Zmarnowane trzy lata – rozmowa z dr hab. Andrzejem Cechnickim

Mamy jeden z najlepszych programów opieki psychiatrycznej w Europie. Tylko nie opłaca się go realizować

Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego miał wyznaczyć kierunek reformy opieki psychiatrycznej w Polsce. Nie dzieje się z nim jednak najlepiej, a władza mówi, że przecież od początku było wiadomo, że nie zostanie zrealizowany. Dlaczego? Zapewne dlatego, że jest zbyt dobry i nowoczesny jak na naszą władzę. Powstaje właśnie ogólnopolskie porozumienie na rzecz jego realizacji.

dr hab. Andrzej Cechnicki – psychiatra, psychoterapeuta i superwizor psychoterapii Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, kierownik Zakładu Psychiatrii Środowiskowej Katedry Psychiatrii Collegium Medicum UJ, współtwórca firm społecznych: pensjonatu U Pana Cogito i ośrodka Zielony Dół, koordynator Porozumienia na rzecz Realizacji Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego, autor wielu publikacji naukowych związanych z leczeniem osób cierpiących z powodu schizofrenii.

 
Porozmawiajmy o Narodowym Programie Ochrony Zdrowia Psychicznego.
– Świetny dokument. Zrobiliśmy go najpóźniej w Europie i mogliśmy korzystać z wielu doświadczeń.

Piękny dokument, który odpowiada na potrzeby nie tak pięknej rzeczywistości. Skąd się wziął?
– Zawarta w nim wizja opieki psychiatrycznej ma źródło w doświadczeniu II wojny światowej i zagłady osób chorujących psychicznie. Do dzisiaj nie ma nawet pomnika upamiętniającego los tych ludzi. Byli obcy i oddzieleni, samotni, poza nawiasem społeczeństwa. Kolejnych argumentów dostarczyły wyniki badań nad „chorobą szpitalną”. Psychiatrzy zrozumieli, że duża, anonimowa instytucja psychiatryczna może być chora. Dostrzeżono zły wpływ dużego szpitala na przebieg choroby – poprzez izolację od środowiska, zamknięcie, które pozbawia wpływu na własne życie i wyrzuca na margines, a przez to utrwala chorobę. Przebywanie w dużej, represyjnej instytucji powoduje, że jedynym celem staje się rola chorego psychicznie.

Zapewniająca ucieczkę od świata, ale nie powrót do niego. Czy za zrozumieniem przyszła zmiana?
– Postanowiono, a zrobiło to pokolenie roku 1968, przeprowadzić „terapię instytucji” i zmianę systemu opieki. W Europie dokonały się wielkie reformy – w Niemczech w 1975 r. Cztery lata później we Włoszech w ciągu tygodnia rozwiązano duże szpitale psychiatryczne. Równolegle, ale już stopniowo, zrobiono to w Anglii i pokazano, jak inaczej można leczyć w oddziałach przy szpitalach ogólnych, blisko miejsca zamieszkania, przy współpracy rodziny i kręgu znajomych. Odkryto coś niezmiernie ważnego – że miejsce, w którym prowadzone jest leczenie, atmosfera i rodzinny klimat mogą pozytywnie wpływać na jego przebieg.

Tabletki to za mało

Jak wykorzystano te doświadczenia w narodowym programie?
– Program wprowadzony w 2010 r. został oparty na trzech filarach. Pierwszym jest profilaktyka. Drugim zreformowanie systemu w kierunku opieki środowiskowej. To, co było wyizolowane i skupione w dużej instytucji, powinno być realizowane w środowisku. Wielki szpital musi zostać zastąpiony siecią wyspecjalizowanych instytucji pracujących w otoczeniu pacjenta. To one mają leczyć i pomóc pokonać objawy choroby, ale też zbudować brakujące kompetencje w znoszeniu stresu, pomóc rodzinie, zadbać o wspólnie spędzany czas oraz pracę.

Ludzkie więzi i praca. To droga wyjścia na prostą?
– Nowa siła w leczeniu opiera się na więziach. Kiedy ich brakuje, tabletki okazują się niewystarczające i następuje nawrót choroby. Posiadanie sensownego zajęcia i pracy ma olbrzymią funkcję motywacyjną, chroni też przed nawrotem choroby. Dzięki roli zawodowej, dzięki pracy pacjenci odzyskują uznanie otoczenia, poczucie wpływu na własną sytuację, mogą kupić leki, ale też pójść do kina, poprawia się ich ocena własnej wartości. Z tym jest jednak problem. Pamiętam, jak w latach 70. 80% chorych miało zajęcie. Koledzy z Zachodu zazdrościli nam tego, ale zapowiadali, że wraz z wolnym rynkiem to się zmieni, bo niekontrolowany rynek nie uznaje wyjątków ani więzi społecznych. Uznaje jedynie zysk.

Zwłaszcza nasz nowokapitalistyczny rynek ich nie uznaje. Wróćmy do założeń reformy. To wielowymiarowy model, w którym stare role się zmieniają i powstają nowe.
– Zmiana jest istotna. Zupełnie inna jest np. pozycja lekarza, który traci swoją władzę i przestaje być mówiącym po łacinie, schowanym za fartuchem bogiem. Istotą jest nieustanne tłumaczenie, wyjaśnianie, powszechna edukacja i negocjowanie wspólnych planów. Pojawia się wiele bardzo ważnych zawodów: terapeuta zajęciowy, arteterapeuta, trener pracy, pracownik socjalny, który przestaje rozdawać pieniądze i zaczyna odwiedzać w celach terapeutycznych rodzinę chorego, żeby poznać jej problemy w wielu obszarach. Na plan pierwszy wysuwa się program psychoedukacji pacjenta i rodziny, której równolegle należy się pomoc.

Powiedział pan o trzech filarach. Profilaktyka, reforma opieki i…?
– Podejście do badań. Chodzi o to, że nowe teorie żądają nowej praktyki i nie mogą żyć własnym, odrębnym życiem. Jest potrzeba integracji.

I ten cały program obejmuje dzie­ci i młodzież, osoby dorosłe i seniorów?
– Przypomniał pan o kolejnym istotnym problemie – pomocy osobom starszym. Odwrócona piramida wieku spowoduje, że niedługo wśród olbrzymiej rzeszy seniorów będzie co najmniej 20% osób wymagających naszej ciągłej pomocy psychiatrycznej i oparcia. To wykracza daleko poza obszar psychiatrii i oznacza, że musi być pomoc sąsiedzka, organizacji pozarządowych. Musimy scalać i integrować myślenie o tych problemach. Oprócz przekształcenia systemu opieki, zbudowania systemu wsparcia i integracji zawodowej musimy połączyć wszystkie te działania w kompleksowy model, który pozwoli efektywnie wykorzystywać siły i środki. Zgodnie z narodowym programem powinny powstawać centra zdrowia psychicznego, które będą obejmować niewielkie rejony – liczące maksymalnie 200 tys. osób. Podstawą mają być zespoły leczenia środowiskowego pracujące w domu pacjenta, oddziały dzienne i ambulatoria.

Szpital to ostateczność

Nowa jest też rola szpitala. Zamiast być początkiem drogi, jest na jej końcu.
– Chodzi o odwrócenie kolejności. Wcześniej szpital był najważniejszy, a wokół niego istniały przybudówki. Teraz oddział psychiatryczny szpitala ma być na końcu drogi, my zaś szukamy metod zapewnienia opieki poza szpitalem. Nie koncentrujemy się na chorobie, tylko na tym, co pomaga dojść do zdrowia. Na procesie zdrowienia. Oddziały są odpowiedzialne za opiekę nad wszystkimi potrzebującymi w bliskim rejonie. Pacjenci mogą wybrać inny rejon opieki, ale służby z danego rejonu nie mogą nikomu odmówić pomocy.

Odmówić nie mogą, ale migać się już tak.
– Człowiek majętny znajdzie dobrą psychiatrię wszędzie. Również prywatną. NPOZP powstał z myślą o wszystkich, ale głównie o tych, którzy nie mają środków finansowych na samodzielne zmaganie się z chroniczną i długotrwałą chorobą, czyli z myślą o większości społeczeństwa. U jego podstaw stoi zasada solidaryzmu społecznego. Program przesunął odpowiedzialność z anonimowego, odległego dużego szpitala lub domu pomocy na lokalne życie i samorząd.

Solidaryzm społeczny nie jest modny i może stąd się biorą problemy, bo przecież nie przesunął, tylko miał przesunąć.
– Przesunął. Jest ustawa, są rozporządzenia, które wskazują, co ma zrobić gmina, powiat, region, dzielnica w mieście. Jeżeli nie realizuje się tego, to znaczy, że urzędnicy działają wbrew prawu.

A realizuje się?
– Niektórzy realizują. Niektórzy o to się martwią i robią, co do nich należy. Niedawno byłem w Limanowej, gdzie starosta utworzył centrum pomocy psychologicznej. Są powiaty, gdzie ten proces został wdrożony.

Cztery miliony potrzebujących

Jednak podnosicie alarm.
– Sprawa nie jest rozwiązywana systemowo, a musi być. W zasadzie zmarnowano ostatnie trzy lata i NPOZP trzeba ratować. Problemy widać już w tym, że nie realizuje się obowiązku corocznego przedkładania raportu z postępów we wdrażaniu programu.

Ostatni raport opisywał chyba 2011 r. i informował o zaledwie 10-procentowej realizacji programu.
– A twórcy tego raportu, kompetentni ludzie, przestali pracować w Ministerstwie Zdrowia. Była już nadzieja, że znajduje się w nim urzędnik, który chce przejąć koordynację wdrażania programu. Powstała grupa złożona z przedstawicieli właściwych urzędów oraz samorządów. Ta nadzieja okazała się płonna. Niestety, bo liczyliśmy, że uda się zlikwidować nierównowagę istniejącą dzisiaj pomiędzy psychiatrią a innymi gałęziami medycyny. Chodzi o równe traktowanie, o to, żeby przy wejściu na oddział chirurgiczny i psychiatryczny nie widział pan różnic w wyposażeniu, wyglądzie sal, toalet itd. Tymczasem różnice są ogromne, bo narastają od 60 lat. Paradoksalnie odkąd obowiązuje NPOZP, jest jeszcze gorzej, bo obcięto nam środki.

Jest aż tak źle?
– Są duże szpitale, oddziały, które trzeba zamknąć lub przekształcić np. w oddziały somatyczne, a zbudować nowe przy szpitalach ogólnych. Psychiatrii w ostatnich latach towarzyszy ogromne niedoszacowanie. Gdyby nie ten fakt, już dawno powstawałyby oddziały przy szpitalach ogólnych. To nawet nie byłoby drogie, bo w budynkach jest miejsce – choćby po pustoszejącej laryngologii, pediatrii itd. Tego jednak się nie robi, bo takie oddziały muszą być dla szpitala ekonomicznie uzasadnione. Nie są, bo psychiatryczny oddział dzienny dostaje na pacjenta 80 zł na dobę, a całodobowy 150 zł. Dla porównania w Niemczech dostaje w przeliczeniu 600 i 1,5 tys. zł. Ale nie trzeba się porównywać do Niemiec, bo i u nas to samo łóżko somatyczne kosztuje 700 zł. I ta różnica jest o wiele za duża.

Na chirurgii potrzeba sprzętu, a na psychiatrii łóżka i pokoju.
– To niesprawiedliwość. I tam, i tu chodzi o ludzkie życie. Tam kosztem jest sala operacyjna i ona ratuje życie. U nas ten koszt rozkłada się na wielu ludzi. Na ciągłość i jakość opieki w środowisku. To nie jest tańsze, tylko inne. Jednak nie chodzi o to, żeby było tyle samo środków. Chodzi o to, żeby dysproporcje nie były aż tak wielkie.
Choroby psychiczne to jeden z największych problemów współczesnego świata. W dodatku będzie on narastał i – patrząc z tej perspektywy – generował coraz większe koszty. To wymaga poważnego traktowania i odpowiedniego udziału w puli pieniędzy przeznaczanych na służbę zdrowia. Absolutne minimum to pięcioprocentowy udział w budżecie zdrowia.

A jaki jest w tej chwili?
– Było 3,7% udziału, po wprowadzeniu NPOZP spadło do 3,3%. Teraz powoli oddają nam to, co zabrali. Inne kraje Unii Europejskiej mają 8-9%. Tak jest w Niemczech. Jeżeli kraj bardzo ceni zdrowie psychiczne, tak jak Szwajcaria, to ma 12%. Co ważne, tu nie chodzi o dodatkowe środki na zdrowie, tylko o to, jak się dzieli dostępną pulę. Tam ze 100 zł na psychiatrię idzie 12 zł. U nas… 3 zł 70 gr. Ta dyskryminacja dotyczy ogromnej rzeszy ludzi.

Właśnie, jak dużej? O potrzebach ilu ludzi mówimy? Miliona? Półtora miliona?
– Półtora miliona to mamy pacjentów z chorobą alkoholową. Szacunki są różne, bo zależą od tego, jak się liczy. Poważnie można liczyć 10% populacji. To prawie 4 mln. Do tego proszę dołożyć rodziny i opiekunów. Sensowne statystyki mówią, że to co czwarta rodzina w Europie. Są też takie, które włączają niepełnosprawnych intelektualnie i ludzi z patologiami osobowości, i wtedy będzie 38%. To już może ocena przeszacowana, ale proszę sobie wyobrazić koszty generowane przez problemy ze zdrowiem psychicznym. I pieniądze, które można zaoszczędzić, o ile prowadzi się odpowiednią profilaktykę.
Swoją wartość mają przede wszystkim więzi społeczne, ale opieka w środowisku ma także ogromny sens ekonomiczny. Żeby jednak zaoszczędzić 10 zł, trzeba najpierw zainwestować złotówkę. Tymczasem oddziały stacjonarne przy szpitalach ogólnych, które miały być motorem zmian, są niedoszacowane w 40%, więc żaden dyrektor nie ma motywacji, żeby dbać o ich rozwój. A kiedy tylko szpital zmienia się w spółkę, natychmiast chce zamykać psychiatrię.

Skąd to się bierze?
– To rodzaj piętna strukturalnego. Urzędnicy nie widzą w tym wartości.

Zawsze mam w takich sytuacjach dwóch podejrzanych: brak wiedzy i brak wyobraźni…
– Ja mam jeszcze trzeciego – brak poczucia odpowiedzialności i świadomość, że polityk ani urzędnik nie zostaje rozliczony z tego, co robi. Tym wszystkim rządzi bezkarność. Podejmuje się ważne decyzje i nie odpowiada przed nikim. Było to widać w czasie naszej walki o Zielony Dół. Jedyne konsekwencje po tym wszystkim ponieśli pacjenci.

I to wskazujecie, organizując Porozumienie na rzecz Realizacji NPOZP. Mówicie: wydajecie nasze pieniądze i albo zajmiecie się tym problemem, albo nie będziemy na was głosować.
– Jesteśmy elektoratem, który liczy co najmniej 5-6 mln, a myślę, że więcej. Możemy i musimy domagać się od polityków decyzji, która rozwiąże te problemy i zapewni realizację NPOZP.

Jest z kim rozmawiać?
– Trudno o partnera. W jednej rozmowie usłyszałem, że jestem naiwny, bo od początku było wiadomo, że ten program nie będzie realizowany. Kiedy ostatnio przedstawiłem program Porozumienia na zebraniu uniwersytetów trzeciego wieku, jedna z naszych unijnych polityczek zaczęła pytać: Jak możecie to robić? Dlaczego ja mam mieć taki program? Ja się zajmuję tylko kulturą. To było smutne. My i nasi pacjenci też chcemy być uczestnikami kultury. Na koniec spotkania rozdała jabłuszka i powiedziała, żeby na nią głosować.

Powie mi pan, kto to?
– Nie.

Więc pozostanie bezkarna. Domagacie się wprowadzenia zarządzania kryzysowego. Co chcecie osiągnąć?
– Uważamy, że skoro program nie jest realizowany, trzeba do tego podejść jak do sytuacji kryzysowej, np. powodzi. Widać już, że NPOZP nie zostanie zrealizowany w całości, musimy zatem wyłonić cele bliskie. Określić, co trzeba zrobić i co da się zrobić już dzisiaj. Na pewno chcemy, żeby powstały wspierane centralnie projekty modelowe, które pomogą samorządom. Najważniejsze jest, aby w latach 2014–2020 w programach operacyjnych zabezpieczyć środki finansowe na przekształcenie opieki w kierunku środowiskowym. Już dzisiaj trzeba wyrównać deficyt oddziałów stacjonarnych przy szpitalach ogólnych. Dyrektorzy muszą ponownie chcieć oddziału psychiatrycznego w swoim szpitalu.

Widzi pan szanse?
– Mamy nadzieję, że nadzór nad realizacją uchwalonego prawa przejmie Komisja Zdrowia Psychicznego w Sejmie. Musi wskazać rządowi, że ten nie realizuje ustawy i w ten sposób krzywdzi miliony ludzi. Liczę też na pomoc mediów i środowisk opiniotwórczych. Musimy poprzez nasze Porozumienie zbudować lobby mogące zawalczyć o realizację NPOZP. I teraz ja zwracam się z prośbą do pana. Pomoże nam pan budować lobby?