Onkologia potrzebuje zmian – rozmowa z prof. Tadeuszem Pieńkowskim

Karygodne jest namawianie kobiet do pójścia na badania przesiewowe, a kiedy okaże się, że mają zmiany w piersiach, ustawianie ich w długiej kolejce

Jaka jest skuteczność leczenia raka piersi w Polsce w porównaniu z krajami europejskimi?
– Liczba nowych zachorowań na nowotwory, w tym na raka piersi, będzie rosła. Wiąże się to przede wszystkim ze starzeniem się społeczeństwa. W przypadku raka piersi bardzo istotne są zmiany zachowań prokreacyjnych w naszym kręgu kulturowym. Kobiety coraz później rodzą pierwsze dziecko – a „późno” oznacza po 25. roku życia. Coraz częściej też są bezdzietne. Czynnikiem sprzyjającym rakowi jest nadwaga, a także wczesna pierwsza miesiączka i wydłużenie się miesiączkowania, co wynika z poprawy warunków życiowych.
Polka wciąż jest nieco mniej narażona na zachorowanie niż Brytyjka czy Szwedka, ale jeśli już zachoruje, ma mniejsze szanse przeżycia wielu lat. Wpływają na to zarówno organizacja i finansowanie onkologii, jak i poziom świadomości społecznej oraz postawy polityków.
W Wielkiej Brytanii przy stale rosnącej zachorowalności na raka piersi już w połowie lat 90. nastąpił spadek umieralności – i ta tendencja wciąż się utrzymuje. U nas udało się osiągnąć stabilizację współczynników przeżycia – przy rosnącej liczbie zachorowań nie zmienia się liczba umierających kobiet. Ale potrzeba wielkiego, skoordynowanego wysiłku, żeby ta krzywa poszła w dół. Zapewnienie leczenia stale rosnącej liczbie chorych to dziś ogromne wyzwanie cywilizacyjne. Rak piersi zaliczany jest przez WHO do chorób przewlekłych, podobnie jak cukrzyca i nadciśnienie tętnicze. A to oznacza, że od momentu rozpoznania większość chorych może żyć wiele lat. Dlatego kraje członkowskie zostały przez Parlament Europejski zobowiązane do dwóch rzeczy: do prowadzenia screeningu populacyjnego i do utworzenia specjalistycznych ośrodków diagnostyki i leczenia raka piersi.

500 onkologów

Polska podąża za tymi wytycznymi?
– Screening jest prowadzony zgodnie z aktualnymi zasadami, ale zbyt wolno rośnie liczba kobiet, które zostały nim objęte – zgodnie z oczekiwaniami regularnym badaniom mammograficznym powinno się poddawać 80% kobiet z grupy wiekowej 50-69 lat, a dziś to tylko ok. 40%. Co więcej, nawet gdyby wszystkie kobiety wykonały badania, to nie musi się przełożyć na poprawę wyników leczenia, ponieważ niezbędne jest spełnienie kolejnych warunków: najpierw właściwe rozpoznanie i diagnoza – nie każda zmiana jest rakiem – a następnie leczenie zgodne z aktualnym stanem wiedzy. Konieczny jest związek między lekarzami podstawowej opieki lekarskiej, ośrodkami diagnostyki i leczenia, możliwie szybki dostęp do nowych technologii medycznych, jak również zapewnienie chorym takiej opieki, aby ścieżka ich rozwoju zawodowego i społecznego nie została zaburzona. Obecnie kobieta z rozpoznanym rakiem piersi żyje średnio jeszcze 20 lat. Mówimy tu o osobach, które nie są beneficjentami opieki społecznej – pracują lub pozostają na wypracowanych przez siebie emeryturach, dlatego nie możemy widzieć leczenia onkologicznego wyłącznie jako przestrzeni ponoszenia nieefektywnych kosztów. W Polsce żyje 60-80 tys. kobiet, u których w jakimś momencie rozpoznano raka piersi, rocznie notuje się ok. 15 tys. nowych zachorowań. Te kobiety funkcjonują w pracy, w rodzinach, pomnażają całość zasobów społecznych. To gigantyczne wyzwanie. W Polsce jest dziś ok. 500 onkologów, 400 radioterapeutów. Ci ludzie mają skutecznie leczyć 400 tys. osób, które kiedykolwiek chorowały na jakiś nowotwór. Część chorych jest leczona przez innych specjalistów: urologów, pulmonologów, ginekologów. Ale to wszystko nie wystarcza.

Wyniki leczenia są różne w różnych rejonach kraju.
– Niestety, adres zamieszkania wyraźnie dziś wpływa na rokowania. Na Mazowszu wyniki leczenia są zbliżone do tych, jakie osiąga Wielka Brytania, ale to nie jest u nas powszechne. Te różnice w wynikach leczenia w poszczególnych województwach są w Polsce bardzo widoczne i bardzo niepokojące. To m.in. pochodna systemu finansowania – instytucja finansująca służbę zdrowia nie jest zainteresowana jakością leczenia. Szpitale czy przychodnie mają leczyć, dostosowując się do szczegółowych zapisów kontraktu, ale płatnik nie interesuje się, czy od tego leczenia pacjentowi jest lepiej czy gorzej. Kontrola leży w gestii konsultantów krajowych i wojewódzkich, którzy nie mają możliwości dostatecznie w to ingerować. Do poprawienia tych wyników niezbędne jest powstanie ośrodków zajmujących się wyłącznie nowotworami piersi i opieką nad osobami, u których mamy podejrzenie choroby lub została ona zdiagnozowana. Takie placówki powinny dysponować odpowiednim personelem medycznym i niemedycznym, wykorzystywać nowe technologie, przeprowadzać mammografię, USG, biopsję, zapewniać wsparcie psychiczne i socjalne, leczenie chirurgiczne i rehabilitację. Parlament Europejski zaleca stworzenie do 2016 r. jednego takiego ośrodka na 500-700 tys. mieszkańców.

A to oznacza nawet 80 jednostek w Polsce.
– Na samym Mazowszu powinno ich być ok. 10, tymczasem dziś w całym kraju tylko kilka ośrodków w pełni odpowiada tej idei. Międzynarodowe Towarzystwo Senologiczne przygotowało wraz z innymi światowymi organizacjami program akredytacji takich placówek. Jednym z kryteriów jest organizacja pracy, której najważniejszym elementem jest konsultowanie wszystkich chorych przez wielospecjalistyczny zespół w celu ustalenia optymalnego planu leczenia – czy lepiej zacząć od zabiegu chirurgicznego, czy może od radioterapii lub innej metody. W skład takiego zespołu wchodzą chirurdzy – także ci zajmujący się chirurgią rekonstrukcyjną, onkolodzy, radioterapeuci, diagności, radiolodzy, patolodzy, pielęgniarki onkologiczne. Niezbędna jest współpraca z centrum rehabilitacji, ośrodkiem badań przesiewowych, lekarzami podstawowej opieki zdrowotnej i hospicjum. Ośrodki ubiegające się o akredytację muszą przestrzegać także określonych interwałów czasowych, żeby czas między wykryciem zmiany, konsultacjami, biopsją i operacją nie był dłuższy niż to niezbędne. Pozostaje oczywiście pytanie, czy leczeniem mają się zajmować ośrodki publiczne czy niepubliczne. Sam szyld instytucji publicznej bądź niepublicznej nie gwarantuje jakości, powodzenie jest tu uzależnione od zupełnie innych czynników.

Czekanie na leczenie

Mówi pan o czasie oczekiwania na zabieg – dziś zdarza się, że na rozpoczęcie leczenia czeka się tygodniami, nawet miesiącami.
– Karygodne jest namawianie kobiet do pójścia na badania przesiewowe, a kiedy okaże się, że mają zmiany w piersiach – ustawianie ich w długiej kolejce. Pacjentki czują się porzucone, samotne ze swoim nieszczęściem. Trzeba rozmawiać i wyjaśniać. Nie chodzi tu bowiem wcale o działanie natychmiastowe, kobiety chorujące na raka piersi powinny mieć świadomość, że szybko nie zawsze oznacza dobrze. Godziny czy minuty mają znaczenie dla kogoś, kto wpadł pod tramwaj lub ma zawał serca, ale dla kobiety, która znalazła zmianę w piersi, ważniejsza jest dokładność. Tu nie trzeba działać w ciągu doby. Istotne jest zbadanie cech nowotworu, ustalenie planu leczenia, uzyskanie akceptacji chorej. Mastektomię można oczywiście wykonać na oddziale chirurgicznym większości szpitali, ale niekoniecznie musi ona być dla chorej najkorzystniejsza. Warto zatem zaczekać – ale mówimy o dniach, ewentualnie kilku tygodniach, nie zaś o miesiącach.

Nawet jeśli skorzystamy z dobrych wzorców i wprowadzimy je w życie, nie uzyskamy natychmiastowych zmian.
– Aby rezultaty leczenia były w Polsce lepsze, potrzebny jest narodowy program zwalczania chorób nowotworowych, z odpowiednim finansowaniem organizowania nowych ośrodków, edukacji i właściwego pokrywania kosztów leczenia, a także horyzont czasowy ok. 20 lat. I to też nie wystarczy. Polskiej onkologii potrzebne jest odbudowanie jej humanistycznych podstaw, wartości moralnych, szacunku. Lekarz to wolny zawód. Kto chce go dobrze wykonywać, musi dbać przede wszystkim o bycie w zgodzie z własnym sumieniem, a nie tylko z aktualnymi przepisami. Jeśli dziś nam się uda, to owoce działania będą zbierały kolejne pokolenia pacjentów i lekarzy. Musimy myśleć i postępować po obywatelsku i po lekarsku. Przed laty problemem cywilizacyjnym były choroby weneryczne i gruźlica, odpowiednie programy pozwoliły znacznie ograniczyć ich występowanie. Dziś ich miejsce zajęły nowotwory. Codziennie rano możemy się dowiedzieć z telewizji czy radia, ile osób zginęło w wypadkach drogowych. A wie pani, ile osób umiera codziennie w Polsce?

Około tysiąca?
– Z tego tysiąca zaś ok. 250 na nowotwory. Wszystkie wypadki, w tym komunikacyjne, są powodem śmierci ok. 80 osób. Z tych 250 umierających na raka nie wszystkie muszą umrzeć tego dnia, powodem ich śmierci są dziś problemy z dostępem do leczenia, a także ze stanem społecznej wiedzy na temat nowotworów.

Z wiedzą pacjentów?
– Pacjentów, lekarzy, polityków. Badania wskazują, że kobiety w naszej części Europy bardziej boją się zinstytucjonalizowanej opieki medycznej niż nowotworu. System jest nieprzyjazny, niełatwo się w nim poruszać. Wsparciem powinni być lekarze rodzinni, kierujący chorych w odpowiednie miejsca, tym bardziej że często u pacjentki występuje kilka chorób jednocześnie, tymczasem nie mogą oni nawet dać skierowania na mammografię. Istotne są też kampanie informacyjne dostosowane do poziomu wiedzy i uwarunkowań socjologicznych adresatów. Pamiętajmy, do kogo powinny być adresowane – ryzyko zgonu z powodu nowotworu jest odwrotnie proporcjonalne do wykształcenia, osoby po szkole podstawowej umierają na raka kilkakrotnie częściej niż te z wykształceniem wyższym. To kobiety po studiach są dziś głównymi beneficjentkami badań mammograficznych. Jeśli posługujemy się pojęciami i językiem osób po maturze, nie trafi to do najbardziej zagrożonych.

Rak rakowi nierówny

Rak piersi może mieć wiele postaci.
– Od lat wiedzieliśmy, że im większa masa nowotworu przy rozpoczęciu leczenia, tym gorsze rokowanie. Ale zdarza się, że bardzo małe zmiany, które teoretycznie powinny łatwo się wyleczyć, szybko doprowadzają do śmierci chorej, a inne, bardzo duże, które powinny źle rokować, mają łagodny przebieg. Nie umiano zajrzeć za kulisy tego zjawiska. Dopiero w ostatnich kilkunastu latach odkryto, że te różnice wynikają z odmiennej konfiguracji mutacji genetycznych. Mamy zatem pięć lub nawet, jak chcą niektórzy badacze, 10 typów raka, charakteryzujących się różnymi cechami biologicznymi, rokowaniem i podatnością na leczenie. Takie rozróżnienia dokonują się nie tylko w raku piersi i mają ogromny wpływ na leczenie. Np. rak HER2-dodatni, czyli z nadmiarem receptora HER2, został wyodrębniony ok. 15 lat temu. Wprowadzenie leków hamujących czynność receptora, takich jak herceptyna, lapatinib czy nowszy pertuzumab, pozwoliło diametralnie zmienić sytuację wielu chorych. Nie we wszystkich typach raka mamy obecnie możliwość zastosowania terapii celowanej, ale trwają nad tym bardzo intensywne badania. Leczenie jest zatem podyktowane dwiema grupami czynników: zakresem nowotworu w momencie rozpoznania i jego cechami biologicznymi.

Czyli cudownego leku na raka raczej nie możemy się spodziewać?
– Na raka jako takiego czy nawet raka poszczególnych narządów – na pewno nie. Natomiast nowe leki w sposób radykalny zmieniają losy chorych. Coraz lepiej rozumiemy zaburzenia genetyczne cechujące nowotwory i stosujemy coraz bardziej wyspecjalizowane metody leczenia. Jednak takie postępowanie ma swoje ograniczenia. Jeśli liczba potencjalnych chorych dochodzi do dziesiątek tysięcy, a w skali globalnej sięga milionów, producenci chętniej wprowadzą lek na rynek, bo ponoszą stosunkowo niewielkie ryzyko finansowe. Znacznie trudniej jest z lekami dla mniejszych grup chorych. Dla porównania: mięsaki przewodu pokarmowego dotykają w Polsce ok. 200 osób rocznie, rak HER2 – ok. 3 tys., to prawie 20% wszystkich przypadków raka piersi. Inaczej wygląda produkcja, inne są koszty sprzedaży. WHO wyróżnia choroby rzadkie i ultrarzadkie. Kiedy dzielimy nowotwory na coraz mniejsze, bardziej szczegółowe typy, koszty badań nad nowymi lekami i wytwarzania takich specyfików rosną, potencjalna sprzedaż jest niewielka, więc zainteresowanie koncernów maleje. Istnieje tu pewna granica, bo nie da się stworzyć innego leku dla każdego chorego – a przecież każdy pojedynczy przypadek nowotworu nieco się różni. Im mniejsza grupa chorych, tym większe trudności w ich leczeniu.

To mało optymistyczne.
– Przeciwnie. Dzięki tym odkryciom nie daje się leku wszystkim chorym po to, by 20% odniosło korzyść. Przecież inaczej wszyscy pozostali byliby niepotrzebnie narażeni na toksyczność bez korzyści. A to ważne osiągnięcie.

Rak to choroba genetyczna. Czy zachorowanie bliskiej osoby powinno budzić w kobiecie lęk o własne zdrowie?
– Wszystkie nowotwory mają źródło w nas, mają te same geny co my. Nasze narządy podlegają określonym systemom regulującym. W przypadku nowotworów dochodzi do sytuacji, kiedy grupa komórek wyłamuje się z tych systemów, następują mutacje, a jednocześnie nieograniczone podziały tych komórek. Nowotwór żyje własnym życiem – jak pasożytujący organizm. Chorują raczej osoby starsze, od piątej, szóstej dekady życia. Dziedziczenie odgrywa tu rolę, ale nie największą. Nie pozwala na to ewolucja – jeśli ryzyko zachorowania na śmiertelną chorobę byłoby łatwo dziedziczone, taki gatunek wymarłby błyskawicznie. Mutacje silnie zwiększające ryzyko zachorowania, przenoszone z pokolenia na pokolenie, są zatem rzadkie i zidentyfikowane – to ważne, bo można zorganizować skuteczniejszą opiekę nad zagrożonymi osobami. Nieco częściej zdarzają się takie, które zwiększają niebezpieczeństwo tylko nieznacznie. Z reguły jednak grób kopiemy sobie papierosem, nożem i widelcem, a w przypadku raka piersi na dodatek zmianą zwyczajów prokreacyjnych.

Prof. Tadeusz Pieńkowski – kierownik Kliniki Onkologii i Chirurgii Europejskiego Centrum Zdrowia w Otwocku, prezes Międzynarodowego Towarzystwa Senologicznego, federacji regionalnych i narodowych stowarzyszeń zajmujących się problemami dotyczącymi diagnostyki i leczenia chorób piersi.