Kto musztruje lekarzy?

Autor: Paulina Nowosielska | 15 stycznia, 2006

Najpóźniej w przyszłym roku czeka nas poważny konflikt o płace w służbie zdrowia

Marek Balicki, b. minister zdrowia

– „Religa daje kasę, której nie ma” – takie prasowe tytuły pojawiały się po podpisaniu porozumienia między Ministerstwem Zdrowia a lekarzami z Porozumienia Zielonogórskiego. Krótko mówiąc, są te pieniądze czy ich nie ma?
– Myślę, że w końcu się znajdą. Natomiast ze zdziwieniem słucham tego, co mówi prezes NFZ. Podziwiam, jak ludzie uważający się za profesjonalistów potrafią w krótkim czasie tak diametralnie zmienić swoje stanowisko.
– Co pan ma na myśli?
– W lipcu ubiegłego roku, gdy już wiadomo było, że pieniędzy, które można przeznaczyć na usługi zdrowotne, jest dużo więcej, niż przewidziano w rocznym planie funduszu, prezes Miller publicznie przekonywał wszystkich, że do końca roku nie będzie żadnych dodatkowych środków dla szpitali i przychodni. Ktoś wtedy zadał pytanie, czy czasem pieniądze cudownie nie znajdą się po wyborach. I co? Znalazły się! Teraz mówi się nawet o odnalezionym 1,5 mld zł.
– Czyli polityczne zagranie?
– Ze strony prezesa funduszu – myślę, że tak. Takie wiano mogło ułatwić utrzymanie się na stanowisku po zmianie rządu. Na dodatek dzisiaj, w innym układzie politycznym, prezes NFZ chętnie zgadza się na podział pieniędzy, których jeszcze nie ma.
– Ale politycy, m.in. z Platformy mówią, że pieniądze będą przesunięte z innego działu NFZ, więc siłą rzeczy trzeba będzie ograniczyć wydatki na innego rodzaju leczenie. Czy to oznacza, że za chwilę będziemy mieli nowy punkt zapalny?
– Przyznam, że mam trudności ze zrozumieniem, na czym dokładnie polega treść zawartego porozumienia. Dzisiaj słyszymy, że wartość kontraktów na razie nie uległa znaczącej zmianie – kilka groszy na pacjenta. A nie kilkadziesiąt groszy, jak niedawno mówiono. Natomiast nowy rząd właśnie przekonuje się na własnej skórze, że zawieranie kontraktów nie jest takie proste. To, że przy kontraktach na 2005 rok udało się nam dojść do porozumienia bez większych konfliktów, było możliwe dlatego, że przygotowania zaczęliśmy jeszcze w sierpniu 2004 r. Kluczowe znaczenie miało kierowanie pracami przez Ministerstwo Zdrowia. Wówczas NFZ był mniej samodzielny. W październiku, gdy nastał nowy prezes NFZ, prawie wszystko było już przenegocjowane z przedstawicielami świadczeniodawców, z lekarzami i pielęgniarkami. Zgadzam się z ocenami, że za ostatnie zamieszanie odpowiada właśnie fundusz, bo to on w tym roku sam przygotowywał kontraktowanie.
– Prof. Religa zapewniał też, że pieniądze dla lekarzy się znajdą, bo nastąpi wzrost gospodarczy. Czy na takich fundamentach można opierać zdrowotne finanse?
– Jeśli zmieniły się szacunki dotyczące wpływów ze składek, należy odpowiednio zmienić plan finansowy NFZ i będą wówczas środki na zwiększone kontrakty. I sprawa byłaby prosta. Ale o tym nikt nie mówił. Sądzę jednak, że są szanse na dodatkowe wpływy. Po rządach lewicy mamy przecież wzrost gospodarczy. Fundusz ma też swoje rezerwy. Na przykład ogólną o wielkości ponad 300 mln zł. Są też środki zaplanowane na leczenie w krajach UE. I pewnie nie będą w większości wykorzystane.
– Jak teraz oceniłby pan relacje Ministerstwa Zdrowia z funduszem?
– Niebezpieczeństwo polega na tym, że w instytucji mającej kilkadziesiąt miliardów do wydania (a taki jest budżet NFZ) pojawia się silna pokusa, by wymknąć się spod nadzoru ministra zdrowia, który dysponuje tylko kilkoma miliardami. Z drugiej strony, mocna pozycja jedynego płatnika, jakim w województwie jest NFZ, a wcześniej była kasa chorych, sprzyja powstawaniu niedobrych relacji ze świadczeniodawcami. Tworzą się więzi klientalne i lokalne nieformalne układy. Jak bardzo los szpitala zależy od płatnika, widać na przykładzie ostatniego konfliktu między Centrum Zdrowia Dziecka a NFZ o klinikę rehabilitacji.
– Pana zdaniem, prof. Religa będzie potrafił ukrócić takie zapędy?
– Jest ministrem dopiero od dwóch miesięcy. To zbyt wcześnie na wystawianie jakichkolwiek ocen. Tym bardziej że nie znamy jeszcze pełnego programu ministerstwa. Jest kilka zapowiedzi. Jedna mówi o tym, że pod koniec pierwszego kwartału przyszłego roku zostanie przedstawiony koszyk usług medycznych.
– A wracając do pieniędzy, Jerzy Miller, szef NFZ, przyznał niedawno, że rozdysponował już cały 35-miliardowy budżet. Wiadomo też, że składki na ubezpieczenia rolników w tym roku mają być niższe o pół miliarda złotych i wzrosną koszty refundacji leków. To raczej nie wróży dobrze realizacji porozumienia z lekarzami…
– Podstawą działania funduszu jest plan finansowy z podziałem na oddziały wojewódzkie. Każdy dyrektor oddziału ma do dyspozycji określoną pulę. W ciągu roku, w ramach tej puli może przesuwać środki. Na przykład z leków na podstawową opiekę zdrowotną albo z lecznictwa uzdrowiskowego na szpitale. Ogólna pula środków na świadczenia może też zostać podwyższona, ale to wymaga zmiany planu w określonym trybie.
– Sam minister zapowiada, że jeżeli w drugim kwartale nie znajdą się pieniądze na finansowanie umów z lekarzami, to on poda się do dymisji. Czemu służą takie zapewnienia?
– Z samej dymisji dodatkowych środków też nie będzie. A raczej może ubyć, bo politykom należą się odprawy. Dlatego rozumiem wypowiedź prof. Religi jako chęć uwiarygodnienia zawartego porozumienia i podkreślenia, jak bardzo zależy mu na rozwiązaniu sytuacji. Centrala funduszu była w końcu nastawiona dość wojowniczo, a umowa to w dużej mierze zasługa prof. Religi. Gdyby z początkiem roku część gabinetów pozostała zamknięta, najpewniej uznałby to za swoją osobistą porażkę.
– Mam wrażenie, że zwyczajny pacjent trochę pogubił w tych bojach. Czy tylko lekarze należący do porozumienia wywalczyli wyższe stawki? Czy będą regionalne różnice w opłatach za pacjenta?
– Sądzę, że wszyscy lekarze będą mieli podwyższone stawki. Natomiast po raz kolejny zobaczyliśmy, że ekonomizacja wielu obszarów życia pociąga za sobą twardą walkę o swoje interesy.
– I doktorów Judymów już nie ma…
– Sami do tego doprowadziliśmy, mówiąc tyle o rynku i prywatyzacji. Lekarze w końcu zaczęli liczyć każdy grosz. Na razie głównie w podstawowej opiece zdrowotnej.
– Czy może dojść do sytuacji, w której przed niektórymi gabinetami będą ciągnęły się kilometrowe kolejki, a przed innymi nie będzie żywego ducha? Już teraz są przychodnie, gdzie po numerek trzeba się ustawiać bladym świtem…
– Tu trzeba oddzielić podstawową opiekę zdrowotną od specjalistów, gdzie fundusz płaci za każdą wizytę. Na przykład poradnia kardiologiczna ma podpisany kontrakt z NFZ na dwa tysiące wizyt miesięcznie. I za kolejnych pacjentów fundusz nie chce płacić. Siłą rzeczy tworzą się kolejki na następny miesiąc. Inaczej jest u lekarza rodzinnego, który dostaje około 5 zł miesięcznie za każdą osobę wpisaną na listę. Bez względu na to, czy będzie przychodziła po poradę codziennie, czy w ogóle nie pokaże się przez najbliższy rok w gabinecie. Tutaj nie może być mowy o kolejkach.
– Do opinii, że w służbie zdrowia brakuje pieniędzy, zdążyliśmy się już przyzwyczaić. W tym układzie każdy kolejny minister wyznacza sobie priorytety. Czy obecna lista pierwszoplanowych wydatków mówi coś o polityce całego Ministerstwa Zdrowia?
– Z zapowiedzi wynika, że będą kontynuowane te działania, które podjęliśmy jeszcze za czasów premiera Belki. Mam na myśli program zwalczania chorób nowotworowych czy kolejną edycję programu zwalczania chorób układu krążenia, a także ratownictwo medyczne, które wymaga zmiany w ustawie. W tym zakresie rewolucji na szczęście nie będzie. Pytanie, co znajdzie się w przyszłorocznym koszyku? Lub raczej, co może zostać z niego wyjęte. Na razie wiemy, że nie znajdzie się w nim zapłodnienie pozaustrojowe. Ale to akurat wynika z przesłanek politycznych, a nie merytorycznych.
– Może więc rzeczywiście nakłady na ochronę służby zdrowia powinny wzrosnąć do 6% PKB? To jeden z postulatów na Krajowy Zjazd Lekarzy…
– Dziś Polacy bardzo się przed tym bronią. Tymczasem jeżeli chcemy dostępu do nowych leków i procedur, to bez zwiększenia składki nie mamy co o tym marzyć.
– Przeciętny Polak myśli tak: po co będę więcej płacił, skoro i tak za wiele z tego nie mam…
– Ale z roku na rok jest coraz więcej procedur i programów, o których dziesięć lat temu nikomu jeszcze się nie śniło! Coraz więcej osób też z nich korzysta. Jednak daleko nam od spełnienia wielu oczekiwań. Gdy pacjent czeka miesiącami na operację, nie interesuje go, że takich operacji co roku wykonuje się więcej. I trudno mu się dziwić.
– Lekarze chcą też ustalenia minimalnej pensji w wysokości około 5 tys. zł. Czy stać nas na takie podwyżki?
– Zanim powstały kasy chorych, wynagrodzenia dla lekarzy były ustalane centralnie. Ministerialne rozporządzenie określało widełki na poszczególnych stanowiskach. Gdy pojawiły się kasy, te przepisy przestały obowiązywać. I od razu wybuchł pierwszy konflikt. Pielęgniarkom obiecywano, że po wprowadzeniu kas chorych będą zarabiały więcej, tymczasem dostały mniej. Teraz państwo ustala tylko, ile pieniędzy przeznaczyć na zdrowie. Ale jednocześnie nie interesuje się, ile z tej kwoty trafi na wynagrodzenia. Inaczej jest w oświacie, o służbach mundurowych nie wspominając. W tej sytuacji jestem przekonany, że czekają nas poważne konflikty właśnie o zasady wynagradzania lekarzy i pielęgniarek w sektorze publicznym.
– Trudno oprzeć się wrażeniu, że ostatnie wydarzenia w środowisku lekarskim też odbywały się w atmosferze olbrzymiego napięcia. Do tego Ludwik Dorn groził zbuntowanym medykom, że istnieje możliwość „ubrania ich w kamasze”…
– Nie przypominam sobie, by w ustawodawstwie, które reguluje powszechny obowiązek obrony, był przepis mówiący o powoływaniu do wojska za karę. Na ćwiczenia w trybie nagłym można powołać rezerwistów w przypadku klęski żywiołowej czy nadzwyczajnego zagrożenia środowiska, a tego nie było!
– To miało być jedno z rozwiązań, gdyby nie udało się stronom dojść do porozumienia…
– Czasy, w których władza robiła, co chciała i straszyła, dawno już minęły. Dlatego wolę założyć, że minister Dorn miał dobre intencje, myśląc o pacjentach. Bo prawo, na które się powoływał, nie istnieje. A gdyby powstało, i tak byłoby niezgodne z konstytucją. Warto, by zwłaszcza szef MSWiA o tym pamiętał.

Marek Balicki jest lekarzem specjalistą w dziedzinie psychiatrii i anestezjologii. Aktywny działacz „Solidarności” z lat 80. Był członkiem założycielem Ruchu Obywatelskiego Akcja Demokratyczna (ROAD), a następnie Unii Demokratycznej i Unii Wolności, posłem I i II kadencji z ramienia tych partii. W latach 1992-1993 pełnił funkcję zastępcy ministra zdrowia i opieki społecznej oraz przewodniczącego Międzyresortowego Zespołu ds. Reform Zabezpieczenia Społecznego i Systemu Oświadczeń Zdrowotnych, a w czasie II kadencji Sejmu (w latach 1993-1997) – funkcję zastępcy przewodniczącego Komisji Zdrowia. W 1998 r. został doradcą prezydenta Kwaśniewskiego ds. zdrowia. Od grudnia 1999 r. do października 2001 r. był dyrektorem Szpitala Bielańskiego w Warszawie. Dwukrotnie, od stycznia do kwietnia 2003 r. (w rządzie Leszka Millera) oraz od lipca 2004 do października 2005 r. (w rządzie Marka Belki) był ministrem zdrowia. Teraz znów wraca do pracy w Szpitalu Bielańskim.