Jak przeżyć służbę zdrowia?

Autor: Artur Zawisza | 15 lipca, 2012

Pacjent musi być cierpliwy, bo choruje nie tylko on.
Chora jest cała służba zdrowia

Na początek krótka lekcja łaciny, której od marca tego roku na receptach już nie ma. Patiens po łacinie znaczy tyle co doznający bólu, wytrzymały. Ale słowo to oznacza coś jeszcze. Cierpliwy. I ta wersja dla polskiego pacjenta od lat jest najważniejsza. Do długich kolejek, miesięcy oczekiwania na wizytę u specjalisty, nieprecyzyjnych konsultacji, odsyłania od gabinetu do gabinetu oraz zbędnych badań należy dodać protesty aptekarzy, problematyczne decyzje NFZ, rozporządzenia ministra zdrowia, strajki pielęgniarek i ostatnio protesty lekarzy. Pacjent musi być cierpliwy, bo choruje nie tylko on. Chora jest cała służba zdrowia. Kuleje koszyk świadczeń gwarantowanych, realizacja obowiązkowych ubezpieczeń, refundowanie leczenia, wy-
pisywanie recept. Jak żyć – pytają pacjenci? Jak przeżyć służbę zdrowia?

Nihil novi sub sole.
Nic nowego pod słońcem

„Nie ma już miejsc. Najbliższe terminy są zajęte. Pierwszy wolny za cztery miesiące. Czekam już pół roku”. Opinie internautów z marca i maja 2012 r. nie pozostawiają wątpliwości. Do lekarza specjalisty zarejestrować się nie jest łatwo, a im węższa specjalizacja, tym czas oczekiwania jest dłuższy. To samo było w ubiegłym roku i w poprzednich latach. Według rozporządzenia ministra zdrowia z 29 sierpnia 2009 r. w przypadkach uzasadnionych stanem zdrowia pacjent może oczekiwać, że świadczenie zostanie mu udzielone w dniu zgłoszenia. W innych wypadkach należy uzgodnić termin wizyty ze świadczeniodawcą, czyli z przychodnią. W praktyce nierzadko wygląda to tak, że po uzasadnienie bezzwłocznej konsultacji trzeba stanąć w kolejce osobiście, najlepiej jak najwcześniej. Przyjść o piątej, szóstej rano i poczekać na pierwszy etap decyzyjny. Rejestratorka, jeśli ma wątpliwości, powinna odesłać pacjenta do lekarza, który z naruszeniem zarejestrowanej kolejności podejmuje decyzję o dalszym leczeniu. Pomijając przypadki oczywiste, jak nagła hospitalizacja i zagrożenie życia, pozostawienie wstępnej oceny stanu zdrowia – nawet w niewielkim wymiarze – w rękach pracownika rejestracji może budzić zastrzeżenia. – To jest taki sobie zapis – mówi dr hab. n. med. Krzysztof Krajewski-Siuda z Instytutu Zdrowia Publicznego Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, ekspert w dziedzinie ochrony zdrowia. Według niego za kolejki do lekarzy odpowiada wiele czynników: – Po pierwsze, za mało środków w systemie. Po drugie, przyzwyczajenie pacjentów, że jedyną gwarancją rzetelnej usługi jest wizyta u wybitnego specjalisty. Po trzecie, rynek nie jest otwarty.
Finansowanie służby zdrowia w Polsce – na poziomie 7% PKB – jest najniższe w Europie. – Jego konsekwencją jest nonszalancka i niedostosowana do potrzeb pacjentów organizacja opieki zdrowotnej – uważa Krzysztof Krajewski-Siuda. GUS na początku roku informował, że z porady lekarza zrezygnowało niemal 4,5 mln Polaków, a co czwarty z nich deklarował przeczekanie, aż dolegliwości miną same. Do lekarza pierwszego kontaktu czeka się kilka czy kilkanaście dni, ale już do specjalisty kilka, a nawet kilkanaście miesięcy.

Festina lente!
Spiesz się powoli!

Według oficjalnych danych Narodowego Funduszu Zdrowia aktualnych na 31 maja 2012 r. próba, na jaką zostaje wystawiona cierpliwość pacjenta, do trudnych nie należy. Przynajmniej w niektórych specjalizacjach i nie wszędzie. Na Dolnym Śląsku nadzieję na szybką interwencję mogą mieć pacjenci szukający porady dermatologa. 10 dni, tyle średnio wynosi czas oczekiwania we Wrocławiu. W Lubinie, Świdnicy, Wałbrzychu od 19 do 30 dni, ale zdarzają się dłuższe terminy. W Głogowie przychodnia Hipokrates proponuje 172 dni. Kolejkę w poradni chirurgii urazowo-ortopedycznej w tej przychodni obliczono na 186 dni. Ponad pół roku. W Polanicy-Zdroju Specjalistyczne Centrum Medyczne SPZOZ przyjmie pacjentów po 246 dniach od dnia rejestracji, a poczekalnie wrocławskich placówek musiałyby zaoferować 120 noclegów, gdyby pacjenci chcieli czekać na miejscu. Naturalnie pacjent mógłby wybrać inną poradnię, gdzie może liczyć na szybszą usługę, tylko że ortopedia zajmuje się urazami, które często nie pozwalają podróżować. Dolnośląski rekord został pobity w Kłodzku. W kolejce do ortodonty osoba, która zarejestruje się w maju, ma szansę dostać się za 2561 dni. Ponad siedem lat.

Ars longa, vita brevis. Pacjent umiera, medycyna zostaje

18 czerwca minister zdrowia Bartosz Arłukowicz miał się spotkać z pracownikami naukowymi Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego i Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku, którzy analizowali działalność prywatnych szpitali na terenie województwa pomorskiego. Do spotkania nie doszło, a szkoda, bo eksperci stwierdzili, że placówki niepubliczne świadomie rezygnują z wykonywania świadczeń nisko wycenionych przez NFZ: „Żaden z prywatnych podmiotów działających w obszarze szpitalnym nie podpisał kontraktu na Szpitalny Oddział Ratunkowy – czytamy w raporcie. – (…) Wszystkie szpitale utrzymują, że prowadzenie oddziału ratunkowego generuje straty”. W opinii rektora GUM, prof. Janusza Morysia, zaproponowany przez NFZ system wynagradzania jednostek ratunkowych jest tak skonstruowany, że premiuje przyjmowanie pacjentów jednodniowych, z lekkimi urazami. Poważne wypadki, wymagające dodatkowej diagnostyki i zabiegów, kierowane są do szpitali publicznych. Nastawione na zysk prywatne placówki nie są też zainteresowane operacyjnym leczeniem powikłanych przypadków zaćmy albo leczeniem skomplikowanych złamań miednicy, wymagającym dłuższego pobytu. Dotyczy to również chorób wewnętrznych, pneumologii, neurologii, chirurgii ogólnej, pediatrii i stacjonarnego leczenia psychiatrycznego.
Przeciwnicy raportu zarzucali mu nierzetelność, wybiórczość i brak obiektywizmu, bo „jeśli w danym województwie znajduje się tak mało podmiotów wykonujących świadczenia z danego zakresu, to powinno się odstąpić od analizy i poszukać innego pola badawczego”. Jakiego? Pracodawcy RP i Ogólnopolskie Stowarzyszenie Szpitali Prywatnych nie wskazali. Ich oświadczenie wcale nie zaprzecza wnioskom z raportu, że dostęp do niektórych zabiegów w prywatnych szpitalach jest ograniczony, ale podaje w wątpliwość racjonalne wydawanie środków przez NFZ, zważywszy że część niepublicznych jednostek nie może wykonywać skomplikowanych i droższych zabiegów z powodu ograniczonych środków finansowych. – Gdybyśmy mieli kilku płatników, każdy fundusz czy jakaś kasa chorych musiałyby o pacjenta zadbać, żeby nie uciekł do konkurencji – mówi dr Krzysztof Krajewski-Siuda. – Rynkowa rywalizacja między ubezpieczycielami zwiększa prawa pacjenta i daje możliwość wyboru świadczenia usług.
Monopol jedynego ubezpieczyciela nie tyle utrzymuje ceny usług na umiarkowanym i dostępnym poziomie, ile po prostu niektóre usługi eliminuje. Bo nie ma już miejsc albo wyczerpały się środki.

Bona Fide.
W dobrej wierze

Od lat 90. powstają stowarzyszenia, fundacje czy kluby wspierające pacjentów. Nie wiadomo dokładnie, ile ich jest, ale słychać głosy, że na pewno więcej niż wszystkich specjalizacji medycznych. Geneza wielu organizacji pacjentów ma charakter stricte lobbystyczny. Zainteresowane koncerny farmaceutyczne dyskretnie powołują je do życia i później finansują, żeby wywierać naciski na NFZ czy ministerstwo. Padają żądania np. wciągnięcia jakiegoś leku na listę leków refundowanych, co gwarantuje wysokie przychody. – Pacjenci w rozpaczy są zdezorientowani – mówi Adam Sandauer, honorowy prezes Stowarzyszenia Pacjentów Primum Non Nocere. – Nie mam nic przeciwko temu. Niech walczą, jeśli mogą coś uzyskać, ale powinni wiedzieć, że to gra na krótką metę. Gdy koncerny odejdą, pacjenci zostaną sami. Adam Sandauer uważa, że niezdrowy egoizm jest efektem niezdrowego rynku. – Walka o jeden lek odbywa się kosztem innych. Poszczególne grupy pacjentów kierują się własnym interesem.
Fenomen społecznego wsparcia i obrony pacjentów ma również inne źródło. – To może wynikać stąd, że formalnie rynek ochrony pacjenta jest duży i solidnie ugruntowany w prawie, ale w praktyce pacjenci wciąż czują się pokrzywdzeni – ocenia sytuację mec. Krzysztof Niepytalski z kancelarii Szulikowski i Partnerzy w Warszawie, ekspert rynku medycznego i ochrony praw pacjenta: – Dotykają ich administracyjne bariery, gąszcz przepisów, problemy refundacji. Tematy dla przeciętnego człowieka niezrozumiałe. Po prostu łatwiej im bronić się wspólnie.
Mimo funkcjonowania wielu stowarzyszeń pacjentów hossy na usługi prawnicze w sprawach egzekucji ich praw mec. Niepytalski nie widzi: – Nasze społeczeństwo jest coraz bardziej świadome, ale nie w środowisku pacjentów. Jeśli dawniej spraw o odszkodowania z tytułu błędów lekarskich było mniej, to dlatego, że częściej rezygnowano z dochodzenia roszczeń. Panowało przekonanie, że w środowisku lekarzy istnieje niezdrowa solidarność i sprawa jest z góry przegrana.
Teraz stan prawny mamy europejski, jak zauważa wielu ekspertów, ale myślenie nadal wschodnioeuropejskie.

Nolens volens.
Chcąc, nie chcąc

Zgoła nieeuropejsko wygląda u nas sprawa zabiegów in vitro, które nie są w żaden sposób uregulowane. Wszelkie dyskusje na ten temat od lat kończą się na gadaniu, projektach-obietnicach, przed- i powyborczym roztrząsaniu moralnych dylematów. Swoich, bo na pewno nie rodziców, którzy wątpliwości nie mają. Premier Tusk w ubiegłym roku stanowczo sprzeciwił się pomysłom pilotażowego programu częściowej refundacji pozaustrojowego zapłodnienia tym, którzy chcieliby poddać się takim zabiegom, bo jeśli nie można dać wszystkim, nie dostanie nikt. Podobne stanowisko Donald Tusk zajął ostatnio. – Decyzja o tym, czy będziemy finansować kolejną procedurę medyczną, wymaga pewności, że każdy zakwalifikowany będzie mógł z niej skorzystać – mówił premier w wywiadzie dla „Polityki”. – Na razie będziemy koncentrować się na tym, aby w żadnym wypadku nie doszło do uchwalenia jakiejś ustawy, która radykalnie ograniczyłaby dostęp do in vitro, nie mówiąc już o okrutnym pomyśle penalizowania za korzystanie z tej procedury.
Czyli o refundacji nie ma mowy, na drogie zabiegi mogą pozwolić sobie nieliczni, bo na wielomilionowe finansowanie kosztownych procedur państwa polskiego nie stać.
Nie stać też na uregulowanie znieczulania porodów. Jeszcze w kwietniu min. Arłukowicz obiecywał, że znieczulanie będzie dopisane do kosztorysu przyjęcia porodu i finansowane w ramach refundacji NFZ. Przy okazji jednak wylał dziecko z kąpielą. Otóż przekonywał i zapewniał, że każda kobieta, która oczywiście wyrazi taką wolę, otrzyma znieczulenie na profesjonalnym poziomie, w asyście anestezjologa. Minister zapomniał, że polska służba zdrowia od lat cierpi na ich brak, a część zabiegów nie wymaga takiej asysty. Po co więc szpitale mają obowiązkowo utrzymywać ich na etatach, skoro nie ma takiej konieczności? Takie opinie pojawiają się w środowiskach, które przez lata walczyły o prawo kobiet do pełnej refundacji znieczuleń. Teraz milczą. Na 16 lipca przewidziany jest koniec konsultacji społecznych w tej sprawie i przed zapadnięciem ostatecznej decyzji nie chcą psuć klimatu rozmów. Bo może znowu nic z tego nie wyjdzie? Niepotrzebne wydatki, jak uzasadniał rzecznik NFZ, działają na niekorzyść pacjentów.

Est modus in rebus. Wszystko ma swoje granice

W piątek, 6 lipca, o 13.33 Naczelna Rada Lekarska zawiesiła trwającą od 1 lipca akcję protestacyjną lekarzy i lekarzy dentystów. Protest przeciwko zaproponowanym przez NFZ umowom, w których zapisano karanie lekarzy za błędy przy wypisywaniu recept, jest kolejnym w tym roku i nie ma pewności, czy ostatnim. NRL dalej podtrzymuje wątpliwości i zastrzeżenia wobec umów, jakie zaproponował NFZ, mediacje będą trwały i nie wiadomo, kiedy i jak się skończą.
A zaczęło się w styczniu od pieczątek „Do decyzji NFZ”. Najpierw lekarze odmówili wypisywania recept z ulgą, a później aptekarze odmówili ich realizacji. Zgodnie z ustawą refundacyjną, która od 1 stycznia wchodziła w życie, lekarze mieli ponosić odpowiedzialność za błędnie wypisane recepty, ale wysokość kar – w porównaniu z obecnymi umowami, określającymi je na poziomie 200 zł – mogła być znacznie wyższa, bo lekarz musiałby zwrócić kwotę nienależnej refundacji wraz z odsetkami. Sprawę komplikowało grudniowe zamieszanie z listą leków refundowanych, którą Ministerstwo Zdrowia po fali krytyki wielu środowisk musiało zmieniać. Lista trafiła do lekarzy dosłownie w ostatniej chwili, 30 grudnia. Dwa dni przed wejściem ustawy w życie, tak że nie pozostawało wiele czasu, żeby się z nią dokładnie zapoznać (co mogło być przyczyną błędów) i ewentualnie po raz kolejny ją oprotestować.
Lipcowy protest to kolejna odsłona tego samego spektaklu. Ci sami aktorzy, ta sama treść sztuki i dramat ten sam. Zmiana na stanowisku szefa NFZ na niewiele się zdała. Agnieszka Pachciarz utrzymała w mocy decyzję swojego poprzednika, co więcej, dopisała się do listy autorów absurdalnych zarządzeń, kiedy zaproponowała pacjentom szukanie pomocy na własną rękę. „Zgodnie z poleceniem Prezesa NFZ zwracamy się do Państwa z intencją zawarcia porozumienia w celu udzielenia dodatkowych porad lekarskich dla pacjentów, którzy zgłoszą się z nieprawidłowo wypisaną receptą. Przewidywana wycena tego świadczenia wynosi 25 złotych”, czytamy w piśmie skierowanym do dyrektorów szpitali w województwie świętokrzyskim na kilka dni przed protestem. Szkoda tylko, że nie zaproponowała refundacji obuwia dla pacjentów, którzy musieli swoje zdrowie sami wychodzić.

Scio me nihil scire.
Wiem, że nic nie wiem

Pacjenci – oprócz tego, że mogli sobie pochodzić w poszukiwaniu lekarza, który wypisze im prawidłowo receptę, mogli też się poskarżyć do rzecznika praw pacjenta. Urząd ten działa w Polsce od 2009 r. Powoływany przez premiera ma jednak wielu krytyków. Padają zarzuty, że RPP to fikcja, że działa w ramach ministerstwa i raczej staje w obronie jego decyzji niż praw pacjenta.
– Uczciwy rzecznik, jeśli stanie przed wyborem między własnymi przekonaniami a racją rządu, powinien złożyć dymisję – nie ma wątpliwości Adam Sandauer.
Podczas ostatniego protestu lekarzy rzecznik zbierał informacje o błędnych receptach i publikował je codziennie na swojej stronie internetowej. Być może dlatego, że niefrasobliwych lekarzy można karać tylko na podstawie udokumentowanych przypadków. Od 2 do 5 lipca wpłynęło 165 zgłoszeń o nieprawidłowo wypisanych receptach, w tym wystawienia recept pełnopłatnych w sytuacji należnej refundacji.
W mediach pojawiły się doniesienia, że uruchomiony przez Biuro Rzecznika system informacji na temat tego, gdzie pacjent może wymienić receptę wypisaną z pełną odpłatnością na tę, która respektuje jego ulgę, zwyczajnie nie działał. Pod wskazanym numerem telefonu nie można było uzyskać konkretnej informacji.
Zresztą nie tylko tam. Już pierwszego dnia protestu do redakcji „Kuriera Porannego” z prośbą o pomoc przyszedł pan Wojciech, mieszkaniec Białegostoku,
41 lat, inwalida, po operacji stopy cukrzycowej. Od lekarza dostał receptę na leki przeciwbólowe, za które zawsze płacił 3 zł. W aptece powiedziano mu, że z tą receptą musi zapłacić 47 zł. Poszedł do NFZ. Tam urzędniczka, zamiast poinformować go, że zniżkę dostanie w oddziale ratunkowym najbliższego szpitala, poleciła napisać skargę. I poszła do domu. Pomogli dziennikarze, którzy dzień wcześniej rozmawiali z rzecznikiem NFZ. Wysłali pana Wojciecha do szpitala. Po badaniach stwierdzono podwyższony poziom cukru, niedokrwistość i poważny stan zmęczenia. Człowiek cały dzień chodził za receptą i zapomniał zjeść. Został w szpitalu pod kroplówką. Podobno recepta została wystawiona dobrze. Lekarz zapomniał tylko wskazać, że pacjent jest przewlekle chory.

Dura lex, sed lex. Twarde prawo,
ale prawo

NFZ uzasadnia zapis o karaniu za niewłaściwie wypisane recepty troską o dobro i bezpieczeństwo pacjenta. – Lekarz jest jak saper – mówi Andrzej Troszyński, rzecznik Narodowego Funduszu Zdrowia – Skutki jego decyzji mogą być katastrofalne. Prawidłowo wypisana recepta służy przecież zdrowiu pacjenta. Tu chodzi o prawidłowe rozliczenie publicznych pieniędzy. Pieniędzy przeznaczonych na leczenie pacjentów.
W tym miejscu rzecznik NFZ odnosi się również do propozycji lekarzy, żeby na receptach wpisywać ogólne informacje o leczeniu, jakiego pacjent wymaga, a nie nazwę konkretnego leku. W ubiegłym roku NFZ przeprowadził 100 kontroli i stwierdził nieprawidłowości na sumę ok. 150 mln zł.
Część zarzutów dotyczyła recept wypisanych w złym zamiarze, żeby wyłudzić z budżetu państwa refundację. Lekarze tłumaczą, że pomyłki wynikają ze zbyt skomplikowanego systemu refundacji, w którym nietrudno o pomyłkę, zwłaszcza jeśli lekarz przytłoczony jest dużą ilością obowiązków. Złe motywacje zdarzają się niezwykle rzadko, i to nie tylko po stronie lekarzy. Sami pacjenci usiłują wykorzystać nieszczelny system i chcą wyłudzić recepty na droższe lekarstwa z jak największą bonifikatą. Zespół arbitrażowy przy Naczelnej Izbie Lekarskiej, który rozpatruje odwołania lekarzy od zarzutów kontrolera, stwierdził ostatnio tylko jedną ewidentną, świadomą pomyłkę. Odwołanie odrzucono. Rzecznik Izby, Katarzyna Strzałkowska, przekonuje, że lekarzom zależy tylko na sprecyzowaniu zakresu błędów, bo w zarządzeniu NFZ brakuje przejrzystych zasad, za co może być nałożona kara. – Był taki przypadek w Dąbrowie Górniczej, że lekarka została ukarana, bo napisała na recepcie D. Górnicza zamiast pełnej nazwy miasta – podaje jeden z wielu wątpliwych przykładów. Dodaje, że jeśli lekarz rzeczywiście dopuścił się przestępstwa, powinien ponieść karę zgodnie z kodeksem karnym. Tam jego odpowiedzialność jest wystarczająco uregulowana.

O tempora! o mores! O czasy, o obyczaje!

Zasadę podejrzliwości i restrykcyjnej polityki NFZ stosuje nie tylko wobec lekarzy, lecz także wobec pacjentów. Jak inaczej niż karykaturalną nazwać sytuację, w której chory, zwłaszcza przewlekle, odwiedzający wielokrotnie tę samą przychodnię, jest zmuszony co miesiąc pobierać od pracodawcy druk RMUA, by przy każdej wizycie udowadniać, że jest ubezpieczony? Według zapowiedzi Ministerstwa Zdrowia z 2010 r. druki, które prowadzą do niepotrzebnej biurokracji i podnoszą koszty, miały już zniknąć. W Gdańsku w przychodniach zrzeszonych w Nadmorskim Centrum Medycznym, chorzy, którzy z różnych powodów nie mieli przy sobie potwierdzenia ubezpieczenia, musieli zapłacić kaucję za wizytę i badania, nie mogli też otrzymać refundowanych recept. Otrzymywali zwrot pieniędzy, jeśli w ciągu tygodnia dostarczyli wymagane dokumenty. Ustawa z 16 września 2011 r. o redukcji obowiązków informacyjnych i ograniczaniu barier administracyjnych dla obywateli i przedsiębiorców zdejmowała z pracodawcy obowiązek comiesięcznego dostarczania pracownikom druków RMUA. Ministerstwo szacowało oszczędności na kilka milionów złotych rocznie. Problem w tym, że za ograniczenie barier płacili ubezpieczeni. Bo to na nich spadł obowiązek wystąpienia z wnioskiem do pracodawcy o dowód ubezpieczenia i we własnym interesie musieli sprawdzać, czy składki odprowadzane są regularnie i we właściwej wysokości. Prof. Irena Lipowicz, rzecznik praw obywatelskich, w styczniu, kiedy lekarze w zastrajkowali po raz pierwszy tym roku, zwracała uwagę, że elektroniczne karty ubezpieczenia zdrowotnego powinny zostać wprowadzone w całym kraju już dawno. Odpowiednie przepisy, nakazujące wprowadzić system elektronicznej ewidencji ubezpieczonych, istnieją od 2004 r., ale cztery kolejne rządy nie znalazły czasu, żeby wydać do nich rozporządzenie.

Nemo sapiens nisi patiens. Nie jest mądry, kto nie jest cierpliwy

W konflikcie pomiędzy NFZ a lekarzami pacjenci zabierają głos poza oficjalnym nurtem dyskusji. Na ulicy, na forach internetowych, w domach. Bo oni tak naprawdę są na końcu. Ważne są finanse państwa, interesy lekarzy, pielęgniarek, aptekarzy, urzędników… Pacjent jest zakładnikiem całego systemu i – jak sama nazwa wskazuje – może poczekać.
Valete! Bywajcie zdrowi.

Artur Zawisza
Współpraca Szymon Wcisło

PS Rzecznik praw pacjenta, Krystyna Barbara Kozłowska, nie znalazła czasu na komentarz, odkładając rozmowę do przyszłego tygodnia. Trzeba nauczyć się czekać. Jak pacjenci, przyzwyczajani od lat do cierpliwości. Nie uzyskaliśmy odpowiedzi na pytania, czy rzecznik praw pacjenta przygotował siebie i pacjentów na sytuację zapowiadanego od dawna protestu i dlaczego pacjenci krążą między urzędami i nikt nie potrafi udzielić im pomocy.

Reformy w Europie

Reformy w krajach europejskich zmierzają ostatnio w kierunku utrzymania status quo pomiędzy prywatnymi ubezpieczeniami i państwowym patronatem jako jedynej gwarancji usług na przyzwoitym poziomie. W 2005 r. w Holandii rozluźniono rynek świadczeń medycznych, budując w każdym regionie osobny system przychodni, szpitali, klinik i domów opieki, opierając się na rzeczywistych potrzebach pacjentów. Od nich zależy, ilu lekarzy i jakie usługi są potrzebne. Część kosztów opieki zdrowotnej ponoszą sami pacjenci, a finansowa odpowiedzialność sprawia, że korzystają tylko z tego, co jest faktycznie niezbędne. Jednak pacjencki system kontroli wydatków na służbę zdrowia, pozbawiony nadzoru państwa, nie uchronił się przed wzrostem kosztów i Holandia wraca do publicznego refinansowania niektórych zabiegów. Również w Wielkiej Brytanii kształt opieki zdrowotnej częściowo leży w rękach pacjentów. Dotknięta kryzysem National Health Service, odpowiednik naszego Ministerstwa Zdrowia, odstąpiła część usług niepublicznym szpitalom, zawierając z nimi indywidualne kontrakty, co wpłynęło na rozwój rynku prywatnych ubezpieczycieli, bo część lekarzy z niepublicznych placówek nie kierowała osób w starszym wieku na drogie zabiegi i w rezultacie ci o swoje zdrowie musieli zadbać sami. Żeby jednak powstrzymać egoistyczne tendencje i samowolę wolnego rynku, wprowadzono system dodatkowego wynagradzania najefektywniejszych lekarzy, którym nie opłacało się odsyłanie pacjentów. Kolejek do chirurgów tam nie ma.
We Włoszech, kosztem obniżenia pensji lekarskich o 15%, pozwolono państwowym placówkom przyjmować odpłatnie indywidualnych pacjentów, jeśli tego chcą. I zrobiło się taniej, bo stricte prywatnym gabinetom wyrosła dodatkowa konkurencja, jednocześnie obniżono ceny tych leków, których zakup poddany jest kontroli państwa.