Ile weźmie lekarz

Autor: Ryszard Bugaj | Czerwiec 20, 2004

Rzeczywista poprawa dramatycznej sytuacji w służbie zdrowia wymaga odważnych decyzji i złamania partykularnych interesów

W uzasadnieniu do projektu nowej – powszechnie już krytykowanej – ustawy o ochronie zdrowia można przeczytać: „Przyjęcie projektowanej regulacji może wpłynąć pozytywnie na rynek pracy poprzez zwiększenie zatrudnienia w Narodowym Funduszu Zdrowia… powstanie Polskiej Agencji Oceny Technologii Medycznych… Nieznacznego wzrostu zatrudnienia należy się spodziewać w urzędach obsługujących ministra właściwego do spraw finansów publicznych i spraw zdrowia…”. Niestety, trudno oczekiwać innych następstw.
Wszystkie kraje mają problemy z systemem ochrony zdrowia. Receptą nie jest prywatyzacja ani ograniczenie środków publicznych. W Stanach Zjednoczonych „na zdrowie” wydaje się 12% PKB, a mimo to prawie 40 mln obywateli jest właściwie pozbawionych usług ochrony zdrowia. W Szwecji, gdzie PKB na mieszkańca jest o prawie jedną trzecią niższy, a ochrona zdrowia jest w przytłaczającej większości finansowana ze środków publicznych, wydaje się około 7% PKB. A jednak ochrona zdrowia nie jest tam gorsza. Nie wynika z tego, że im więcej państwa, tym lepiej.
Problem sprowadza się do pytania, jak zapewnić powszechny dostęp do usług ochrony zdrowia na przyzwoitym poziomie, nie wydając na to całych pieniędzy, i… przestrzegać konstytucji, która w art. 68, ust 2 deklaruje: „Obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych”.
Przed uchwaleniem nowej konstytucji tę dyrektywę próbowano realizować w tradycyjnym systemie budżetowym – stosując formalnie

zasadę totalnej bezpłatności.

Wyniki były zniechęcające. Niezadowoleni byli pacjenci i personel medyczny. Szansy szukano więc w systemie quasi-ubezpieczeniowym, a wzorca upatrywano w Niemczech, choć tam system ubezpieczeniowy od dawna jest silnie krytykowany. W 1999 r. o kształcie reformy zdecydowało wpływowe lobby lekarskie, które liczyło, że „wyjęcie” z budżetu pieniędzy na zdrowie zapewni ich dostatek. Pacjenci spodziewali się lepszego dostępu do usług i dobrego traktowania, a rząd miał nadzieję, że uzyska poprawę bez zwiększania wydatków. Wszyscy się zawiedli… i wszyscy już po dwóch latach chcieli wyrzucenia kas chorych na śmietnik.
Likwidacja kas i ustanowienie Narodowego Funduszu Zdrowia okazało się zmianą formalną. Pozostał system, w którym pacjenci nie mają żadnych motywów, by miarkować popyt, a dostawcy są bardzo zainteresowani świadczeniem jak największej ilości usług. Nadal nieosiągalna jest równowaga między popytem a podążą. Pieniędzy jest za mało (tylko nieco ponad 4% PKB), ale nawet gdyby było ich dużo więcej, i tak byłoby za mało. Jesteśmy skazani na totalną reglamentację dostępu do usług.
Reglamentacja to fatalne rozwiązanie – nie może być racjonalna, a jej stosowanie zawsze jest kosztowne. Polskie doświadczenie w pełni to potwierdza. Mimo nędznych środków i reglamentacji nadal sporo ludzi bez koniecznej potrzeby leży w szpitalach. Lekarze przepisują (w znacznej mierze na koszt Rzeczypospolitej) drogie leki, ale nie konieczne. Kasy chorych (a teraz NFZ) zatrudniają armię urzędników. Zbudowano dla nich (lub wynajęto) wielkie gmachy.
W końcu Trybunał Konstytucyjny doszedł do wniosku, że ustawa o NFZ jest z konstytucją sprzeczna i trzeba uchwalić nową ustawę. Nowe uregulowanie właściwie nie próbuje rozwiązać dylematu wynikającego ze sprzeczności między nieograniczonym popytem na usługi ochrony zdrowia a niemożnością jego sfinansowania. Autorzy ustawy jedynej szansy szukają w „doskonaleniu” reglamentacji dostępu (np. przepisy o „kolejkach”) i przesunięciu niektórych świadczeń (których? – o tym zdecyduje minister) do systemu skomercjalizowanego. Główna część świadczeń ma pozostać bezpłatna, druga grupa ma być częściowo odpłatna. Za usługi z trzeciego koszyka trzeba będzie zapłacić w pełni. Wiele kwestii pozostaje bez odpowiedzi.
Można oczekiwać, że wszystkie przypadłości reglamentacji dotkną bezpłatną część świadczeń. Ale częściowa odpłatność jest tak pomyślana, że stworzy

materialną barierę dostępu.

Może to być nie tylko wątpliwe z punktu widzenia konstytucji, ale po prostu fatalne dla uboższych pacjentów. Trudno zresztą oprzeć się wrażeniu, że pomysły dotyczące wydzielenia świadczeń skomercjalizowanych mają służyć dalej jeszcze idącym ograniczeniom wydatków budżetu (już niebywale niskich) na ochronę zdrowia.
W projekcie ustawy (250 art., 140 standardowych stron – bez aktów wykonawczych) są też rozstrzygnięcia, których – bez podejrzliwości – właściwie nie sposób zrozumieć. Takim rozstrzygnięciem jest podtrzymanie zasady, że składka na ochronę zdrowia jest wydzielona i płacona według indywidualnego zobowiązania. Więcej, obecnie NFZ będzie samodzielnie pobierał składkę (dotąd za pośrednictwem ZUS). Ustawa precyzuje, jak wyliczane ma być zobowiązanie kilkudziesięciu kategorii płatników, i detalicznie rozstrzyga o ewidencji wpływów, postępowaniu z opornymi płatnikami itp. Musi to generować gigantyczne koszty transakcyjne, ale przecież zakres świadczenia nie może zależeć od wysokości składki. Jedynym rozsądnym rozwiązaniem jest finansowanie usług ochrony zdrowia z ogólnych dochodów budżetu. Rozstrzygnięcie proponowane w ustawie można zrozumieć, tylko jeżeli się przyjmie, że ustawę robili urzędnicy zatroskani o swoje zatrudnienie.
Usługi ochrony zdrowia (podobnie edukacja) nie powinny być usługami rynkowymi, jak np. usługi fryzjera. Istnieją bardzo ważne (i powszechnie akceptowane) argumenty skłaniające do przyjęcia zasady, że dostęp do usług ochrony zdrowia – przynajmniej standardowych – nie powinien być niezależny od zamożności pacjenta. Jednak z tego nie wynika zasada bezpłatności. Wynika tylko dyrektywa, by odpłatność za leczenie nie przekraczała realnych możliwości gospodarstw domowych (co nie jest respektowane w obecnym – formalnie bezpłatnym – systemie).
Dochody gospodarstw domowych są silnie zróżnicowane, a wyższe koszty leczenia dotyczą na ogół gospodarstw domowych o niższych dochodach i powstają losowo. Skonstruowanie systemu odpłatności, który nie stwarzałby materialnych barier dostępu, jest wielkim wyzwaniem. Jednak tylko mierząc się z tym wyzwaniem, można zbudować system względnie sprawny i efektywny.
W grę może wchodzić wyłącznie współpłatność silnie degresywna zarówno w stosunku do ceny pojedynczej usługi, jak i do sumy wydatków gospodarstwa domowego na leczenie w określonym czasie. Z niewielkiej nawet współpłatności powinny być

zwolnione usługi dla dzieci,

kobiet w ciąży, a także usługi związane z leczeniem określonych chorób. Bezpłatne – i rozpowszechnione – powinny być badania profilaktyczne.
W żadnym razie nie można zakładać, że przychody z tytułu współpłatności za usługi medyczne będą stanowić istotną część całkowitych wydatków na służbę zdrowia. Już dziś prywatne wydatki na ochronę zdrowia są w Polsce bardzo wysokie (mniej więcej jedna trzecia całkowitych nakładów). Nie można zakładać wzrostu ich udziału. Wprowadzenie współpłatności powinno przynieść zmiany w strukturze wydatków prywatnych i stanowić czynnik motywacji zarówno pacjentów, jak i świadczeniodawców.
Współpłatność w szerszym zakresie byłaby możliwa, gdyby nierówności dochodowe w Polsce nie były tak wielkie i gdyby skuteczniejszy był system zabezpieczenia społecznego. Jednak ten warunek nie jest spełniony. Co więcej, w różnych fazach zaawansowania znajdują się projekty pogarszające społeczne zabezpieczenie. Zrealizowanie niektórych z nich (np. eliminacja mechanizmu waloryzacji świadczeń emerytalnych, czy obniżenie normy świadczenia dla pracowników za okres choroby) utrudnia lub zgoła uniemożliwia wprowadzenie nawet niewielkiej współpłatności.
Przyjmując, że te projekty się nie zmaterializują i że wprowadzenie współpłatności w ograniczonym zakresie jest realne, można oczekiwać pozytywnych następstw. W szczególności pewnej racjonalizacji popytu na usługi ochrony zdrowia i wzmocnienia bodźców do zachowań prozdrowotnych. Jednak zmiana nie jest pozbawione ryzyka, ponieważ niewielka nawet odpłatność może wywołać rezygnację z usług części mniej zamożnych pacjentów. To ryzyko nie powinno być znaczne, jeżeli rzeczywiście będą pełnić swoją funkcję (obecnie prawie nieistniejące) badania profilaktyczne, a system pomocy społecznej będzie dysponował środkami na refundację wydatków dla grup w szczególnie trudnej sytuacji materialnej.
Współpłatność to szansa na wytworzenie realnej presji na minimalizację kosztów świadczeniodawców. Tylko dopuszczeniem współpłatności można złamać pewnego rodzaju solidarność między pacjentami a lekarzami, której skutkiem zawsze jest ekspansja kosztów ochrony zdrowia. Ale przewidywania muszą być ostrożne. Przewaga informacyjna lekarzy nad pacjentami jest ewidentna i dlatego nawet pełna komercjalizacja ochrony zdrowia nie gwarantuje

skutecznej kontroli kosztów.

Jednak pod warunkiem rzeczywiście swobodnego wyboru lekarza i odpowiedniego nadzoru można oczekiwać wzrostu efektywności systemu.
Zasada rzeczywiście swobodnego wyboru lekarza jest w tym modelu realna. Nie jest natomiast możliwa w systemie nawet konsekwentnie ubezpieczeniowym, ale dla pacjentów całkowicie bezpłatnym, ponieważ nie może on funkcjonować bez reglamentacji dostępu do znacznej przynajmniej części świadczeń.
W systemie z wmontowaną współpłatnością łatwiej można też wprowadzić procedury „wyjścia z systemu”. Zamożne gospodarstwa domowe stać na ubezpieczenie dające dostęp do świadczeń znacznie bardziej komfortowych niż te gwarantowane przez państwo. Pod warunkiem że nie będzie to łamać zasady społecznej solidarności, powinna istnieć możliwość ich dobrowolnego „wyjścia z systemu” państwowego. Mogłoby się to realizować w ten sposób, że „wychodzące z systemu” gospodarstwa domowe uzyskałyby przy rozliczeniu podatkowym prawo do potrącenia np. połowy publicznych wydatków na ochronę zdrowia przypadających na jedną osobę. Musiałyby być też określone dodatkowe warunki chroniące publiczny system przed powrotem do niego pacjentów w okresach życia (lub sytuacjach), gdy ochrona zdrowia jest szczególnie kosztowna.
System projektowany w nowej ustawie (bardzo niewiele różniący się od dotychczasowego) nie byłby w mniejszym stopniu skomercjalizowany od proponowanego w tym tekście. Jednak jest to system silnie reglamentowany, niewywierający skutecznej presji na efektywność działania świadczeniodawców i racjonalność zachowań pacjentów. Będzie generował ogromne koszty transakcyjne.
Projektowana ustawa przede wszystkim kreuje zasady dogodne dla biurokracji działającej w ochronie zdrowia. Rzeczywista poprawa dramatycznej sytuacji wymaga jednak odważnych decyzji i złamania partykularnych interesów. Ważne jest, by była spójna z szerszą koncepcją kształtowania ładu ustrojowego. Wprowadzanie mechanizmów rynku do ochrony zdrowia jest nie do pogodzenia choćby z szeregiem elementów tzw. planu Hausnera, które podważają materialny status uboższej grupy obywateli.
Trzeba się pogodzić z faktem, że zmiany zapoczątkowane w 1999 r. były inspirowane przez fałszywe przekonanie, iż efektywność w ochronie zdrowia można uzyskać bez wprowadzenia elementów realnego rynku. Zmiana programu reformy ochrony zdrowia będzie jednak bardzo trudna. Wielką siłę mają już grupy, których interesy są związane z obecną koncepcją reformy, a społeczeństwo – ze zrozumiałych powodów – jest szczególnie nieufne w stosunku do wszelkich projektów komercjalizacyjnych. Optymizmem napawa fakt, że rząd Belki dystansuje się od projektu poprzedników, ale jego rzeczywiste odrzucenie nie zostało przesądzone.

Autor jest ekonomistą, byłym przewodniczącym Unii Pracy