Ruch przeciw żylakom

Żylaki są nieestetyczne, ale przede wszystkim niebezpieczne

Dr n. med. Mariusz Kózka – specjalista chirurgii ogólnej i naczyniowej

Jak powstają żylaki i dlaczego?
– Żylaki to, mówiąc najprościej, rozszerzone, wypełnione zalegającą krwią żyły. Krew wracająca z obwodu do serca zalega najczęściej w żyłach nóg, bo to najodleglejszy od mięśnia sercowego i najniżej położony obszar ciała, w dodatku musi ona stąd płynąć „pod górę”, pokonując również przyciąganie ziemskie. Wypychają ją z żył pompy mięśniowe łydki i stopy, a zastawki żylne zapobiegają jej cofaniu się. Siedzący tryb życia i brak ruchu nóg sprzyjają zaleganiu krwi. Niektórzy mają mniejsze genetyczne predyspozycje do występowania żylaków – lepiej zbudowane ściany naczyń żylnych, więcej zastawek w żyłach – inni zaś większe.

Dlaczego mężczyźni są tu nieco uprzywilejowani?
– Hormony żeńskie – nie tylko estrogeny, lecz także progesteron – działają niekorzystnie na śródbłonek naczyń żylnych. Mężczyźni natomiast częściej cierpią na choroby tętnic nóg.

Może dlatego kobiety dość często miewają żylaki już w czasie ciąży, gdy poziom hormonów wzrasta.
– W okresie ciąży żylaki tworzą się nie tylko z powodu wzmożonego działania żeńskich hormonów, ale i dlatego, że powiększająca się macica uciska duże żyły miednicy, szczególnie żyły biodrowe. Natura jednak doprowadza zwykle do szybkiej kompensacji – większość z tych objawów po porodzie ustępuje. Co nie znaczy, że ciężarne nie muszą podejmować leczenia.

Pajączki nie są niewinne

Czy żylaki to już choroba?
– To objaw choroby, zwanej przewlekłą niewydolnością żylną, która polega na stopniowym pogarszaniu się zdolności żył do odprowadzania krwi. Choroba ta zwykle rozwija się długo – kilka, kilkanaście, a nawet kilkadziesiąt lat – powodując na początku niewielkie zmiany i dolegliwości, ale jeśli nie jest leczona, może doprowadzić do tragicznych skutków, czyli rozległych owrzodzeń, a nawet amputacji nogi. Trzeba zatem i można ją leczyć, zarówno zachowawczo, jak i chirurgicznie. Zachowawczo, to znaczy farmakologicznie oraz nierównomiernym uciskiem, co nazywa się kompresjoterapią. Najlepiej zastosować obie metody równocześnie. Nie wszyscy doceniają kompresjoterapię, a przecież noszeniem specjalnych pończoch, które powodują ucisk na żyły nóg, zmniejszający się stopniowo od palców w górę, można znacznie poprawić krążenie żylne w nogach – usprawnić funkcję pompy mięśniowej, przyśpieszyć przepływ krwi, zmniejszyć jej zaleganie i cofanie się. Dobrze dobrane pończochy uciskowe są więc bardzo ważne w leczeniu i zapobieganiu tej chorobie. Gdy jednak żylaki już są, trzeba je koniecznie usunąć.

Kiedy więc należy rozpocząć leczenie?
– Gdy zauważy się pierwsze objawy: ciężkość nóg występującą początkowo tylko pod wieczór, obrzęki w okolicach kostek, nocne kurcze łydek, niecharakterystyczne bóle nóg. Pierwszym widocznym objawem choroby bywają tzw. pajączki, czyli nieco poszerzone żyłki powierzchowne, niebieskie czy niebieskoczerwone, przeświecające przez skórę i tworzące jakby pajęczą sieć – są to teleangiektazje. Pojawiają się na bocznej powierzchni uda, w okolicach kolan i pod kolanami, zwykle nie powodują żadnych dolegliwości.

Najczęściej niepokoją one kobiety ze względów estetycznych, panie szukają wtedy pomocy w gabinetach kosmetycznych.
– Odradzam poddawanie się tym zabiegom w gabinetach kosmetycznych, chyba że przeprowadza je tam lekarz specjalista. Usunięcia pajączków może się podjąć tylko chirurg naczyniowy, stosując, w zależności od przypadku, obliterację, czyli skleroterapię, albo laser. I trzeba też pamiętać, że nie oznacza to jeszcze wyleczenia niewydolności żylnej. Leczenie musi być kompleksowe, więc w grę wchodzi także farmakoterapia, kompresjoterapia, no i ćwiczenia, ruch.

Kto zajmuje się leczeniem niewydolności żylnej?
– Chyba już od 30 lat rozwija się u nas nowa dziedzina medycyny – flebologia, czyli nauka o leczeniu żył, natomiast leczeniem naczyń w ogóle, żylnych i tętniczych, zajmują się angiolodzy. Żylaki usuwa specjalista chirurgii naczyniowej.

Na czym polega diagnozowanie przewlekłej niewydolności żylnej?
– Podstawowym badaniem jest ultrasonografia, połączona dziś często z badaniem dopplerowskim, umożliwiająca obserwację naczyń żylnych, ocenę ich budowy oraz otaczających je tkanek. Równocześnie dokonuje się pomiaru przepływu krwi przez te naczynia, a więc poznaje się nie tylko ich anatomię i drożność, ale również wydolność, także wydolność zastawek oraz stopień refluksu, czyli cofania się krwi. Jest to zatem bardzo cenna metoda. Są i inne badania, o potrzebie ich wykonania decyduje zaś specjalista.

Pora na operację

Za główny problem w terapii chorzy uznają jednak operacyjne usunięcie żylaków. Czy to rzeczywiście konieczne?
– Tak, gdyż w rozciągniętych naczyniach łatwo następuje uszkodzenie śródbłonka, tworzą się zakrzepy i dochodzi do stanów zapalnych, a wówczas żylak staje się pogrubiony, twardy, skóra wokół niego robi się obrzmiała, chory ma podwyższoną temperaturę, dreszcze, odczuwa ból. Stan ten może się rozwinąć w zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych. A jeszcze gorzej, gdy dojdzie do zakrzepicy żył głębokich – skrzeplina z nich może się dostać do płuc i spowodować zator tętnicy płucnej. Powikłania takie następują najczęściej u osób z jakichś powodów unieruchomionych, np. po porodzie czy operacji. No i z czasem tworzą się wrzody żylne – bolesne rany. Żylaki są więc nie tylko nieestetyczne, ale przede wszystkim niebezpieczne.

Jakie są sposoby leczenia operacyjnego?
– Wspomniałem już o skleroterapii, czyli obliteracji. Zabieg ten polega na wstrzykiwaniu do światła naczyń środka drażniącego ścianę, który powoduje jej stan zapalny, a w efekcie zwłóknienie (sklerotyzację) i zmniejszenie albo zamknięcie średnicy naczynia.

Wywołuje się zapalenie i wyłącza żyłę, która przecież ma swoją funkcję w organizmie – to chyba nie jest bezpieczne?
– Toteż zabieg ten powinien wykonać doświadczony specjalista, przeprowadza się go na żyłach małych, a funkcję zamkniętej żyły przejmuje inna, sąsiednia.

Jakie są metody operacji żylaków?
– Różne i coraz lepsze, dobiera się je do zaistniałego przypadku. Operację przeprowadza się, zawsze gdy jest to niezbędne, jej opóźnienie powoduje dalszy rozwój choroby – chirurg, usuwając żylaki, nie tylko poprawia estetykę nóg, lecz także zapobiega dalszemu zaleganiu krwi, jej cofaniu się, poprawia ciśnienie i krążenie w żyłach. Jeśli żyły już nie spełniają swojego zadania, to stają się szkodliwe, gdyż gromadzą krew, co, jak wspomniałem, powoduje różne złe następstwa. Najczęściej stosuje się stripping żyły odpiszczelowej, jest to tzw. metoda Babcocka. Polega na odsłonięciu w pachwinie żyły odpiszczelowej i podwiązaniu jej w miejscu, w którym uchodzi do żyły udowej, a następnie, w okolicy kostki wewnętrznej, odnajduje się początkowy odcinek żyły odpiszczelowej i do jej wnętrza wprowadza sondę – cienki drut zakończony „oliwką” – którą przeciąga się przez całą żyłę odpiszczelową, aż do podwiązanego miejsca. Żyłę tę przecina się po obu końcach, przymocowuje do sondy i razem z nią usuwa. Przez małe nacięcia usuwa się też odcinki żył, które przybrały postać żylaków, i przecina się żyły przeszywające wraz z uszkodzonymi zastawkami.

Czy zabiegi te przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym, czy dokręgowym?
– O rodzaju znieczulenia decyduje lekarz anestezjolog, po rozmowie i zbadaniu pacjenta. Najczęściej jest to znieczulenie dokręgowe, rzadziej ogólne. Są też inne metody usuwania żylaków, m.in. kriochirurgia, czyli zamrażanie – stosuje się wtedy sondę z końcówką ochłodzoną do minus 80 st. C. Można również zamrozić całą żyłę odpiszczelową, wówczas następuje jej obkurczenie i zarośnięcie. Podobny efekt uzyskuje się, stosując wysokie temperatury, czyli koagulację. Kiedy choroba jest bardzo zaawansowana, zwykle łączy się różne metody leczenia, ale wówczas jest ono trudniejsze, długotrwałe i nie przynosi tak dobrych efektów.

Czy często zdarzają się powikłania pooperacyjne?
– W praktyce prawie się nie zdarzają, choć mogą wystąpić krwiaki, niegroźne zresztą, przemijające, lub uszkodzenie nerwu przy żyle odpiszczelowej, co także z czasem mija. Niezwykle rzadko dochodzi do zapalenia żył powierzchownych albo zakrzepicy żył głębokich. Już w pierwszych dniach po operacji pacjent powinien chodzić, mimo bólu, a po tygodniu zwykle wraca do pracy. Postęp chirurgii naczyniowej jest szybki, coraz częściej także w Polsce stosuje się metody endowaskularne usuwania żylaków za pomocą lasera – przez małe cięcie wprowadza się włókno lasera do światła naczynia i od środka zamyka żyłę, wyłączając ją z obiegu. Ostatnio wykorzystuje się do tego celu sondę emitującą pewien rodzaj fal, które uszkadzają śródbłonek, zamykając żyłę. Metoda RF, bo o niej mówimy, jest obecnie najnowocześniejszą metodą operacyjnego leczenia żylaków kończyn dolnych. To wymaga zastosowania odpowiedniej aparatury – mikrosondy, którą wprowadza się do żyły po wykonaniu niewielkiego cięcia, pod kontrolą ultrasonografii.

Za mało wobec potrzeb

Wykonuje pan takie zabiegi?
– Tak, jednak nie są one refundowane, NFZ płaci tylko za zabiegi klasyczne.
To znaczy, że nowszych metod leczenia nie stosuje się powszechnie i nie są one dostępne dla pacjentów ubezpieczonych w ZUS, czyli ludzie zostają pozbawieni nowoczesnego leczenia. I w ogóle leczenia w przyzwoitym terminie – na operację żylaków czeka się już około roku. Co pan myśli o dostępności terapii w przewlekłej niewydolności żylnej?
– Jest istotnie bardzo zła, terminy są bardzo długie, bo kontrakty zawarte przez NFZ nie wystarczają, czyli za mało jest przydzielonych na ten cel funduszy. A tylko dobre, kompleksowe leczenie zapobiega nawrotom choroby.
Ilu jest w Polsce chirurgów naczyniowych?
– Myślę, że mamy ponad 300 lekarzy z tą specjalizacją, a potrzeba ok. 350-400.
Za mało, ale nie tę przyczynę opóźnień w leczeniu wymienił pan jako najważniejszą.
– Mało jest poradni naczyniowych, toteż istniejące są przepełnione, a kolejki ciągle się wydłużają. Część chorych rezygnuje z czekania i decyduje się na leczenie prywatnie. Trzeba zwiększyć sieć placówek i liczbę kontraktów NFZ, a za tym muszą iść pieniądze. Od tego zależy dostępność leczenia.
Strach chorować, także dlatego, że tak trudno się leczyć. Tym usilniej trzeba zapobiegać tej chorobie.
– Wiele zależy od nas samych, od stylu życia. Najważniejszy jest ruch. Niewydolności żylnej sprzyja, jak wspomniałem, długie siedzenie, a więc praca przy biurku, przy komputerze, długotrwałe podróże, słowem brak ruchu. Gdy przynajmniej co jakiś czas poruszymy nogami, palcami, stopami, uruchamiamy pompy wypychające krew z żył nóg, ale kto to robi? W wielu krajach stosuje się ćwiczenia w czasie przerw w pracy czy w podróży, bo ruch w zapobieganiu przewlekłej chorobie żylnej jest nie do przecenienia. Ważne są też dieta, farmakoterapia, kompresjoterapia.
Czy zdarza się, że ktoś zwraca się do specjalisty już przy pierwszych objawach, gdy jeszcze nie ma żylaków ani nawet pajączków?
– Rzeczywiście przyjmuję i takich pacjentów. Świadomość zagrożenia jest w naszym społeczeństwie coraz większa, choć ciągle niewystarczająca.
Poziom i dostępność leczenia przewlekłej niewydolności żylnej uzależniamy wyłącznie od wysokości i liczby kontraktów NFZ, ale nawet znacznie zamożniejsze kraje niż Polska mają problemy z powszechnym udostępnieniem nowych metod leczenia. Czy pieniądze przeznaczone na leczenie są dobrze wykorzystywane? W jakim kierunku powinno się rozwijać leczenie tych schorzeń, by efekty były lepsze, z korzyścią dla większej liczby pacjentów?
– Pieniądze są tu zasadniczą sprawą, finansowanie przez NFZ musi się zwiększyć, choćby po to, by stworzyć sieć poradni specjalistycznych i wykonywać więcej zabiegów operacyjnych. Ale równolegle trzeba uświadamiać, jak duże są zagrożenia wynikające z nieleczenia przewlekłej niewydolności żylnej, i uczyć zapobiegania jej. Widzę na co dzień bardzo przykre dla chorych skutki zaniedbań w leczeniu, obserwuję także, jak ludzie lekceważą pierwsze objawy przewlekłej niewydolności żylnej i wszystko, co mogłoby jej zapobiegać, toteż dość często przychodzi mi do głowy, że są to nieszczęścia po trosze zawinione. Trzeba o tym mówić, pisać, bić na alarm.

Żylaki są objawem przewlekłej niewydolności żylnej. To częsta choroba, co druga kobieta i co trzeci mężczyzna w Polsce miewają w dojrzałym czy w starszym wieku jakieś dolegliwości nią spowodowane. Podobnie jest we wszystkich krajach o średnim i wyższym poziomie rozwoju, bo to choroba cywilizacyjna o tendencji wzrostowej. Może doprowadzić do groźnych dla życia powikłań, owrzodzeń nóg i ran. Rozwija się latami, ale gdy jeszcze można ją skutecznie leczyć, na ogół jest lekceważona, nieleczona zaś może nawet być przyczyną amputacji. W Polsce jako jedynym kraju Unii Europejskiej wzrasta liczba amputacji nóg. Co roku musi jej się poddać ok. 6 tys. osób, zwykle wskutek niedokrwienia, spowodowanego również przewlekłą niewydolnością żylną. Świadomość zagrożenia tymi schorzeniami pozostaje w społeczeństwie mała, a i dostępność terapii okazuje się coraz gorsza – na leczenie żylaków u specjalisty czeka się zwykle wiele miesięcy, nawet rok.
Tymczasem jest już wiele sposobów leczenia przewlekłej niewydolności żylnej i chirurgicznego usuwania żylaków, wiadomo też, jak zapobiegać chorobie.