Wślizg, faul i co dalej – rozmowa z dr Konradem Słynarskim, ortopedą

Dr n. med. Konrad Słynarski – specja- lista ortopedii i traumatologii narządu ruchu. Pracuje w Centrum Medycyny Sportowej w Warszawie, specjalizuje się w leczeniu uszkodzeń stawu kolanowego. Autor publikacji naukowych i książek poświęconych chirurgii kolana i biotechnologii, założyciel i aktywny członek wielu międzynarodowych towarzystw naukowych, konsultant naukowy kilku zagranicznych firm medycznych. Prowadzi w USA szkolenia dla lekarzy z zakresu chirurgii kolana.

Rozmawia
Mariola Marklowska-Dzierżak

Hiszpańscy kibice muszą być mocno zawiedzeni, że ich król strzelców, David Villa, nie gra na Euro 2012. Kilka miesięcy temu, podczas klubowych mistrzostw świata w Japonii, złamał kość piszczelową i nie udało mu się jeszcze wykurować z tej kontuzji. Wielkim nieobecnym tegorocznych rozgrywek jest również Carles Puyol, który przeszedł niedawno operację kolana. Na jakie kontuzje najczęściej są narażeni piłkarze?
– W piłce nożnej dochodzi najczęściej do uszkodzeń związanych z naciągnięciem lub naderwaniem mięśni. Naciągnięcie mięśnia jest stosunkowo bezpiecznym urazem, po którym – jeśli zostanie podjęte właściwe leczenie, polegające głównie na rehabilitacji – można wrócić do uprawiania sportu zazwyczaj już po dwóch, trzech tygodniach. Naderwanie lub zerwanie mięśni to już poważniejszy uraz, wymagający czasem bardziej inwazyjnych metod leczenia, np. podawania różnego rodzaju leków. Złotym standardem jest obecnie wstrzykiwanie do zerwanego mięśnia czy naderwanego ścięgna koncentratu tzw. płytkopochodnych czynników wzrostowych, które pobiera się z krwi pacjenta. Czynniki te stymulują procesy regeneracyjne i naprawcze uszkodzonych tkanek. Oczywiście, niekiedy zerwany czy uszkodzony mięsień lub ścięgno wymagają leczenia operacyjnego, polegającego np. na jego zszyciu, ale na szczęście to zdarza się rzadko.

CHRZĄSTKA JAK NOWA

Na boisku piłkarskim równie częste jak kontuzje mięśni, a kto wie, czy nie bardziej bolesne, są kontuzje stawów.
– W przypadku piłkarzy są na nie narażone przede wszystkim stawy kończyny dolnej – skokowy i kolanowy. Ale u niektórych zawodników, zwłaszcza u bramkarzy, dochodzą do tego jeszcze urazy kończyn górnych – barków, nadgarstków czy stawów łokciowych. Uszkodzenia kręgosłupa czy stłuczenia klatki piersiowej należą na szczęście do rzadkości. Generalnie najgroźniejszym kontuzjom ulega zwykle kolano.
Z czego to wynika?
– Kolano to najbardziej skomplikowany i ruchomy staw, który przenosi ogromne obciążenia. Szczególnie w piłce nożnej, gdzie zawodnicy bardzo dużo biegają, robią zwody, wpadają na siebie przy tzw. wślizgach. Ryzyko uszkodzenia kolana jest więc ogromne.
Która część kolana jest tak delikatna, że może nie wytrzymać uderzenia?
– Urazy kolana dotyczą wszystkich jego elementów: więzadeł, łąkotki oraz chrząstki stawowej, która ma konsystencję żelu. Jej zadaniem jest amortyzowanie obciążeń poprzez pochłanianie energii działającej na staw kolanowy. Podczas bardzo silnego urazu może dojść do jej pęknięcia, czego konsekwencją są zwykle silny ból, powstanie krwiaka w kolanie albo jego zablokowanie – nie można go wtedy ani zgiąć, ani wyprostować. Biorąc jednak pod uwagę wszystkie przyczyny urazów, są to stosunkowo rzadkie przypadki.
Poważną kontuzją jest również zerwanie więzadeł stawowych – krzyżowego przedniego, krzyżowego tylnego lub więzadeł pobocznych. Takie urazy prawie zawsze wymagają leczenia operacyjnego. No, może poza więzadłem pobocznym, które leży na kości i bardzo rzadko zrywa się tak, żeby trzeba było je operować.
W jaki sposób medycyna sportowa radzi sobie z kontuzjami kolana? Czy w ostatnich latach wprowadzono jakieś nowe, mniej inwazyjne metody leczenia, umożliwiające zawodnikom szybszy powrót do uprawiania sportu?
– Rzeczywiście, w dziedzinie rekonstrukcji stawu kolanowego w ostatnim czasie dokonało się kilka przełomów. Jeśli chodzi o leczenie chrząstki stawowej, takim przełomem są metody oparte na wszczepianiu do zniszczonego miejsca biomateriałów połączonych z chondrocytami – komórkami wyizolowanymi z tkanki chrzęstnej, które pobiera się od pacjenta. Na świecie takie metody stosuje się już od lat 80., ich skuteczność w rekonstrukcji chrząstki stawowej sięga aż 95%. Tyle że do tej pory komórki pobrane od pacjenta musieliśmy najpierw wysłać do laboratorium, gdzie były hodowane, i dopiero po dwóch, trzech tygodniach można je było ponownie wszczepić pacjentowi, co nie tylko wymagało kolejnej operacji, lecz także było bardzo kosztowne i czasochłonne. Nasz szpital jest pierwszym ośrodkiem na świecie wykonującym takie przeszczepy przy użyciu najnowszej metody, wprowadzonej przeze mnie wspólnie z kolegami z Belgii, Anglii i Holandii.
Na czym polega jej nowatorstwo?
– Komórki pobieramy i wszczepiamy podczas jednej operacji. Nie musimy ich wysyłać do laboratorium, ponieważ wspólnie ze mną na sali operacyjnej pracują biolodzy, którzy je hodują na miejscu. Nowością jest również to, że razem z chondrocytami wszczepiamy pobrane od pacjenta komórki macierzyste. W badaniach klinicznych udowodniono, że kombinacja tych dwóch typów komórek przyspiesza tempo produkcji tkanki chrzęstnej, skracając tym samym okres leczenia pacjenta.
Od kiedy takie operacje są wykonywane w Centrum Medycyny Sportowej w Warszawie?
– Od niespełna roku. Do tej pory w ramach prowadzonych badań klinicznych zoperowaliśmy tą metodą 30 pierwszych pacjentów na świecie. W czerwcu zoperujemy jeszcze czterech i na tym prawdopodobnie zakończymy badania. Na razie będziemy jedynym ośrodkiem na świecie dysponującym odpowiednim laboratorium na sali operacyjnej i wykonującym zabiegi przy użyciu tej metody, ale z czasem będzie ona dostępna także w innych szpitalach. W przyszłości biolodzy w ogóle nie będą potrzebni na sali operacyjnej, implant do wszczepienia będzie przygotowywało z pobranego przez lekarza fragmentu chrząstki specjalne urządzenie. Dzięki temu ta metoda leczenia będzie tańsza, a przez to bardziej dostępna.

ZANIEDBANA ŁĄKOTKA

Znam wiele osób, które grały kiedyś w siatkówkę czy w koszykówkę. Niestety, oprócz miłych wspomnień po uprawianiu sportu pozostały im bóle kolan. Nie pomogły nawet operacje łąkotki. Może zostały źle wykonane?
– Łąkotka jest jednym z częściej uszkadzających się elementów kolana. Niestety, przez wiele lat była zaniedbywana i traktowana trochę nonszalancko przez chirurgów. Do dziś wśród sporej grupy lekarzy pokutuje pogląd, który był bardzo powszechny w latach 80., że uszkodzoną łąkotkę można zupełnie bezkarnie usunąć. Że jej wycięcie jest równoznaczne z całkowitym ustąpieniem dolegliwości. Tymczasem dziś już wiemy, że wycięcie nawet niewielkiego fragmentu łąkotki może w ciągu kilku lub kilkunastu lat doprowadzić do rozwoju zmian zwyrodnieniowych kolana, zwłaszcza u pacjenta aktywnego fizycznie. Łąkotka odgrywa w kolanie rolę amortyzatora, jest czymś w rodzaju mechanicznej podkładki pochłaniającej energię. Jeśli jej nie ma lub jest pęknięta, to nie spełnia swojej funkcji. Lekarze, którzy to ignorują i wycinają kawałek pękniętej łąkotki, narażają pacjenta na kalectwo.
Dziś obowiązują inne wytyczne?
– Najlepszym sposobem leczenia pękniętej łąkotki jest jej zszycie. To metoda najprostsza, a jednocześnie dająca najlepsze wyniki. Inne są bardziej skomplikowane. Czasami, gdy jest nadzieja, że uszkodzenie można naprawić, ale jest ono np. umiejscowione w słabo unaczynionej strefie, stosuje się metodę wprowadzoną w naszym szpitalu ponad dwa lata temu. Polega ona na tym, że pękniętą łąkotkę obszywamy membraną kolagenową albo z kwasu hialuronowego i wstrzykujemy pod nią komórki macierzyste pobrane ze szpiku pacjenta, co przyspiesza jej zrost.
A jeżeli pacjent trafił już wcześniej w ręce chirurga, który uznał, że najlepsze rozwiązanie to wycięcie uszkodzonej łąkotki?
– W takiej sytuacji możemy zaproponować wszczepienie implantu łąkotkowego wykonanego z biomateriału przypominającego gąbkę. Wszywając go w miejsce uszkodzonej łąkotki lub jej brakującego fragmentu, tworzymy rodzaj rusztowania, na którym zaczynają się osiedlać własne komórki pacjenta. Z czasem implant ulega biodegradacji – syntetyczny materiał, z którego został zrobiony, powoli jest zastępowany kolagenem wytwarzanym przez ludzki organizm. W ciągu kilku lat po implancie nie ma śladu, zostaje własna żywa tkanka, która jest bardzo podobna do łąkotki. Taką metodę stosujemy także wtedy, gdy uszkodzenie łąkotki jest bardzo duże.
Z jakich materiałów wytwarzane są implanty wszczepiane do łąkotki?
– Pierwsze implanty były produkowane z kolagenu. Obecnie stosuje się poliuretanowe, które mają dużo większą wytrzymałość, bardzo zbliżoną do normalnej łąkotki. Procedurę wszczepiania implantu łąkotkowego często łączymy z innymi technikami, np. jednocześnie rekonstruujemy więzadła, chrząstkę lub wykonujemy inne zabiegi korekcyjne na kolanie.

STAWY JAK SZWAJCARSKI ZEGAREK

Dotknął pan problemu kontuzji więzadeł. W jaki sposób medycyna może pomóc sportowcom, którzy doznali ich zerwania?
– Nową i, według mnie, bardzo obiecującą metodą operacyjnego leczenia uszkodzeń więzadeł krzyżowych jest tzw. technika all-inside – zabieg wykonywany wyłącznie w obrębie kolana. Jest on o wiele mniej inwazyjny niż aktualnie stosowane techniki rekonstrukcyjne, ponieważ nie wymaga wiercenia na wylot kanałów w kościach – piszczelowej i udowej – przez które wciąga się do kolana dwa złożone na pół ścięgna pobrane od pacjenta z okolicy pod kolanem. W nowej technice stosuje się tylko jedno ścięgno. Przeszczepia się je bezpośrednio do wnętrza kolana, dzięki czemu pacjent ma w nim tylko dwie niewielkie dziurki. Wyniki tego zabiegu są porównywalne z wynikami klasycznej operacji, ale jest on dla pacjenta mniej bolesny, nie pozostawia szpecących blizn i szybciej można po nim wrócić do normalnej aktywności sportowej.
Mówiąc o coraz mniej inwazyjnych metodach leczenia, warto również wspomnieć o nowym typie syntetycznego więzadła, które w ciągu kilku najbliższych miesięcy zaczniemy wszczepiać w naszym ośrodku – jako pierwsi w Polsce i jedni z pierwszych na świecie. Jest ono zbudowane z kolagenu, podczas gdy większość stosowanych już implantów została wykonana z biodegradowalnego materiału o charakterze włókniny, która nie zawsze dobrze się goi, a czasem po prostu się zrywa.
We wszystkich meczach powtarza się ta sama sytuacja: sfaulowany zawodnik upada na boisko, zwijając się z bólu, podbiegają do niego dwaj panowie z jakimś środkiem w aerozolu i już po chwili zawodnik ponownie włącza się do gry. Czym można doraźnie uśmierzyć ból?
– Stosowane są wtedy środki działające przeciwbólowo na zasadzie szybkiego schłodzenia stłuczonej okolicy. Niska temperatura zmniejsza ból i puchnięcie.
Czy jest taka kontuzja, która może na zawsze pogrzebać karierę sportowca?
– Według mnie jest nią jedynie nieleczona kontuzja. Z mojego doświadczenia wynika bowiem, że dzisiaj większość sportowców pod wpływem leczenia jest w stanie wrócić do wyczynowego uprawiania sportu. Niestety, najczęściej spotykam się z sytuacją, kiedy sportowcy nie chcą przerwać cyklu treningowego, nie chcą zrezygnować z rozgrywek, starają się dograć do końca sezonu z kontuzją. I to jest największe niebezpieczeństwo, bo każdy staw jest do siebie bardzo precyzyjnie dopasowany. To mechanizm, który, jeśli się nie zepsuje, może chodzić jak szwajcarski zegarek, nawet sto lat. Ale jeśli któryś z jego trybików jest uszkodzony, to stopniowo uszkadza również inne elementy. Często mamy do czynienia z osobami, które nie leczą jakiegoś urazu i wracają z nim dopiero po kilku lub kilkunastu miesiącach.
I co się wtedy dzieje? Nie można go już wyleczyć?
– Uszkodzenie, które na początku było łatwe do wyleczenia, z czasem staje się skomplikowane. Co więcej, spowodowało już wiele innych uszkodzeń w kolanie. Jeśli ktoś gra w piłkę na niestabilnym kolanie, z uszkodzonym więzadłem, to z czasem uszkadza również chrząstkę, łąkotkę, mięśnie, zaburza oś mechaniczną stawów. Doprowadza do bardzo poważnych konsekwencji, które trudno potem wyleczyć, bo organizm musi sobie poradzić z kilkoma uszkodzeniami naraz. Oczywiście, technicznie jest to do zrobienia. Nieraz naprawiamy wiele rzeczy podczas jednej operacji, zdajemy sobie jednak sprawę, że dla organizmu jest to naprawdę duże obciążenie.
Czy można zapobiec przynajmniej niektórym kontuzjom?
– Większości można zapobiec – poprzez odpowiedni trening i rozgrzewkę. Wiadomo, że najwięcej kontuzji zdarza się na początku albo pod koniec meczu, czyli wtedy, gdy zawodnik nie jest jeszcze dobrze rozgrzany i przygotowany do wysiłku, albo gdy jest już zmęczony. Jego mięśnie są zbyt słabe, nie kontroluje on w odpowiedni sposób ruchów ani stabilności stawów.
Kilka lat temu wprowadzono specjalny program treningowy, zmniejszający ryzyko uszkodzeń więzadeł krzyżowych. Jesteśmy również w stanie stwierdzić, patrząc np. na biomechanikę kolana, czy jest ono potencjalnie bardziej zagrożone kontuzją. I możemy to zagrożenie zmniejszyć za pomocą odpowiedniego treningu i poprawy biomechaniki kolana. Takie programy są bardzo skuteczne, stosuje je większość klubów piłkarskich na świecie.
Oczywiście, są też pewne kontuzje, którym nie można zapobiec, bo trudno przecież przewidzieć, że ktoś zostanie sfaulowany albo uderzony na boisku.

Mariola Marklowska-Dzierżak