Onkologia nie może strajkować

Wyniki leczenia w regionalnych centrach onkologicznych, a na pewno w Centrum Onkologii, są porównywalne do tych w Europie Zachodniej i USA

Z dr. n. med. Januszem Mederem rozmawia Joanna Wielgat

– Panie doktorze, sytuacja w służbie zdrowia jest niezwykle gorąca. Strajki, protesty, brak pieniędzy. Jak to się odbija na onkologii?
– Zawód lekarza, pielęgniarki tak bardzo poniżono, upodlono, że kiedyś to musiało wybuchnąć. Akurat trafiło na tę ekipę rządzącą, ale mogło się zdarzyć pięć lat wcześniej czy później. Bo zaniedbania w ochronie zdrowia ciągną się od kilkudziesięciu lat. Przecież tu nie chodzi o podwyżkę zarobków, ale o naprawę błędów systemowych. Bo jeżeli w Stanach Zjednoczonych na ochronę zdrowia wydaje się 16% PKB, w krajach Europy Zachodniej 8-12%, a u nas 3,9%, to o czym my mówimy? W Sejmie konieczne jest podjęcie pilnej debaty, a następnie dialogu ze społeczeństwem na temat znalezienia sposobu na zwiększenie finansowania ochrony zdrowia i edukacji, dokonując także przesunięć w budżecie państwa z puli środków przeznaczanych na inne, nieistotne cele. Od zdrowego, dobrze wyedukowanego społeczeństwa zależy przecież siła i dobrobyt każdego państwa.
Ludziom trzeba uświadomić, że przy tak niskich nakładach służba zdrowia nie da rady funkcjonować. Że potrzebne są większe środki – czy to z dopłat, czy z wyższych podatków, czy z ubezpieczeń dodatkowych. A te pieniądze, które są, można mądrzej wydawać. Myślę tu np. o konieczności wprowadzenia wreszcie ośrodków leczących o różnych stopniach referencyjności, stosowaniu procedur wysokokosztownych w ośrodkach o najwyższym stopniu referencyjności, w których gwarantuje się najwyższą jakość diagnostyki i najlepsze wyniki leczenia, o centralnych zakupach leków, o ich planowaniu na rok, dwa lata naprzód. Wiadomo, że wtedy można negocjować z firmami farmaceutycznymi niższe ceny.
Natomiast jeżeli chodzi o onkologię, to tu leczenie jest zawsze na hasło „na ratunek”. Jego opóźnienie może kosztować życie, nie mówiąc już o ogromnym stresie, w jakim jest pacjent. Dlatego, chociaż ja i inni pracownicy Centrum Onkologii solidaryzujemy się z postulatami protestujących lekarzy i pielęgniarek, to mam nadzieję, że w onkologii strajku nie będzie. Czy ktokolwiek chory na raka chciałby znaleźć się w sytuacji, że nie będzie leczony z powodu strajku lekarzy i pielęgniarek?
– Chociaż Centrum Onkologii nie strajkuje, to i tak na miejsce czeka się bardzo długo.
– W lutym Polska Unia Onkologii wystosowała apel do decydentów, prezydenta, premiera, marszałków Sejmu i Senatu, ministra zdrowia i prezesa NFZ o zwiększenie środków na onkologię, ale do dziś nie otrzymaliśmy praktycznie żadnej konkretnej odpowiedzi. Myślę, że sytuacja zmieniłaby się radykalnie, gdyby posłowie i członkowie ich rodzin leczyli się tam, gdzie biedni, zwykli ludzie.
Inna sprawa to niedowład systemu. W placówkach onkologicznych najwyższego stopnia referencyjności, takich jak Centrum Onkologii, marnują się talenty znakomitych specjalistów, bo lekarz zamiast leczyć, wypełnia coraz więcej papierków. A przecież cała ta biurokracja ma często jeden cel – żeby nie zapłacić szpitalowi. Nie wykorzystuje się wszystkich możliwości przez to, że płatnik ogranicza kontrakt. Bo dzieląc pieniądze, NFZ nie pyta, jaką masz jakość diagnozy, jakie masz wyniki leczenia. Jeżeli te najlepsze placówki nie są w stanie pracować od rana do wieczora – a mogłyby to robić, bo lekarze mając przyzwoite zarobki, nie musieliby chodzić do innej pracy – to sytuacja wygląda właśnie tak, że pacjent czeka.
– Niedawno polscy onkolodzy uczestniczyli w kongresie ASCO, prestiżowego Amerykańskiego Stowarzyszenia Onkologii Klinicznej. To miejsce, gdzie prezentowane są najnowsze osiągnięcia w leczeniu raka. Jakie wieści płyną z tegorocznego spotkania?
– Kongresy ASCO to bardzo ważne miejsce wymiany doświadczeń onkologów. Do Chicago zjechało 30 tys. naukowców i lekarzy z całego świata, przedstawiono 3 tys. doniesień naukowych. Tym razem nie nastąpił taki przełom, jakim pięć lat temu było pojawienie się imatynibu, czyli glivecu, który diametralnie odmienił sytuację chorych na przewlekłą białaczkę szpikową – z choroby śmiertelnej stała się ona chorobą przewlekłą.
Nadal podstawowe znaczenie ma dobrze zaplanowane leczenie skojarzone w oparciu o znane metody: chirurgię, radioterapię, chemioterapię, hormonoterapię. Duże nadzieje wiążemy z grupą leków celowanych molekularnie, takich jak przeciwciała monoklonalne, inhibitory czynników wzrostu, dzięki którym dochodzi do zablokowania sygnałów w komórce prowadzących do niepohamowanego namnażania się komórek. Inna grupa leków to inhibitory angiogenezy, które doprowadzają do obumierania naczyń krwionośnych odżywiających guz i dostarczających tlen do komórek nowotworowych. Te nowe terapie staną się raczej dobrym uzupełnieniem konwencjonalnego leczenia skojarzonego aniżeli samodzielnymi sposobami leczenia. Wbrew pierwotnym doniesieniom leki te nie są niestety wolne od działań ubocznych i również z czasem wytwarza się na nie oporność. Jesteśmy coraz bliżsi tego, żeby leczyć w sposób zindywidualizowany, opierając się na tzw. czipach genowych, na dokładnym ustaleniu, jakie zmiany w genach zachodzą w poszczególnych podtypach nowotworów, co pozwoli na precyzyjniejsze ustalenie terapii skrojonej na miarę konkretnego chorego. Ważne jest też to, że nawet wtedy, gdy nowotwór staje się oporny na lek nowej generacji, mamy już zarejestrowane kolejne leki, które działają w innymi miejscu ścieżki sygnalizacyjnej w komórce, doprowadzając ponownie do zablokowania możliwości namnażania się komórek nowotworowych.
Bardzo ciekawe badania prowadzone są też w Chinach. Dotyczą one genu P-53, odpowiedzialnego za programowaną śmierć komórki. Jeżeli ten gen funkcjonuje nieprawidłowo albo z innych powodów jest niewydolny, komórki nowotworowe stają się nieśmiertelne. W badaniu tym próbuje się wprowadzać do guza gen P-53, licząc na to, że przywróci on sygnał, który ponownie skieruje te komórki na drogę śmierci, doprowadzając w ten sposób do zabicia nowotworu.
– Jak na tle tych doniesień wygląda polska onkologia? Czy polscy pacjenci mają dostęp do tych nowości?
– Wyniki leczenia w regionalnych centrach onkologicznych, a na pewno w Centrum Onkologii, są porównywalne do tych w Europie Zachodniej czy nawet w Stanach Zjednoczonych. Warto wspomnieć, że to przecież Polak, prof. Tadeusz Koszarowski, był twórcą idei skojarzonego leczenia nowotworów opartego na wysokospecjalistycznych centrach onkologicznych. Amerykanie zbudowali wiele lat później podobną sieć National Comprehensive Cancer Network, wzorując się właśnie na pomysłach prof. Koszarowskiego. Problem polega na tym, że w tych najlepszych polskich centrach onkologii leczymy ok. 40% chorych na raka, 60% trafia do innych szpitali, gdzie leczenie nie jest optymalne, gdzie stosuje się najczęściej tylko jedną z metod, a nie najskuteczniejsze leczenie skojarzone.
Inna sprawa to fakt, że nie wykorzystuje się najnowocześniejszych metod przez to, że płatnik ogranicza kontrakt. Tu dochodzi do sytuacji dramatycznych, kiedy onkolog z powodów finansowych nie może leczyć w sposób najskuteczniejszy, ale i najdroższy. Bo płatnik, czyli NFZ, zgadza się na kosztowną procedurę, ale z zastrzeżeniem: w ramach posiadanego kontraktu. A takich pieniędzy po prostu w szpitalu nie ma i dyrektor szpitala nie wie, czy NFZ zwróci mu za leczenie ponadplanowe. W ten sposób dochodzi do narastania długów w najlepszych szpitalach onkologicznych i wydłużania się kolejek, w których chorzy oczekują na operacje, radioterapię lub chemioterapię.
– Czyli zarówno z punktu widzenia budżetu państwa, jak i pacjenta, bo przecież nawet te najnowsze metody nie leczą całkowicie, tylko przedłużają życie, kapitalne znaczenie ma wczesne rozpoznawanie nowotworów. Jednak ze świecą szukać lekarza, który pyta, kiedy zgłaszający się z grypą pacjent robił badania. Co robi Polska Unia Onkologii, Centrum Onkologii, żeby to zmienić?
– W ubiegłym roku wszedł w życie Narodowy Program Zwalczania Chorób Nowotworowych, którego finansowanie i realizacja przez najbliższe 10 lat zagwarantowane są ustawą sejmową. Program ten stawia przede wszystkim na powszechną edukację oraz dostęp do badań służących wczesnemu wykrywaniu chorób nowotworowych. Znaczna część pieniędzy przeznaczona jest na zakup nowoczesnej aparatury diagnostycznej i do radioterapii, w tym bowiem zakresie zaniedbania i zaniechania powstałe w ostatnich 20 latach są największe.
Fundamentalne znaczenie mają bezpłatne profilaktyczne badania przesiewowe, takie jak cytologia, mammografia, kolonoskopia (prowadzą do wczesnego wykrycia nowotworów szyjki macicy, piersi i jelita grubego). Ważne, aby ludzie, którzy otrzymają zaproszenie na takie badania, chcieli z nich skorzystać, ponieważ badania przesiewowe tylko wtedy są opłacalne, jeżeli zgłosi się na nie 70-80% zaproszonych osób.
W zachęcaniu do korzystania z tych badań pierwszoplanową rolę mają do odegrania lekarze i pielęgniarki rodzinne, którzy powinni czuć się odpowiedzialni za wszystkich zdrowych pacjentów znajdujących się pod ich opieką. Przeszkoliliśmy do tej pory ponad 7 tys. lekarzy rodzinnych i podstawowej opieki zdrowotnej w zakresie wiedzy obejmującej niezbędne minimum onkologiczne. Apelujemy do nich, ale także do wszystkich pacjentów o stosowanie „złotej zasady dwóch-trzech tygodni”. Chodzi o to, że jeżeli pewne objawy (patrz ramka – red.) utrzymują się dłużej niż dwa-trzy tygodnie i nie ustępują po zastosowaniu standardowego leczenia przeciwzapalnego, trzeba skierować pacjenta na rozszerzone badania, żeby wykluczyć chorobę nowotworową. Tylko że tu znowu dotykamy ekonomii. Lekarz pierwszego kontaktu ma określoną pulę środków na badania i w którymś momencie na kolejnego chorego nie wystarcza. Tłumaczymy lekarzom, żeby w takiej sytuacji przynajmniej mówili pacjentom, żeby na własny koszt robili badania. Należy też wprowadzić system nagradzania lekarzy, którzy wykryją u swoich pacjentów nowotwory lub inne choroby cywilizacyjne. Leczenie wcześnie wykrytego nowotworu, które kończy się często na zabiegu chirurgicznym, jest dziesięciokrotnie tańsze niż terapia w stadiach zaawansowanych, szczególnie wtedy, gdy dojdzie do powstania przerzutów w krytycznie ważnych życiowo narządach wewnętrznych, takich jak płuca, wątroba, kości lub mózg.
– Czy można jakoś ustrzec się nowotworu?
– Kiedy w latach 80. pracowałem w Stanach Zjednoczonych, Amerykanie, którzy wtedy łożyli miliardy na onkologię, zapowiadali, że do końca XX w. poradzimy sobie z nowotworami dzięki szczepionkom. Jak widać, jesteśmy w XXI w. i ciągle daleko nam do opanowania sytuacji. Ten kierunek badań, moim zdaniem, okazał się jak dotąd porażką. Pozostaje więc troszczenie się o własne zdrowie. Tak jak samochód musi mieć badania techniczne, żeby przedłużyć dowód rejestracyjny, tak człowiek raz na jakiś czas (co rok lub co dwa lata) powinien wykonać podstawowe badania: morfologię, rentgen klatki piersiowej, usg jamy brzusznej, kobiety – cytologię. Sądzę, że należałoby rozszerzyć zakres okresowych obowiązkowych badań pracowniczych – nie zrobisz badań, nie przedłużamy umowy czy kontraktu. Fundusze ubezpieczeniowe powinny stosować zasadę, że bez wykonania badań okresowych nie ma możliwości przedłużenia ubezpieczenia.
Ważny jest odpowiedni tryb życia. Przecież prawie każdy, kto pali papierosy, prędzej czy później zachoruje na raka płuc. U większości ludzi, którzy codziennie jedzą czerwone mięso, z dużym prawdopodobieństwem dojdzie do powstania raka jelita grubego. Sposób życia, stała rekreacja fizyczna, choćby półgodzinny, ale codzienny spacer szybkim krokiem, odpowiednia dieta bliska śródziemnomorskiej, wybieranie żywności bez konserwantów, unikanie opalania się w godzinach największej aktywności słońca – to wszystko sprawiłoby, że nie byłoby potrzeby sięgania po te najdroższe metody leczenia.
– Wiele osób, widząc bezradność lekarzy wobec śmiertelnej choroby, sięga po różne kuracje naturalne zwiększające odporność organizmu. Czy są jakieś doniesienia naukowe o skuteczności takich środków?
– Preparaty reklamowane jako podnoszące odporność organizmu mogą powodować zwiększenie się liczby komórek odpornościowych, ale nikt nie jest w stanie przewidzieć, czy jednocześnie nie powodują one również wzrostu komórek nowotworowych. Zażywanie takich środków nie powinno się odbywać bez konsultacji z lekarzem onkologiem. Lekarz nie powinien swojemu choremu niczego nakazywać ani zakazywać, bo i tak ostateczną decyzję podejmuje pacjent, natomiast powinien mieć czas, aby wytłumaczyć choremu i poinformować go o wszelkich niebezpieczeństwach związanych z przyjmowaniem na własną rękę preparatów niesprawdzonych naukowo, których zażywanie może przynieść więcej szkody niż pożytku.
Najgorsze jest to, że często taka niekonwencjonalna terapia wiąże się z przerwaniem leczenia – chory słyszy: w żadnym razie nie godzić się na operację, bo rak boi się noża, chemia tylko truje organizm, a lampy spalą itd. W zamian za to są zalecane vilcacora, preparat Tołpy, krople profesora Nowackiego (proszę nie mylić z prof. Markiem Nowackim, który jest dyrektorem Centrum Onkologii), co kosztuje fortunę. I na ratunek jest już za późno. A gdyby taka sprawa choć raz trafiła do sądu, może byłoby to jakimś ostrzeżeniem. Bo przecież gdyby ktoś naprawdę miał skuteczny i uniwersalny lek na raka, to czyż nie dostałby Nagrody Nobla?
– W onkologii cuda się nie zdarzają?
– Każdy z nas, onkologów, ma w bagażu doświadczeń takie zdarzenia, gdy coś dzieje się wbrew podręcznikowi i wbrew biologii nowotworu. Ja pracuję 35 lat w onkologii i mam w swojej obserwacji kilkanaście takich „cudownych” przebiegów chorób nowotworowych, gdzie wydawałoby się, że chory powinien umrzeć w kilkanaście tygodni czy miesięcy. Tymczasem przychodzą oni po 15-20 latach i składają mi życzenia świąteczne. To uczy pokory wobec własnej wiedzy, zwracania uwagi na słowa skierowane do chorych, a przede wszystkim krytycznego spojrzenia na to, co się robi.
n Pogoda na razie nie sprzyja opalaniu, ale może wreszcie wyjrzy słońce i tłumy wylegną na plażę. Czy opalanie topless, które ma być teraz ścigane przez policję, jest niebezpieczne? Czy zwiększa ryzyko zachorowania np. na raka piersi?
– Z rakiem piersi to nie ma nic wspólnego, natomiast zbytnie wystawianie się na słońce w godzinach jego największej aktywności grozi powstaniem złośliwego nowotworu skóry – czerniaka. Każdy, kto w godzinach od 10 do 14 wyleguje się na plaży, zamiast chować się w cieniu, ryzykuje powstanie czerniaka. Trzeba też pamiętać, że wszystkie kremy ochronne, nawet te z najwyższym filtrem i wodoodporne, niewiele ochronią skórę, jeżeli człowiek nie będzie się nimi smarował co godzinę. Równie niebezpieczne są solaria. Poważne badania amerykańskie wskazują wyraźnie, że osoby, które chodzą raz w tygodniu do solarium przez dłuższy czas, mają o 60% podwyższone ryzyko zachorowania na czerniaka.

_____________________________
Co powinno zaniepokoić

– powoli powiększające się węzły chłonne
– białawe zabarwienia i zgrubienie błony śluzowej w jamie ustnej, małe niebolesne owrzodzenia na wargach i języku
– chrypa, trudności w połykaniu
– kaszel, krwiste odkrztuszanie
– ucisk w żołądku, brak łaknienia, mięsowstręt, chudnięcie
– biegunka, zaparcia, częste parcie na stolec
– krwisty śluz, krew w kale
– częste parcie na pęcherz
– krwisty mocz, nieżyt pęcherza
– powiększające się znamiona na skórze
– u kobiet: nieregularne krwawienia, krwiste upławy
– u kobiet: stwardnienie i guzki na piersi

Uwaga, te objawy mogą być także sygnałami wielu banalnych chorób, łatwych do wyleczenia.

____________________________
Dr n. med. Janusz Meder, prezes Zarządu Polskiej Unii Onkologii, kierownik Kliniki Nowotworów Układu Chłonnego w Centrum Onkologii w Warszawie
– od ukończenia studiów (1972) jest pracownikiem Centrum Onkologii-Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie. Przeszedł tam wszystkie szczeble od asystenta po funkcję naczelnego radioterapeuty centrum. Obecnie kieruje Kliniką Nowotworów Układu Chłonnego. Od 2000 r. jest prezesem Polskiej Unii Onkologii, a od 2006 r. – członkiem Rady ds. Zwalczania Chorób Nowotworowych w Ministerstwie Zdrowia. Jest autorem lub współautorem ponad 150 prac naukowych oraz kilkunastu znaczących rozdziałów w podręcznikach onkologicznych. Jest członkiem wielu towarzystw naukowych krajowych i zagranicznych. Za swoje ostatnie główne osiągnięcie uznaje sześcioletnią działalność w Polskiej Unii Onkologii i doprowadzenie do ustanowienia w Polsce Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych.