych będzie to ich ostatnia rozmowa z bliskimi. A to niejednokrotnie są osoby młode. Tydzień temu miałem człowieka, który zadzwonił do żony, córki i syna. Pożegnał się i to była jego ostatnia rozmowa z nimi. W tej chwili też mam takiego młodego człowieka, którego przyjąłem w stosunkowo dobrym stanie. Myślałem nawet, że może niepotrzebnie go przyjąłem na oddział intensywnej terapii. Przez prawie tydzień całkiem dobrze sobie radził, a dwa dni temu jego stan zaczął się pogarszać i teraz jest bardzo ciężki. Rokowanie jest niepewne. Oczywiście są też sytuacje w drugą stronę. Miałem pacjenta, też stosunkowo młodego, którego stan przez pewien okres był dobry, później gwałtownie się pogorszył. Zrobiliśmy tomografię i okazało się, że 97% płuc jest zajętych przez chorobę. Mimo to pacjentowi tak się polepszyło, że został ekstubowany i oddany na internę w dobrym stanie.
Można powiedzieć, że cud?
– Można. Zastanawialiśmy się, czym on oddycha. Był na respiratorze, przez pewien czas na 100% tlenu. Ale skoro zostało mu 3% miąższu, trudno było natlenić cały organizm. A jednak to się udało.
Czy płuca takiego pacjenta się odrodzą?
– W przypadku części miąższu jego funkcja na pewno powróci, w przypadku części ulegnie on zbliznowaceniu i zmianom pozapalnym. Miałem młodego człowieka, który był dosyć długo na terapii wysokimi przepływami, nie było konieczności jego wentylacji. Wyszedł na internę, tam wykonali mu tomografię komputerową i okazało się, że zmiany sięgały 50-60% w obu płucach. Był młody, zdrowy, szczupły, wysportowany i przez tę chorobę stracił połowę płuc! Jego wydolność później tak samo spadnie o połowę. A jest na początku drogi życia, czekają go różne konsekwencje zanieczyszczenia powietrza, więc płuc z wiekiem będzie mu ubywało i ich funkcja będzie się pogarszać. Przez tę chorobę, którą i tak w miarę łagodnie przeszedł, stracił połowę tkanki płucnej.
A co mówią osoby niezaszczepione, kiedy trafiają na pana oddział?
– Niejednokrotnie pytam pacjentów: „Szczepił się pan? Szczepiła się pani?”. „No, nie”. „A dlaczego?”. „Bo głupi byłem”. Tutaj niestety ceną bardzo często jest życie. Oni rozumieją, że postąpili źle.
Mieliśmy takiego pacjenta, młodego człowieka, którego nie zdążyłem doprowadzić do ECMO, bo jego stan bardzo gwałtownie się pogorszył. Byłem przy tym, jak się żegnał z rodziną. Zaintubowałem go i w ciągu kilku godzin niestety zmarł. Nie był szczepiony, jego żona i dzieci były. W tym okresie one też chorowały na covid, ale przebieg choroby był łagodniejszy. Żona nie była w stanie go przekonać do szczepienia. Zdarza się często, że jedno z małżonków lub ktoś z rodziny się nie zaszczepił, bo był wierny swoim przekonaniom. A potem leży na oddziale intensywnej terapii i nie zawsze z niego wychodzi.
Fot. Krzysztof Żuczkowski
Odpowiedz na treść artykułu lub innych komentarzy