Nie musimy wymierać, możemy się rodzić – rozmowa z prof. dr hab. Sławomirem Wołczyńskim

Autor: Zbigniew Krzywicki | 19 sierpnia, 2012

W Niemczech czy we Francji dzięki in vitro w ciągu kilku lat urodzi się po 100 tys. dzieci

Prof. dr hab. Sławomir Wołczyński
– kierownik Kliniki Rozrodczości i Endokrynologii Ginekologicznej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu.

Spór o metodę in vitro nabiera dzisiaj cech fundamentalnego konfliktu ideologicznego. Czy można patrzeć na nią inaczej – jako na pewne narzędzie?
– Ale nietypowe, bo nie tylko medyczne. To znaczy metoda jest medyczna, ale narzędzie – jak pan to określił – poważniejszej jeszcze natury. In vitro ma już widoczny wpływ na procesy demograficzne. Od 2% do nawet 6% dzieci w niektórych krajach przychodzi na świat w następstwie zastosowania metod rozrodu wspomaganego medycznie.
W tej Europie, która nam wymiera?
– Tak, właśnie w Europie, która myśli już o tym, jak nie wymierać. Tendencje demograficzne są złe, dlatego w niektórych krajach jednym z elementów polityki demograficznej jest wspieranie leczenia niepłodności jako sposobu zmiany tych niekorzystnych trendów. W Polsce tego nigdy nie liczono, a w innych krajach wiadomo, ile dzieci rodzi się w wyniku stosowania metod rozrodu wspomaganego medycznie.
U naszych sąsiadów wygląda to już inaczej. W Niemczech np. – przy dobrze rozwiniętym, aczkolwiek dość restrykcyjnym prawie w tej dziedzinie – w ciągu pięciu-sześciu lat urodzi się ok. 100 tys. dzieci. Tych dzieci, które nie przyszłyby na świat bez stosowania metod, o jakich mówimy.
Podaje pan poruszające liczby.
100 tys. małych Niemców dodatkowo! A to się nasi nacjonaliści zmartwią.
– We Francji rodzi się rocznie ok. 20–21 tys. dzieci po pozaustrojowym zapłodnieniu i 2-3 tys. po tzw. transferze zarodków mrożonych. W ciągu pięciu lat urodzi się ponad 100 tys. nowych obywateli tego kraju. To jedno miasto, pięć sporych uniwersytetów itd.
W debacie publicznej często nie umiemy się porozumieć, bo i terminologia jest mało znana. Mówimy o metodach rozrodu wspomaganego medycznie. W uszach laików brzmi to dość obco, co ułatwia manipulowanie opinią publiczną.
– Najprościej mówiąc, są to technologie, metody, które weszły do medycyny i już z niej nie wyjdą. Jakkolwiek ktoś chciałby je dyskredytować, to nie zdoła, bo one zostaną w medycynie, oby także zyskały pełne prawa i jak najszersze zastosowanie w polskiej opiece zdrowotnej. Okazało się, że wszystkie inne technologie nie dają szansy na rzeczywiste leczenie niepłodności.

MROŻENIE TO NIE FANABERIA

Porozmawiajmy więc o tym. Wiele par czeka nieraz latami na swoją szansę na naturalne poczęcie.
– Dobrze pan mówi. Jednym z ważnych czynników jest czas. Są liczne pary o zdecydowanie obniżonej płodności. I po – załóżmy – 10 latach może pojawić się ciąża. Ale może się nie pojawić. Obecnie kobiety ze względów społecznych dość późno zakładają rodziny i równie późno rozpoczynają starania o dziecko. Jeżeli coś jest nie tak z płodnością, to mogą się go nie doczekać przed wygaśnięciem funkcji jajników czy też przed początkiem klimakterium. Poza tym jajniki funkcjonują coraz gorzej, komórka jajowa jest coraz gorszej jakości i z wiekiem większe jest prawdopodobieństwo wad, nawet w tzw. ciąży samoistnej.
Jednym z głównych zarzutów wobec in vitro jest kwestia mrożonych zarodków. Co o tym warto powiedzieć?
– Nie będę tu snuł rozważań ideologicznych. Opowiem o paru tajemnicach organizmu człowieka. Najkrócej jest tak: w procesie rozrodu wspomaganego uzyskuje się poza organizmem kobiety grupę zarodków, nazwijmy ją „kohortą”. One mają bardzo różny potencjał rozwojowy. Część nie ma żadnego potencjału, inaczej mówiąc – są one martwe, nie rozwiną się, nie przejdą do dalszych faz rozwoju. I tak dzieje się też w naturze, bo bywa, że komórka jajowa ma nieprawidłowy skład chromosomalny, jest nieprawidłowo zbudowana. Następuje inicjacja, a potem obumarcie. Nie inaczej jest w tzw. rozrodzie wspomaganym. Ale tu mamy parametry, które pozwalają nam śledzić postęp rozwoju i obraz morfologiczny. Wiemy więcej o tych zarodkach, ale nie wiemy wszystkiego. Jest też pula zarodków rozwijających się, czasami tylko jeden, niekiedy dwa-trzy, rzadko więcej. „Rozwijających się” nie oznacza – zdolnych do zagnieżdżenia w jamie macicy i do rozwoju ciąży.
Mamy więc zarodki trzech rodzajów – martwe, żywe i te, które mogą się zagnieździć (implantować) w jamie macicy. Z nich część też się poroni, bo są nieprawidłowe. Natura czyni tak samo, ale w sposób niedostrzegany. Zatem te zarodki żywe rozwijające się czy też – mówiąc potocznie – zdrowe, które nie są transferowane do jamy macicy, możemy zamrozić.
Po co mrozić? Z tym nasi prawodawcy mają bodaj największy problem.
– W krajach Europy dąży się do tego, aby ciąża była jak najbezpieczniejsza. Do niebezpiecznych zalicza się m.in. ciążę wielopłodową. Jeśli więc transferujemy jeden zarodek, minimalizujemy zagrożenie patologiami, czyli ograniczamy ryzyko powikłań położniczo-neonatologicznych (w czasie porodu i rozwoju dziecka po urodzeniu).
Tu muszę podkreślić, że niepłodność to patologia, a więc np. pacjentka może mieć nieprawidłową budowę macicy. Tym pacjentkom nie można transferować dwóch zarodków, bo będzie ciąża wielopłodowa, która zakończy się np. w 20. tygodniu. Poronione płody nie będą miały żadnej szansy na przeżycie, trauma u pacjentki będzie ogromna. Przy tej wadzie w naturze też tak by było. Pacjentki o drobnej budowie ciała również nie donoszą ciąży bliźniaczej, nastąpi dramat.
Gdy mówimy o mrożeniu zarodków, mówimy nie o fanaberiach doktorów i pacjentów, ale o absolutnie racjonalnym zachowaniu lekarskim. Mówimy również o możliwości podjęcia kolejnej próby, jeżeli pierwsza nie skończy się ciążą. I kolejnej próby, jeżeli pacjentka urodzi. I są pacjentki, również u nas, w Białymstoku, które mają trójkę dzieci dzięki mrożonym zarodkom. Z jednej stymulacji, czyli po jednym procesie leczniczym.
Zatem wmawianie opinii publicznej, że owo mrożenie samo w sobie niesie jakieś ryzyko etyczne, jest mąceniem, bo daje właśnie jak najbardziej moralne szanse.

IN VITRO NAJSKUTECZNIEJSZE

Rozumiem, że in vitro jest nie pomysłem na zastąpienie naturalnego poczęcia, gdy ono jest fizjologicznie możliwe, ale metodą stosowaną wyłącznie w przypadku patologii?
– Tak, w przypadkach patologii, nieprawidłowego nasienia, zmian w narządzie rodnym itd. Jednak przyznam, że często nie jesteśmy w stanie ustalić przyczyny niepłodności, bo wszystko jest jakby w należytym porządku, a ciąży nie ma. W świecie powoli rysuje się teza, że powodem mogą być czynniki środowiskowe, które są w produktach, wytworzonych przez nas jako cywilizację. Podejrzewane są plastiki i polimery plastyczne, które mogą zaburzać szczególnie funkcję plemnika, jego łączenie się z komórką jajową. I co, mamy zostawić te rodziny, te wszystkie małżeństwa bez pomocy? Właśnie zapłodnienie pozaustrojowe może pokonać tę przeszkodę i inne.
To, zdaje się, dotyczy sporej części populacji?
– Tak, aczkolwiek u nas się tego nie monitoruje. Były pewne badania, lecz nawet sami demografowie nie ufają wynikom, bo Polacy kiepsko odpowiadają na pytanie, czy mają problemy z płodnością. Ale szacuje się, że 10% par ma w tej chwili taki problem. I powiem jeszcze o jednym – w ostatnich kilkudziesięciu latach metod leczenia niepłodności było bardzo dużo. Potem się kurczyły, bo pokazywano ich małą skuteczność, więc zastanawiano się, czy warto je stosować i refundować. Niektóre straciły na znaczeniu, a metody takie jak indukcja jajeczkowania czy inseminacja domaciczna mają bardzo ograniczone zastosowanie do ściśle określonych wskazań. Nieskuteczne jest
leczenie farmakologiczne tzw. czynnika męskiego, czyli próby zwiększania zdolności zapładniającej przy niskich parametrach nasienia. I tak dalej.
W tej sytuacji okazuje się, że metoda in vitro jest najskuteczniejsza, bo potrafimy uzyskać poczęcie choćby z pojedynczych plemników, także pozyskując je poza nasieniem (np. pobierając je bezpośrednio z jądra). W świecie pozaustrojowe zapłodnienie urosło do roli nie metody ostatniej szansy, ale do podstawowej metody leczenia niepłodności.

MACHO MOŻE BYĆ NIEPŁODNY

Wie pan, mam wrażenie, że mówienie o płodności jest naznaczone tabu wynikającym nie tylko z religijności, ale też z kompleksów, z tej całej dość pruderyjnej lub wręcz fałszywej otoczki wokół jednego z podstawowych problemów, który postrzegamy często przez pryzmat seksualności.
– Ależ jedno z drugim nie ma nic wspólnego albo raczej miewa niewiele wspólnego. Można prowadzić wspaniałe, udane życie seksualne i… nie móc mieć dzieci. Niech więc mężczyźni się nie wstydzą.
Powiada pan, że można być macho i nie być zdolnym do prokreacji?
– No tak, a fakt niepłodności nie świadczy źle, bo nie świadczy w ogóle o seksualności. Gdyby istniała większa tego świadomość, mniej byłoby fałszywych kompleksów, trudniej byłoby ideologom mieszać w głowach. Jest jasne, że sprawa leczenia niepłodności jest pewną intymnością rodziny, ale podejrzewam, że to drżenie w głosie, z jakim spotykamy się w czasie rozmów z parami małżeńskimi, wynika także z wielu tych nieprawdziwych wyobrażeń. Oczywiście wynika też z dwuznacznej presji obyczajowej tradycyjnego społeczeństwa, światopoglądowej, wspomaganej czasem przez Kościoły, przez sposób wychowania. Niedawna akcja prowadzona przez stowarzyszenie „Nasz bocian”, zakładająca, że każdy mężczyzna chciałby kiedyś usłyszeć słowo „tato”, była taką promocją zachowań społecznych, pokazującą problem i przekonującą, że nie należy się wstydzić. Posiadanie dziecka (lub nie) to jest problem egzystencjalny, a narodziny kolejnych dzieci to szansa, jak mówiliśmy, demograficzna, ale też mieści się ono w pojęciu prawa jednostki, które u nas jest rzeczywiście negowane.
Uważa pan, że prawa człowieka w dyskusji o leczeniu niepłodności są naruszane?
– Tak, oczywiście. Po pierwsze, na leczenie metodą in vitro nie ma refundacji. W prawie europejskim mówi się, że jeżeli jest problem zdrowotny, to musi być równy dostęp wszystkich obywateli do procedur, które poprawiają stan zdrowia.
Po drugie, stygmatyzuje się pary, które stosują metodę pozaustrojowego zapłodnienia, a to też godzi w ich prawa. Niemało zrobiliśmy w dziedzinie likwidacji przejawów dyskryminowania rasowego, narodowościowego,
religijnego, lecz w tej materii nie zrobiliśmy wiele, by nie powiedzieć, że nic. Brak rozwiązania można uznać za naruszenie prawa do bycia rodzicem. Bo nie jest tak, że niepłodność jest dopustem, kalectwem. To rodzaj choroby, którą dzisiaj w znacznym zakresie się leczy, więc odmowa leczenia, blokada prawna leczenia jest w istocie odmową leczenia, czyli odmową praw. To jest olbrzymi problem zdrowotny, dotyczący przecież młodych ludzi. Nie wolno więc czekać ze skutecznym jego rozwiązaniem.

Z IN VITRO JAK Z TRANSPLANTOLOGIĄ

Ale w tym kontekście trudny do zachowania jest obecny stan prawny dotyczący in vitro. U nas nic nie jest uregulowane. Może trochę z obawy, że gdy nasi posłowie do tego się zabiorą, zaraz wkroczą polityka, ideologia, bynajmniej nie z europejskimi korzeniami?
– Sądzę, że nie musimy wymyślać prochu, bo on jest już wymyślony. Reguły Unii Europejskiej mówią o tym, że należy postępować prawie jak przy transplantologii. Że musi być nadzór, musi być rejestr, musi być kontrola jakości w jednostkach, które prowadzą tego typu postępowanie. I tak naprawdę w Polsce my ciągle dyskutujemy zaledwie o dopuszczalności, czyli jesteśmy w lesie, a powinniśmy dyskutować o jakości, o tym, jak zapewnić optymalne warunki do postępowania z niepłodnymi parami, jak najbezpieczniejsze, mierzalne. Wówczas, jeżeliby się pojawiało coś niekorzystnego, możliwa byłaby szybka reakcja, np. wobec jakości stosowanych specyfików.
Najpierw próbowano negować niepłodność jako chorobę. Gdy okazało się, że to jednak choroba, która jest w światowych rejestrach, wówczas zaczęły się te opowieści o naprotechnologii jako metodzie. Proszę pana, w literaturze medycznej takie pojęcie nie występuje, bo nie ma żadnych naukowych dowodów, że to może pomagać w leczeniu niepłodności. Ono występuje tylko w języku politycznym.
My jeszcze jesteśmy na etapie wyborów aksjologicznych, czyli: czy dopuścić metodę in vitro…
– A powinniśmy rozmawiać o tym, jak dopuścić, jak zapewnić najlepsze wykonanie. W Polsce jest wiele świetnych zespołów, znakomicie leczących niepłodność. Natomiast dobrze byłoby, gdyby zostało to również uregulowane prawnie.
Politycy mówią, że taka regulacja prowadziłaby prostą drogą do refundacji.
– Ale w wielu krajach i te problemy rozstrzygnięto, stwierdzając, że jest to metoda, która dalekosiężnie przynosi największe efekty gospodarcze i społeczne. Wspomniałem o tych 100 tys. Niemców i Francuzów. Oni za 20, 30 lat wejdą w dorosłe życie i będą zapewniać rozwój swoim krajom. To wielki potencjał ekonomiczny i potężny kapitał społeczny. Dlatego w różnych krajach jest refundacja, nie z innych powodów. Pokonując problem zdrowotny młodych ludzi, jednocześnie budują swoją konkurencyjność w świecie. Powiem tu, że in vitro
uchodzi w świecie za jedną z najbardziej ekonomicznie uzasadnionych procedur medycznych.
A my się zastanawiamy, czy za pół wieku będzie nas 35 mln, w tym dwie trzecie emerytów. Co pan sądzi o projektach parlamentarnych?
– Projekt Kidawy-Błońskiej i projekt społeczny oraz projekt SLD to są dobre projekty, różniące się w szczegółach. A tzw. projekt Gowina jest niedobry, bo, eliminując refundację i dopuszczając mrożenie tylko dwóch komórek, spowoduje, że pacjentki poniosą straszne koszty i nie będzie to absolutnie skuteczne.
Zbigniew K. Krzywicki