Szpitale nie powinny być prywatne – rozmowa z Markiem Balickim

Autor: Andrzej Dryszel | 26 kwietnia, 2009

W całej Europie szpitale funkcjonujące dla zysku stanowią zjawisko marginalne

– Niedawno premier Tusk odwiedził szpital powiatowy w Olecku, oceniając, że stanowi on przykład znakomitego funkcjonowania po przekształceniu w spółkę. Kiedyś był zadłużony i podupadał – teraz zapewnia pacjentom znakomitą opiekę, przynosząc jeszcze zysk. Może więc nie trzeba się obawiać przekształcania szpitali w spółki prawa handlowego, czego chce PO, skoro, jak twierdzi rząd, będą nie tylko dobrze leczyć, ale i zarabiać?
– Szpital w Olecku został przekształcony w spółkę będącą własnością samorządu – nie w typową prywatną spółkę komercyjną, której celem jest zysk – jeszcze za rządów SLD, w 2003 r., powodem było właśnie wielkie zadłużenie. Rozumiem, że PR-owskie podejście do polityki ze strony pana premiera i jego otoczenia musi się przejawiać na każdym kroku, ale w przypadku tej placówki zasługa Platformy jest żadna. Przekształcanie szpitali mających kłopoty finansowe w spółki było wtedy uznawane za słuszne i potrzebne, tyle że miały to być spółki użyteczności publicznej, działające na zasadzie non profit, z przewagą udziałów publicznych i przy zabezpieczeniach uniemożliwiających ich prywatyzację. Głosami PO odrzucony jednak został w 2005 r. projekt ustawy o przekształcaniu szpitali w spółki użyteczności publicznej. Z dzisiejszej perspektywy wygląda na to, że posłowie PO głosowali przeciw, bo nie akceptowali bariery prawnej chroniącej szpitale przed prywatyzacją i przekształcaniem placówek, dziś publicznych, w przedsiębiorstwa działające dla zysku. Dlatego też teraz Platforma chce iść dalej – a to „dalej” oznacza przekroczenie Rubikonu: szpitale mają prowadzić działalność komercyjną i mogą być prywatyzowane. Szpital w Olecku w każdej chwili może więc zostać sprzedany prywatnemu właścicielowi.

Naciski po linii partyjnej

– Co w tym złego? Przecież szpital nadal może funkcjonować tak samo, tyle że będzie przynosić zysk komu innemu?
– Podam przykład szpitala w Kostrzyniu. Został przekształcony w spółkę, majątek wydzierżawiono, a w ubiegłym roku większość udziałów w spółce sprzedano prywatnemu właścicielowi, który kupił także nieruchomość i stojące na niej zabudowania szpitalne. Samorząd przeprowadził tę transakcję bez przetargu, z upustem, rozkładając należność na raty – czyli w sposób wątpliwy z punktu widzenia interesu publicznego. Władze samorządowe zapewne coraz chętniej będą pozbywać się szpitali, doprowadzając do ich prywatyzacji. Takie decyzje mogą w przyszłości powodować bardzo niekorzystne skutki dla lokalnych społeczności, bo prywatny właściciel będzie kierować się rachunkiem ekonomicznym i koniecznością osiągnięcia zysku, a nie potrzebami zdrowotnymi lokalnej społeczności. Platforma Obywatelska stworzyła jednak atmosferę niemalże przymusu na rzecz przekształcania szpitali w spółki kapitałowe. Tam, gdzie PO ma w samorządach większość, wywierane są bardzo silne naciski po linii partyjnej. W ten sposób Platforma wymusza te przekształcenia.

– Gdyby miało to przynosić złe skutki dla ludzi, władze lokalne opierałyby się tym naciskom, bojąc się porażki w wyborach samorządowych.
– Jakoś te mechanizmy u nas nie działają. Gdyby tak było, to już wcześniej wiele samorządów starałoby się nie dopuścić do złego zarządzania i zadłużenia swoich szpitali. Łatwiej było jednak całą winę zwalać na rząd. Tak będzie i tym razem. Komitety partyjne będą mówić, że to pani minister tak przygotowała reformę opieki zdrowotnej, premier i rząd zaś kazali ją wprowadzać.

– A jak obecnie funkcjonuje ten szpital w Kostrzyniu?
– To szpital prywatny, z podpisanym kontraktem z Narodowym Funduszem Zdrowia, więc osoby ubezpieczone mogą się w nim leczyć w pewnym zakresie bezpłatnie, ale też są pobierane opłaty. Przedsiębiorca ma jednak święte prawo, by wybierać dziedziny działalności przynoszące pewny zysk. Pediatria takiego zysku nie przynosi – a zatem po sprywatyzowaniu oddział pediatryczny w kostrzyńskim szpitalu nie działa. Najbliższa pediatria jest teraz w Gorzowie. Jest to blisko 50 km. Spójrzmy na to z perspektywy matki. Musi ona, nierzadko w nocy, jechać z chorym dzieckiem aż do Gorzowa, a gdy dziecko nie wymaga leczenia szpitalnego, jeszcze tej samej nocy ponownie pokonać 50 km do domu. Tak samo zaczynają już postępować szpitale nieprzekształcone w spółki. Niedawno dyrektor szpitala w podwarszawskim Grodzisku zapowiedziała zamknięcie odrębnej dziecięcej izby przyjęć wydzielonej z izby ogólnej (co jest uzasadnione medycznie, bo chore dzieci i chorzy dorośli nie powinni być razem). NFZ płaci bowiem za całą izbę przyjęć, a nie za jej wydzieloną część. Dla szpitala nieopłacalne jest więc utrzymywanie izby tylko dla dzieci – i nie pomagają protesty matek.

Nadleczenie i niedoleczenie

– To raczej kwestia generalnego niedofinansowania naszej opieki medycznej. Dla małych pacjentów i ich rodziców nie ma chyba różnicy, czy za ich izbę przyjęć nie płaci NFZ, czy nie płaciłby za nią prywatny właściciel szpitala. Skutek jest taki sam.
– Niedostatek środków to generalna sprawa. Dlatego tak ważne jest, według jakich zasad ma działać system. W Polsce na ochronę zdrowia przeznaczamy 4,5% PKB. W Europie Zachodniej za poziom minimalny, pozwalający na zapewnienie podstawowych standardów, uważa się 6-7% PKB. Komercyjne, prywatne szpitale nastawione na zysk, są jednak siłą rzeczy bardziej zainteresowane eliminowaniem działań nieopłacalnych, ale potrzebnych, niż szpitale publiczne. Dla lecznictwa komercyjnego charakterystyczne jest też to, o czym mówił prof. Religa w swym ostatnim pamiętnym wystąpieniu sejmowym: overtreatment (nadleczenie) i undertreatment (niedoleczenie). Te zjawiska widać w klasycznych już badaniach z małego stanu Vermont, gdzie zamieszkuje dość jednorodna społeczność. Okazuje się, że w jednym rejonie stanu zabieg wycięcia migdałków robi się u 70% dzieci, a w drugim tylko u 3%. Ich stan zdrowia jest zaś taki sam. Czyli tam, gdzie jest nastawienie na biznes, wycinają migdałki, komu się da, i wystawiają rachunki. W innym rejonie, gdzie nie ma takiego nastawienia, tych zabiegów jest znacznie mniej, a jeśli akurat brakuje laryngologa, to pewnie nawet za mało. Gdy w służbie zdrowia zysk stanowi siłę napędową, koszty całego systemu są wyższe, a jednocześnie wiele potrzeb jest gorzej zaspokojonych – co najlepiej potwierdza sytuacja w USA.

– Państwowym szpitalom w Polsce także chyba zależy na tym, by obsługiwać jak największą liczbę pacjentów, bo wtedy dostają większe środki z NFZ?
– Pytanie jednak, czy naszym celem jest robienie kasy – wtedy liczy się jedynie wynik finansowy – czy realizacja misji. Jeśli działamy dla misji, to utrzymujemy wszelkie standardy i dążymy do zaspokajania faktycznych potrzeb zdrowotnych całej ludności. Gdy działamy dla zysku, zaspokajamy te potrzeby tylko wtedy, jeśli nam dobrze płacą. Tam zaś, gdzie płacą źle, zamykamy oddziały i funkcjonujemy tak jak prywatne szpitale w Polsce, które przeprowadzają selekcję pacjentów, kwalifikując do płatnych operacji pacjentów najzdrowszych, bez istotnych dodatkowych dolegliwości, żeby uniknąć powikłań. Innych odsyłają do placówek publicznych, które mają intensywną terapię i wszystko to, co w prywatnym szpitalu się nie opłaca, ale służy ratowaniu życia. Motywacja zyskiem w ochronie zdrowia powoduje w dłuższej perspektywie drastyczne zwiększenie różnic w dostępie do opieki zdrowotnej i dyskryminację ludzi o mniejszych dochodach oraz gorszym wykształceniu – czyli większości społeczeństwa.

Europa daje przykład

– W USA, gdzie szpitale są na ogół prywatne, przeprowadza się najbardziej skomplikowane operacje, a opieka medyczna jest na bardzo wysokim poziomie.
– W USA 40 mln ludzi jest nieubezpieczonych, bo albo nie mają pieniędzy na polisę, albo towarzystwa ubezpieczeniowe ich dyskwalifikują, bo są zbyt schorowani. Natomiast prawie trzy czwarte szpitali amerykańskich działa nie dla zysku. Ich właścicielami są władze lokalne, prywatne fundacje, organizacje charytatywne. Prowadzą szpitale właśnie po to, by realizować misję. Zysk, jeśli jest, zostaje przeznaczony na potrzeby szpitala.
Kanada zrezygnowała z systemu amerykańskiego i poszła jeszcze bardziej w stronę publicznej służby zdrowia, w związku z czym wydaje na ochronę zdrowia relatywnie mniej niż USA, a społeczeństwo ma zdrowsze. W całej Europie szpitale funkcjonujące dla zysku stanowią zjawisko marginalne. Platforma zmierza więc w kierunku, który jest odchyleniem od tendencji dominującej na naszym kontynencie. Np. w Niemczech ponad 30% szpitali ma charakter instytucji prywatnych działających non profit, a tylko ok. 10% łóżek jest w szpitalach prywatnych, które mają przynosić zysk, reszta to szpitale publiczne należące do landów oraz miast, finansowane przez samorządy i kasy chorych. W Szwecji sprywatyzowano jedynie kilkanaście szpitali, obecne przepisy zakazują takich przekształceń. W Belgii jest dużo szpitali prywatnych, ale kontrakty z kasami chorych mają prawo zawierać tylko te, które działają nie dla zysku. Mądre kraje wiedzą, że nie mogą sobie pozwolić na ekstrawagancję wprowadzenia droższego systemu, który w dodatku przynosi gorsze efekty – i dlatego utrzymują publiczną służbę zdrowia i równe prawa do opieki zdrowotnej dla wszystkich.

– Czy w funkcjonowaniu polskich szpitali publicznych bardziej liczy się misja, czy kasa?
– Do 1999 r. szpital w Polsce dostawał pulę pieniędzy i musiał rządzić się tak, żeby mu starczyło. Po tzw. wielkich reformach Jerzego Buzka szpitale są finansowane od każdego pacjenta i od liczby zabiegów, jakie wykonały. Na marginesie warto zauważyć, że źle wówczas przygotowana reforma spowodowała szybkie zadłużanie się wielu szpitali. Jednak widać, że ludzie zapomnieli, komu to zawdzięczają, bo były premier znowu stał się popularny.

– Czyli jednak chęć zysku, bo im więcej zabiegów, tym więcej pieniędzy?
– Tyle że na szczęście szpitale jeszcze nie odprowadzają zysków do kieszeni właścicieli. Właściciel nie przychodzi do mnie raz w tygodniu i nie mówi: panie dyrektorze, ten szpital przynosi mi za małe dochody. Właściciel jest publiczny: trudny, niedoskonały, ociągający się z inwestycjami – ale żądający tego, byśmy dobrze leczyli. I gdy pacjenci się skarżą – a skarżą się – ma do nas pretensję. To zupełnie inna sytuacja niż właściciel prywatny, mający pretensję, że za mało pieniędzy odprowadziliśmy mu na konto. Wszystko to może się jednak szybko zmienić za sprawą działań PO.

– Która, jak pan powiedział, chce, by szpitale prowadziły działalność komercyjną i mogły być prywatyzowane?
– I dlatego właśnie kierownictwo Platformy w maju ubiegłego roku podjęło decyzję o zasadniczej zmianie wcześniejszych projektów ustaw, które w styczniu 2008 r. zostały skierowane do marszałka Sejmu. Projekty te początkowo mówiły, iż w przypadku szpitali co najmniej 51% udziałów musi pozostać w rękach skarbu państwa albo samorządu, szpitale mają działać w formule non profit, a przekształcenia będą przeprowadzane na zasadzie dobrowolności, a nie przymusowo na rozkaz. W maju natomiast kierownictwo PO postanowiło, że szpitale mają być przymusowo przekształcane w spółki; zniesiono też próg 51%, co oznacza, że następnego dnia po utworzeniu spółki można szpital sprywatyzować, skreślono zapis o działaniu non profit. Zmiany te słusznie zawetował prezydent Kaczyński, a parlament na szczęście nie zdołał odrzucić weta.

Biznesowe powiązania

– Rząd oświadczył wtedy, że poradzi sobie i bez ustawy.
– Trwa więc teraz dzikie przekształcanie szpitali w spółki wedle żądań PO, co narusza fundamenty demokracji, bo ustawodawca podtrzymując weto, zdecydowanie wypowiedział się przeciw takim zmianom. Rząd mówi: skoro nie ma ustaw, to my będziemy zmiany wprowadzać rozporządzeniami i uchwałami rady ministrów. To sprzeczne z zasadami państwa prawa. Ostatnio np. Naczelny Sąd Administracyjny unieważnił drugą już uchwałę samorządu, przekształcającą ZOZ w Kluczborku, podkreślając w uzasadnieniu m.in. brak podstaw ustawowych przekształceń. W lasce marszałkowskiej jest poselski projekt ustawy o spółkach użyteczności publicznej, przygotowany przy moim udziale, który mógłby uzyskać poparcie sejmowej większości – ale PO nie chce go poprzeć, bo pragnie przekształcać szpitale w spółki i później je prywatyzować. Być może wynika to z tego, że Platforma jest silnie powiązana z różnymi środowiskami biznesowymi. Już powstały spółki, które szykowały się do przejmowania szpitali publicznych, gdyby weto prezydenta zostało odrzucone.

– Może po prostu PO chce prywatyzować szpitale, aby państwo pozbyło się balastu w postaci publicznej służby zdrowia?
– Prywatyzacja opieki zdrowotnej prowadzi donikąd. Balast okaże się jeszcze cięższy, bo cały system będzie znacznie droższy, także dla podatnika, a duża część społeczeństwa napotka utrudnienia w dostępie do pomocy medycznej. Mam jednak nadzieję, że tych przekształceń nie da się tak łatwo przeprowadzić na rozkaz partii rządzącej. W Szpitalu Wolskim 90% pracowników poparło wniosek do prezydent Warszawy, w którym godzimy się na przekształcenie w spółkę, ale pod warunkiem że szpital stanie się spółką pracowniczą non profit o charakterze przedsiębiorstwa społecznego – czyli zachowa publiczny charakter, nie będzie działał dla zysku, lecz w celu zapewnienia dobrej opieki zdrowotnej osobom ubezpieczonym, cała wypracowana nadwyżka zostanie przeznaczona na potrzeby szpitala, a budynki pozostaną własnością miasta i będą tylko użyczone spółce, każdy z 500 pracowników szpitala, niezależnie od rangi, otrzyma jeden głos przy podejmowaniu decyzji i taką samą liczbę udziałów w spółce (dyrektor żadnego).

– Czy taki model organizacyjny mógłby być zastosowany także w innych szpitalach?
– Aby to się udało, musi być dobre zarządzanie oraz wzajemne zrozumienie większości pracowników i dyrekcji co do wspólnych celów, jakie chce się osiągnąć. Szpital Wolski chyba spełnia te warunki. Nie mamy długów, osiągamy zysk, który przeznaczamy na inwestycje i podwyżki, w ciągu dwóch lat wynagrodzenia wzrosły u nas o 88%, a średnia płaca wynosi ponad 3,7 tys. zł. Uważam, że szpitale w Polsce powinny być generalnie przekształcane na dwa sposoby – w spółki użyteczności publicznej oraz w spółki pracownicze o charakterze przedsiębiorstw społecznych. Byłoby niedobrze, gdybyśmy się ograniczyli tylko do jednej alternatywy dla obecnej formuły szpitali publicznych, czyli szpitala działającego dla zysku. Dużo ciekawsza z punktu widzenia interesu publicznego jest formuła szpitala uwolnionego od bezpośrednich wpływów politycznych, ale działającego na zasadzie instytucji non profit.

Marek Balicki, dyrektor Szpitala Wolskiego w Warszawie, poseł z listy LiD, minister zdrowia w roku 2003 oraz w latach 2004-2005