Rzeczywista poprawa dramatycznej sytuacji w służbie zdrowia wymaga odważnych decyzji i złamania partykularnych interesów W uzasadnieniu do projektu nowej – powszechnie już krytykowanej – ustawy o ochronie zdrowia można przeczytać: „Przyjęcie projektowanej regulacji może wpłynąć pozytywnie na rynek pracy poprzez zwiększenie zatrudnienia w Narodowym Funduszu Zdrowia… powstanie Polskiej Agencji Oceny Technologii Medycznych… Nieznacznego wzrostu zatrudnienia należy się spodziewać w urzędach obsługujących ministra właściwego do spraw finansów publicznych i spraw zdrowia…”. Niestety, trudno oczekiwać innych następstw. Wszystkie kraje mają problemy z systemem ochrony zdrowia. Receptą nie jest prywatyzacja ani ograniczenie środków publicznych. W Stanach Zjednoczonych „na zdrowie” wydaje się 12% PKB, a mimo to prawie 40 mln obywateli jest właściwie pozbawionych usług ochrony zdrowia. W Szwecji, gdzie PKB na mieszkańca jest o prawie jedną trzecią niższy, a ochrona zdrowia jest w przytłaczającej większości finansowana ze środków publicznych, wydaje się około 7% PKB. A jednak ochrona zdrowia nie jest tam gorsza. Nie wynika z tego, że im więcej państwa, tym lepiej. Problem sprowadza się do pytania, jak zapewnić powszechny dostęp do usług ochrony zdrowia na przyzwoitym poziomie, nie wydając na to całych pieniędzy, i… przestrzegać konstytucji, która w art. 68, ust 2 deklaruje: „Obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych”. Przed uchwaleniem nowej konstytucji tę dyrektywę próbowano realizować w tradycyjnym systemie budżetowym – stosując formalnie zasadę totalnej bezpłatności. Wyniki były zniechęcające. Niezadowoleni byli pacjenci i personel medyczny. Szansy szukano więc w systemie quasi-ubezpieczeniowym, a wzorca upatrywano w Niemczech, choć tam system ubezpieczeniowy od dawna jest silnie krytykowany. W 1999 r. o kształcie reformy zdecydowało wpływowe lobby lekarskie, które liczyło, że „wyjęcie” z budżetu pieniędzy na zdrowie zapewni ich dostatek. Pacjenci spodziewali się lepszego dostępu do usług i dobrego traktowania, a rząd miał nadzieję, że uzyska poprawę bez zwiększania wydatków. Wszyscy się zawiedli… i wszyscy już po dwóch latach chcieli wyrzucenia kas chorych na śmietnik. Likwidacja kas i ustanowienie Narodowego Funduszu Zdrowia okazało się zmianą formalną. Pozostał system, w którym pacjenci nie mają żadnych motywów, by miarkować popyt, a dostawcy są bardzo zainteresowani świadczeniem jak największej ilości usług. Nadal nieosiągalna jest równowaga między popytem a podążą. Pieniędzy jest za mało (tylko nieco ponad 4% PKB), ale nawet gdyby było ich dużo więcej, i tak byłoby za mało. Jesteśmy skazani na totalną reglamentację dostępu do usług. Reglamentacja to fatalne rozwiązanie – nie może być racjonalna, a jej stosowanie zawsze jest kosztowne. Polskie doświadczenie w pełni to potwierdza. Mimo nędznych środków i reglamentacji nadal sporo ludzi bez koniecznej potrzeby leży w szpitalach. Lekarze przepisują (w znacznej mierze na koszt Rzeczypospolitej) drogie leki, ale nie konieczne. Kasy chorych (a teraz NFZ) zatrudniają armię urzędników. Zbudowano dla nich (lub wynajęto) wielkie gmachy. W końcu Trybunał Konstytucyjny doszedł do wniosku, że ustawa o NFZ jest z konstytucją sprzeczna i trzeba uchwalić nową ustawę. Nowe uregulowanie właściwie nie próbuje rozwiązać dylematu wynikającego ze sprzeczności między nieograniczonym popytem na usługi ochrony zdrowia a niemożnością jego sfinansowania. Autorzy ustawy jedynej szansy szukają w „doskonaleniu” reglamentacji dostępu (np. przepisy o „kolejkach”) i przesunięciu niektórych świadczeń (których? – o tym zdecyduje minister) do systemu skomercjalizowanego. Główna część świadczeń ma pozostać bezpłatna, druga grupa ma być częściowo odpłatna. Za usługi z trzeciego koszyka trzeba będzie zapłacić w pełni. Wiele kwestii pozostaje bez odpowiedzi. Można oczekiwać, że wszystkie przypadłości reglamentacji dotkną bezpłatną część świadczeń. Ale częściowa odpłatność jest tak pomyślana, że stworzy materialną barierę dostępu. Może to być nie tylko wątpliwe z punktu widzenia konstytucji, ale po prostu fatalne dla uboższych pacjentów. Trudno zresztą oprzeć się wrażeniu, że pomysły dotyczące wydzielenia świadczeń skomercjalizowanych mają służyć dalej jeszcze idącym ograniczeniom wydatków budżetu (już niebywale niskich) na ochronę zdrowia. W projekcie ustawy (250 art., 140 standardowych stron – bez aktów wykonawczych) są też rozstrzygnięcia, których – bez podejrzliwości – właściwie nie sposób zrozumieć. Takim
Tagi:
Ryszard Bugaj
