Wygrać z trucizną – rozmowa z prof. dr hab. n. med. Januszem Pachem

Do zatrucia może dojść w kuchni, gdy zapala się równocześnie wszystkie cztery palniki i na skutek niedostatku tlenu oraz niecałkowitego spalania gazu wytwarza się tlenek węgla

Prof. dr hab. n. med. Janusz Pach – ukończył Akademię Medyczną w Krakowie i podjął pracę w przemysłowej służbie zdrowia. Od 1965 r. zatrudniony w Katedrze Chorób Zawodowych AM. W 1987 r. został kierownikiem Kliniki Toksykologii CM UJ, a następnie kierownikiem Katedry Medycyny Pracy i Chorób Środowiskowych i zdobywał kolejne stopnie naukowe. Pełnił też funkcję pełnomocnika rektora UJ do spraw klinicznych w Collegium Medicum. Jest autorem ok. 150 publikacji naukowych, w tym trzech podręczników. Członek rady naukowej „Przeglądu Lekarskiego”, „Polish Journal of Environmental Studies” i innych czasowpism medycznych. W latach 1984-1999 był specjalistą krajowym ds. toksykologii klinicznej. Członek zwyczajny European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists (EAPCCT) i American Academy of Clinical Toxicology (AACT). Otrzymał medal Honoris Gratia 2011. Żona Krystyna i córka Dorota są lekarkami.

Z prof. dr hab. n. med. Januszem Pachem, specjalistą chorób wewnętrznych, toksykologii i medycyny pracy rozmawia Krystyna Rożnowska

W 2009 r. w całym kraju udzielono pomocy medycznej 82.306 osobom zatrutym lekami, środkami chemicznymi, jadami zwierząt czy toksynami roślin. Tak wynika z dokumentacji NFZ. Ilu Polaków zatruło się w ubiegłym roku, ciągle nie wiadomo, bo mimo komputeryzacji o dane statystyczne w służbie zdrowia coraz trudniej. Kolejność wymienionych trucizn nie jest przypadkowa, właśnie lekami ludzie zatruwają się dzisiaj najczęściej, na drugim miejscu jest alkohol, dalej tlenek węgla, narkotyki i inne środki odurzające, natomiast znacznie rzadziej przyczyną zatruć bywa jad żmii czy niejadalne grzyby. Większość leczonych z powodu zatrucia to mężczyźni, prawie 56 tys., ich średni wiek wynosił 38 lat. Jednak tylko niewiele ponad 400 z tych osób, czyli 1,13%, zmarło. I pomyśleć, że jeszcze przed II wojną światową zatrucia aż w ok. 80% kończyły się śmiercią.
O zatruciach i postępie w toksykologii mówi prof. Janusz Pach, który pół wieku poświęcił pomocy medycznej chorym z powodu zatrucia.

Czy zatruć przybywa?
– Tak, porównajmy choćby liczby osób leczonych z powodu zatrucia w Krakowie w latach 1972 i 2002, mamy te dane, w tym 30-leciu bowiem wszyscy krakowianie, u których podejrzewano zatrucie, byli badani i leczeni w tutejszej klinice toksykologii. W 1972 r. leczyliśmy 1485 pacjentów, a 30 lat później – 4116. Liczba zatruć ewidentnie wzrasta.

Nowe leki,
nowe zatrucia

Czym najczęściej zatruwają się Polacy?
– W 1972 r. w Krakowie właściwie nie było zatruć narkotykami, a tylko 184 osoby zatruły się etanolem. Natomiast po 30 latach mieliśmy w klinice wielu narkomanów, a ponad 40% pacjentów trafiło do nas w stanie zagrożenia życia z powodu zatrucia etanolem. Najbardziej jednak wzrosła liczba zatruć lekami, zwłaszcza zażywanymi z alkoholem w celach samobójczych. Raczej nie przybywa zatruć środkami ochrony roślin, grzybami i tlenkiem węgla. Zwiększyła się natomiast liczba zatruć w celach samobójczych, stanowiły one w 2009 r. aż 51% wszystkich zatruć lekami. Im wyższy poziom życia w danym kraju, tym więcej samobójstw i prób samobójczych, a mniej zabójstw. Toksykologia jest krzywym zwierciadłem postępu cywilizacji.
To paradoks, że leki są najczęstszą trucizną. Wytwarza się je przecież z zamiarem ratowania zdrowia.
– Lekami zatruło się w 2009 r. aż 18.710 osób. Niebezpieczne są zwłaszcza te nowoczesne, szczególnie nasercowe, obniżające ciśnienie – blokery kanału wapniowego i beta-blokery, zażywane niewłaściwie, powodują najgroźniejsze zatrucia. Są to dobre leki, skuteczne, ale ich toksyczność jest duża, toteż wymagają skrupulatnego dawkowania.
A ludzie dzisiaj coraz częściej leczą się sami.
– Zażywają różne leki, często nie sprawdziwszy ich składu, a niektóre, choć nazywają się inaczej, zawierają ten sam składnik, który się kumuluje aż do dawki trującej.
Zanikła rola aptekarzy, którzy służyli fachową radą.
– Bo teraz odgrywają raczej rolę sprzedawcy nastawionego na zysk. Na drugim miejscu są zatrucia etanolem, czyli alkoholem spożywanym w dawce trującej; w 2009 r. uległo im 13.860 osób. Byli to zwykle ludzie uzależnieni, o zwiększonej tolerancji na alkohol, co powoduje konieczność sięgania po coraz większe dawki, które mogą zagrażać życiu. Natomiast uporaliśmy się z zatruciami metanolem i glikolem, bardzo toksycznymi alkoholami doprowadzającymi do uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, a spożywanymi w celu odurzenia się. Dzięki prowadzonej przez lata profilaktyce udało się wyeliminować z produkcji płyny przeciwzamrożeniowe zawierające te składniki. Niestety, w ostatnich dwóch latach znów wzrosła liczba zatruć glikolem i metanolem, bo Unia Europejska dopuszcza ich stosowanie. Cóż, pewnie nie wszyscy sobie wyobrażają, że można je pić. Popularne stało się u nas piwo; zwłaszcza młodzi piją je w większej ilości niż kiedyś. Brakuje przy tym świadomości, jak niebezpieczne jest łączenie piwa z alkoholem wysokoprocentowym – ta mieszanka szybko powoduje zaburzenia świadomości i inne ciężkie objawy zatrucia. Takie zestawienie alkoholi jest szczególnie groźne zwłaszcza dla osób starszych.

Zatrucia z głupoty

Czy dużo jest w tym roku zatruć grzybami?
– Choć jesień była pogodna, chyba nie więcej niż zwykle, ale nie ma jeszcze ostatecznego bilansu. W Krakowie grzybami zatruwa się średnio ok. 100–150 osób rocznie, a najgroźniejszy jest, jak wiadomo, muchomor sromotnikowy. A tak niewiele trzeba wiedzieć, by ustrzec się przed zatruciem grzybami. Gdyby ludzie nie zbierali grzybów mających pod kapeluszem blaszki i nie wierzyli w te brednie, że wystarczy kilka razy ugotować grzyby, a potem je odcedzić, by ustrzec się zatrucia… Nieprawdą jest też, że ślimaki jedzą tylko grzyby nietrujące, przeciwnie, lubią muchomora sromotnikowego, toteż i te nadgryzione przez ślimaki mogą być niebezpieczne. Nie po raz pierwszy dementuję twierdzenie, że srebrna łyżeczka zanurzona w wodzie, w której gotują się trujące grzyby, ciemnieje. Nie ma też żadnego uzasadnienia test z użyciem cebuli. Najlepiej więc zbierać tylko te rodzaje grzybów, które dobrze znamy, i to duże, wykształcone owocniki. Nie należy też kupować samych nóżek grzybów, bo wtedy nie sposób rozpoznać ich rodzaju. A gdy pięć-sześć godzin po zjedzeniu potrawy z grzybów poczujemy się źle, trzeba koniecznie udać się do lekarza. Razem z tymi, którzy także ją jedli, nawet jeśli jeszcze nie mają objawów zatrucia.
Czy częste są zatrucia czadem i spalinami?
– W 2009 r. gazami zatruły się 4652 osoby. Szczególnie groźny jest czad, bo w tej substancji tlenek węgla nie tylko łączy się z hemoglobiną, blokując przenoszenie przez nią tlenu, lecz także działa drażniąco na układ oddechowy. W Polsce, niestety, dużo jest domów z własnym źródłem ogrzewania, a z powodów ekonomicznych jako opału używa się w nich najgorszego węgla albo różnych dziwnych substancji powodujących zanieczyszczenie powietrza. Na ulicach zaś zagrożenie zatruciem tlenkiem węgla, węglowodorami i innymi substancjami chemicznymi zwiększa się wtedy, gdy samochody stoją w korkach, a silniki pracują na jałowym biegu. Do zatrucia może też dojść w kuchni, gdy zapala się równocześnie wszystkie cztery palniki i na skutek niedostatku tlenu oraz niecałkowitego spalania gazu wytwarza się tlenek węgla. Także stałe dokładanie do piecyka, zwłaszcza drewna bukowego, może przy słabej wentylacji doprowadzić do zatrucia. Ludzie grzeszą też często lekkomyślnością w czasie kąpieli, wchodząc do wanny, gdy jeszcze pali się piecyk gazowy i wytwarza się tlenek węgla. Trzeba najpierw nalać wody do wanny i dopiero można do niej wejść. W dodatku, by w łazience nie tracić ciepła, zatykają wszelkie otwory, tymczasem, żeby wentylacja była właściwa, musi ich być przynajmniej 12, każdy o średnicy 5 cm.
Ostatnio wiele mówi się o dopalaczach…
– Dopalacze to substancje chemiczne, które zwiększają wydajność fizyczną i psychiczną organizmu oraz odczuwanie przyjemności, ale kosztem zdrowia. Działają pobudzająco na ośrodkowy układ nerwowy, nieco podobnie jak kokaina czy amfetamina. Co najgorsze, ich skład bywa bardzo często zmieniany przez producentów, trudno więc je zidentyfikować i dostosować do nich postępowanie toksykologiczne, wystarczy bowiem zmienić jeden składnik, by otrzymać nowy dopalacz. Dlatego tak trudno wygrać wyścig z ludźmi, którzy je wytwarzają i wprowadzają na rynek. Istnieje międzynarodowa sieć informacji, tam wszystkie ośrodki toksykologiczne oraz wszyscy toksykolodzy mają obowiązek zgłaszać każdy nowy dopalacz. Dwa razy w tygodniu otrzymuję informację z europejskiego biura do spraw narkotyków, jaki nowy dopalacz wykryto, jak go oznaczyć i jak postępować z osobami, które go zażyły. Niestety, ciągle pojawiają się nowe dopalacze. Uważam jednak, że nie jest to największy problem toksykologiczny i ma on charakter raczej polityczny niż medyczny.

Nie wystarczy uratować

Skoro śmiertelność po zatruciach jest tak mała, leczenie toksykologiczne można uznać za skuteczne.
– Toksykologia istotnie stwarza duże możliwości ratowania i leczenia osób zatrutych. Jeśli tylko pacjent zostanie odpowiednio wcześnie zdiagnozowany, to można go uratować – gdy zajdzie potrzeba, możemy przecież podłączyć go do respiratora czy wszczepić mu rozrusznik albo zastosować hemodializę, nawet przeszczepić mu wątrobę. Dializa wątrobowa pozwala czekać na przeszczep. Znaczący postęp w toksykologii dokonał się jednak dopiero w czasie II wojny światowej, dzięki wprowadzeniu intensywnej terapii zachowawczej. Polska toksykologia miała początek w Krakowie. Pierwszy wykład z tej dziedziny wygłosił dr Józef Markowski w 1824 r., na Uniwersytecie Jagiellońskim, zaledwie pięć lat po wydaniu pierwszej rozprawy toksykologicznej przez lekarza króla Ludwika XVIII – Orfilę na Uniwersytecie Paryskim. Byliśmy wtedy w czołówce światowej. Przed 45 laty, dzięki Instytutowi Ekspertyz Sądowych i Akademii Medycznej powstała Klinika Ostrych Zatruć. Byłem w grupie osób organizujących tę klinikę. Wprowadzono wtedy do polskiej toksykologii zasadę, że leczenie toksykologiczne musi spełniać kilka warunków: trzeba udowodnić narażenie na truciznę, przeanalizować obraz kliniczny zatrutego pacjenta i zastosować do jego zdiagnozowania nowoczesne metody obrazowania.
Jakie badania powinno się wykonywać w przypadku zatrucia?
– By zidentyfikować rodzaj trucizny, przeprowadza się specjalistyczne badania toksykologiczne płynów ustrojowych. Natomiast metody obrazowania umożliwiają wczesne rozpoznanie uszkodzeń narządów już w ostrej fazie zatrucia oraz ocenę stanu pacjenta i rokowanie co do wystąpienia powikłań odległych.
Najważniejsze, że śmiertelność w przypadkach zatruć tak znacznie się zmniejszyła.
– To bardzo ważne, ale szkoda, że nie rozpoznaje się u tych pacjentów odległych skutków zatruć ani nie kontynuuje ich leczenia. Gdy tylko odzyskają świadomość i mają już sprawne krążenie, zostają wypisani i więcej nie kontroluje się ich stanu zdrowia. Natomiast w przypadku wielu trucizn poważne następstwa zatrucia występują dopiero po 72 godzinach. Nierzadko po dłuższym czasie następuje przewlekłe uszkodzenie narządów, toteż by je rokować i leczyć, potrzebna jest diagnostyka obrazowa. Także pacjenci po próbach samobójczych nie mogą być pozostawieni sami sobie, bo bez leczenia i wsparcia psychicznego mogą znów targnąć się na życie. W naszym modelu leczenia toksykologicznego było miejsce dla psychologów i psychiatrów, a dzisiaj tych specjalistów brak. Umiemy więc spowodować, by pacjent przeżył, ale już nie zadajemy sobie pytania, co zrobić, by odzyskał dobrą jakość życia.
Słowem, ratuje się pacjentów, ale nie leczy się ich kompleksowo. Dlaczego?
– Bo zabrakło jedności postępowania, jaką przyjęliśmy przed laty i stosujemy na oddziałach toksykologii. Nie bez przyczyn na oddziałach toksykologicznych śmiertelność jest o 40% niższa niż na oddziałach intensywnej terapii i aż o 60% niż na zwykłych oddziałach chorób wewnętrznych.
Dlaczego lekarze nie wykonują diagnostyki obrazowej?
– Z oszczędności, a niekiedy z niedostatku wiedzy z zakresu toksykologii.
Jak dzisiaj jest zorganizowane leczenie toksykologiczne?
– W Polsce jest 10 ośrodków toksykologicznych, działają przy nich centra informacyjne, niestety niefinansowane przez NFZ, a więc obciążające budżet oddziałów. Najczęściej jednak pacjenci z zatruciami trafiają do szpitalnych oddziałów ratunkowych (SOR-ów). Odkąd zaczęły one działać, liczba zgonów z powodu zatrucia na miejscu wypadku zmniejszyła się z 8% do 3%. Nie jestem jednak pewien, czy rozdrobnienie sił i środków w toksykologii wpłynie korzystnie na opiekę nad osobami zatrutymi. Ich jakość życia zależy od wielu specjalności medycznych, a często też od rozwiązania ich problemów socjalnych, psychologicznych i psychicznych. Toksykologia jest i musi pozostać dyscypliną wieloprofilową. Koledzy z ośrodków ratunkowych i intensywnej terapii nie zawsze chcą korzystać z informacji toksykologicznej i często nie zdają sobie sprawy z tego, jakie będą późniejsze problemy zdrowotne chorego. W czasie ostatniego zjazdu toksykologów klinicznych, jako kierownik Zakładu Ratownictwa Medycznego w Nowym Sączu, zorganizowałem sympozjum dla ratowników medycznych i wszystkim wręczyłem podręcznik toksykologii „Klinika ostrych zatruć dla ratowników medycznych”, przygotowany pod moją redakcją przez pracowników ośrodków toksykologicznych z całej Polski. Potrzebne jest też ujednolicenie finansowania informacji toksykologicznej, badania amerykańskie wykazują, że 1 dol. wydany na taki cel przynosi 6 dol. zysku.