Taniej nie znaczy bezpieczniej

Autor: Mariola Marklowska-Dzierżak | 4 sierpnia, 2014

Lekarze muszą mieć wpływ na to, czym są leczeni ich pacjenci

Metodami inżynierii genetycznej, z użyciem żywych komórek roślinnych, zwierzęcych, bakterii, wirusów lub drożdży, wytwarzane są dzisiaj na coraz szerszą skalę leki biologiczne, rozprawiające się z chorobami, z którymi tradycyjne leki chemiczne nie mogły sobie poradzić. Przeciwciała monoklonalne, szczepionki, czynniki krzepnięcia, hormony, cytokiny i inne preparaty uzyskiwane dzięki biotechnologii stosowane są już w większości dziedzin medycyny, m.in. w diabetologii, onkologii, hematologii, reumatologii i dermatologii. Zastępując, uzupełniając lub usuwając naturalne substancje wytwarzane w organizmie, dają szansę osobom dotkniętym chorobami przewlekłymi (np. reumatoidalnym zapaleniem stawów, rakiem piersi, niskorosłością, cukrzycą) na terapię dostosowaną do ich indywidualnych potrzeb.

Leki z żywych organizmów

Pierwsze leki biologiczne zostały dopuszczone do obrotu w latach 90. Były to kolejno: insulina ludzka (1982 r.), hormon wzrostu (1985 r.), interferon alfa (1986 r.), tkankowy aktywator plazminogenu (1987 r.) i erytropoetyna alfa (1989 r.). W latach 1990-2008 w użyciu było już ponad 150 leków biologicznych. Wielu z nich wygasła lub wkrótce wygaśnie ochrona patentowa. Ich miejsce zajmą tańsze, czasem nawet o 30%, leki biopodobne.
Skomplikowany proces wytwarzania leków biologicznych, w który zaangażowane są żywe organizmy, sprawia, że są one niezwykle trudne do skopiowania. Każdy czynnik – linia komórkowa, użyty surowiec, temperatura przechowywania, stopień oczyszczenia substancji – odgrywa w nim bardzo ważną rolę. Nawet niewielkie odstępstwa mogą powodować trudne do przewidzenia skutki, a otrzymany produkt może się znacznie różnić od pierwotnego.
Dlatego na świecie bardzo ostrożnie podchodzi się do kwestii zamiany oryginalnych leków biologicznych na ich tańsze odpowiedniki – leki biopodobne. Są to leki wprowadzane na rynek po wygaśnięciu ochrony patentowej zastrzeżonej dla leków oryginalnych. Naśladują leki oryginalne, ale nie są takie same jak one, ponieważ produkują je inne firmy, korzystając z innej linii komórkowej, nowego procesu technologicznego i nowych metod analitycznych. Nazywanie leków biopodobnych lekami odtwórczymi, generykami lub biogenerykami nie znajduje więc, zdaniem ekspertów Komisji Europejskiej i Europejskiej Agencji Leków (European Medicines Agency – EMA), żadnego uzasadnienia. Bo generyk to wierna kopia oryginału, którą można uzyskać tylko w przypadku tradycyjnych leków otrzymywanych drogą syntezy chemicznej (np. antybiotyków czy statyn). Według wytycznych EMA, „produkt biopodobny to nie to samo, co lek generyczny, który ma prostszą strukturę chemiczną i jest uznawany za identyczny w stosunku do jego produktu referencyjnego”.

Niebezpieczna zamiana

Z punktu widzenia bezpieczeństwa pacjenta najlepiej byłoby, gdyby od początku był on leczony tym samym lekiem biologicznym – nieważne, czy oryginalnym, czy biopodobnym. Ich zamiana może bowiem spowodować trudną do przewidzenia reakcję układu odpornościowego. Pod koniec ubiegłego wieku głośno było o ludzkiej rekombinowanej erytropoetynie alfa, która dopiero po ponad 10 latach od wejścia na rynek spowodowała wzrost zachorowań na pewną odmianę niedokrwistości – aplazję czystoczerwonokrwinkową. A co się stanie, jeśli pacjent będzie przyjmował leki różnych producentów? Skąd będzie wiadomo, po którym z nich pojawiły się u niego efekty uboczne i w jaki sposób można im zaradzić?
W 10 krajach UE (m.in. we Francji, na Węgrzech i w Niemczech) wprowadzono zakaz zamiany leku biologicznego na biopodobny, w dziewięciu innych (np. w Grecji, Austrii i Wielkiej Brytanii) lekarze zostali zobowiązani do posługiwania się nazwą handlową leku, co w efekcie również uniemożliwia taką zamianę. Tymczasem w Polsce nie przyjęto do tej pory żadnych uregulowań prawnych w tym zakresie.
Dla dyrektorów szpitali, w których prowadzone jest leczenie biologiczne (w ramach programów lekowych), a także dla zajmujących się nim lekarzy oczywiste jest, że skoro lek biopodobny nie jest identyczny z lekiem biologicznym, to nie powinno się ich stosować zamiennie. Podobne stanowisko w tej sprawie zajęła Grupa Robocza Konsultanta Krajowego w dziedzinie Gastroenterologii. Można w nim przeczytać, że „w związku z brakiem danych na temat biorównoważności u pacjentów z nieswoistymi chorobami jelit nie zaleca się zmiany oryginalnego leku biologicznego na jego biopodobny odpowiednik w trakcie stosowanego już leczenia”.
Ministerstwo Zdrowia nie podziela jednak obaw środowiska medycznego i uważa, że „dopuszczalne jest dowolne zamiennictwo”, i to na każdym poziomie terapii. Bo dla resortu kierowanego przez Bartosza Arłukowicza leki biopodobne to „biologiczne leki generyczne”. „(…) Jeżeli lek biopodobny został dopuszczony do obrotu, posiada taką samą nazwę międzynarodową substancji czynnej, takie same wskazania terapeutyczne, profil bezpieczeństwa, dawkowanie i postać farmaceutyczną, to nie ma podstaw, żeby kwestionować dopuszczalność ich zamiennictwa [z lekiem oryginalnym – przyp. aut.] w zakresie refundacyjnym. Jeżeli natomiast przyjąć stanowisko odmienne i twierdzić, że leki te są kompletnie różne i niemożliwe do stosowania w takich samych przypadkach, to najpierw należałoby podważyć dokonany proces rejestracji oraz zasadność wydania pozwolenia na dopuszczenie do obrotu przez Komisję Europejską, a dopiero w drugiej kolejności proces refundacji”, czytamy w komunikacie podpisanym przez wiceministra Igora Radziewicza-Winnickiego.

Prawo lekarza i pacjenta

Stanowisko resortu zdrowia spotkało się z miażdżącą krytyką m.in. uczestników VIII Konferencji Hospital Management Wyzwania 2014, która odbyła się w czerwcu br. w Warszawie. Według nich, umożliwienie dowolnej zamiany leków to tylko krok od ich automatycznej zamiany, odbywającej się bez wiedzy i zgody lekarza oraz pacjenta. Nie zgadzają się również, by – jak chcą ministerialni urzędnicy – najważniejszym kryterium w przetargach na zakup leków była cena.
– To ja płacę odszkodowania i odpowiadam za prawidłową terapię. Jeśli mam do wyboru czekoladę i wyrób czekoladopodobny, to kupię czekoladę, bo nie chcę, żeby pacjent wrócił do szpitala. NFZ mi za niego nie zapłaci – stwierdził Marek Nowak, dyrektor Regionalnego Szpitala Specjalistycznego w Grudziądzu.
Zdaniem uczestników konferencji, dla bezpieczeństwa pacjentów warto byłoby wprowadzić zasadę „jeden chory – jeden lek”, co oznacza, że chory otrzymywałby tylko jeden preparat danej cząsteczki wyjściowej, niezależnie od tego, czy jest to lek oryginalny, czy biopodobny. A jeśli zamiana jest konieczna, to powinna odbywać się za wiedzą lekarza i świadomą zgodą pacjenta, a nie na skutek decyzji administracyjnej czy zamówienia przez szpital tylko jednego leku.
– Wielu pacjentów reaguje bardzo indywidualnie na dany lek. Jego zamiana może pociągnąć za sobą nieprzewidziane skutki – przestrzegali.
Polska Federacja Szpitali i organizacja Pracodawcy RP zaapelowały do ministra zdrowia, by zmienił swoje stanowisko i wycofał się z tezy o „dowolnym zamiennictwie leków”, której – jak podkreślają – w żadnym razie nie da się pogodzić z prawami lekarza i pacjenta do świadomego wyboru i decyzji w kwestii leczenia.
„Pacjent ma prawo do wyrażenia lub odmowy zgody na udzielenie mu określonych świadczeń, zastosowanie określonych leków, na zmianę leczenia, w tym leków, po uzyskaniu przystępnej, rzetelnej informacji o stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych i leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu” – napisali w piśmie adresowanym do ministra Bartosza Arłukowicza. Obie organizacje postulują, by kierowany przez niego resort, wzorem innych krajów UE, wprowadził zakaz dowolnej substytucji leków biologicznych oraz opracował wytyczne, uwzględniając w nich wymóg nadzoru nad bezpieczeństwem terapii z użyciem tych leków.

Co to jest lek biologiczny?
Pierwsza definicja leku biologicznego pochodzi z 1902 r. Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (Food & Drug Administration – FDA) użyła jej w stosunku do wirusów, surowic i ich pochodnych, toksyn i antytoksyn, szczepionek, krwi i jej składników używanych w celach leczniczych. Obecnie za leki biologiczne uważane są substancje pozyskiwane od żywych organizmów drogą inżynierii genetycznej, znajdujące zastosowanie w zapobieganiu i leczeniu chorób u ludzi.