Lekarze wkurzeni na Dorna

Autor: Wojciech Wyszogrodzki | 15 stycznia, 2006

Rocznie na badania jednego pacjenta mogę wydać 6 zł. Tyle kosztuje morfologia

Dr Marek Twardowski, główny negocjator Porozumienia Zielonogórskiego z NFZ

– I co, przestraszył się pan wojska…
– Proszę pana, jako porucznik rezerwy Wojska Polskiego nigdy wojska się nie bałem. Natomiast słowa ministra mnie rozbawiły, dlatego, że pan premier Dorn przekroczył swoje uprawnienia – on jest przecież ministrem spraw wewnętrznych i administracji, czyli wojsko mu nie podlega. Jeśli zaś chodzi o samą propozycję obucia lekarzy w kamasze, to ja już mu publicznie za to dziękowałem. Swoją wypowiedzią dopomógł zjednoczyć środowisko medyczne w całej Polsce – nawet w tych dwóch województwach, które nie należą do Porozumienia Zielonogórskiego, czyli łódzkiego i zachodniopomorskiego. On nawet nie wie, jak lekarze się wkurzyli.
– Jaki procent lekarzy w Polsce należy do Porozumienia Zielonogórskiego?
– Według naszych szacunków, jest to około 80% lekarzy rodzinnych. Jesteśmy tymi, którzy przecierają szlaki. Władze rozmawiają ze mną dlatego, że za moimi plecami widzą te 14 tys. osób. Sztuka polegała na tym, żeby zintegrować inteligentnych ludzi.
– I ci ludzie wynegocjowali wyższe stawki. Czy pozostali lekarze też mogą na nie liczyć?
– Mieliśmy tutaj dużą wątpliwość, bo ja mam prawną możliwość reprezentowania jedynie członków PZ. Od pewnego czasu mam jednak moralne prawo mówić w imieniu lekarzy, którzy z różnych względów do nas nie należą. Owszem, niektórzy z nich podpisali umowy z NFZ, ale zastrzegali sobie przy tym, że jeśli PZ wynegocjuje coś więcej, oni chcą wrócić do rozmów.
Zdawaliśmy sobie sprawę w rozmowach z rządem i NFZ, że wyegzekwowanie tych kwot jedynie dla członków PZ to rodzaj samobójstwa politycznego, jakie popełniłyby te instytucje, czyli Ministerstwo Zdrowia i NFZ. Dwa lata temu to dobrodziejstwo, które wynegocjowaliśmy z ministrem Sikorskim, było przeniesione na wszystkich – teraz też tak się stanie.
– Wywalczyliście 5 gr teraz, potem będzie do podziału 240 mln zł. Jak bardzo zmienia to sytuację lekarzy i pacjentów?
– Tu należy wytłumaczyć, o co chodzi z tymi 5 gr. Jeszcze do niedawna dziennikarze przekazywali taką wiadomość: lekarz rodzinny za każdego zapisanego pacjenta otrzymuje 5 zł, a kiedy to się przemnoży przez liczbę pacjentów, wychodzi, ile ów lekarz zarabia. Czyli lekarz rodzinny przy 2,5 tys. zapisanych pacjentów dostaje pensję 12,5 tys. zł. Gdybym ja tyle dostawał, byłbym nienormalny, narzekając na swoje zarobki!
W przypadku innych lekarzy opłacane jest świadczenie jednostkowe za wizytę. U nas, lekarzy rodzinnych, jest to tzw. miesięczna stawka bazowa, którą otrzymuje się na każdego zapisanego pacjenta. Ta stawka jest podstawą do przeliczników. Stawka bazowa obejmuje pacjentów od siódmego do 65. roku życia – to jest nasza jednostka. Dla dzieci do siódmego roku życia wynosi ona 1,5, czyli daje nam 7,5 zł miesięcznie na taką osobę – dzieci trzeba np. szczepić. Z kolei na osoby po 65. roku życia przelicznik wynosi już 1,7, czyli wychodzi 8,5 zł. Najwięcej jest jednak pacjentów ze stawki bazowej. Ja w moich dwóch przychodniach mam zapisanych ponad 6,7 tys. pacjentów, z czego 80% jest w stawce bazowej i po 10% w pozostałych grupach. Stawki bazowe w regionach wahają się od 4,95 zł do 5,21 zł, a od 1 stycznia każda z nich wzrośnie o 5 gr. Według moich wyliczeń, od 1 kwietnia będzie już wzrost o ok. 40 gr.
– Myślał pan, żeby nie zgadzać się na 5 gr i walczyć dalej?
– Owszem, mogliśmy dalej negocjować. Położylibyśmy ich na łopatki, bo nie mieli zabezpieczenia. Minister do mnie: skończmy te negocjacje do 18 – na tak lub nie, bo musimy powołać sztab kryzysowy. To ja go pytam: co z pana za polityk, że mi takie rzeczy mówi – jak to w niedzielę, 1 stycznia, nie macie sztabu kryzysowego i chcecie go powołać do rana do poniedziałku?
– A premier w tym czasie był na urlopie i bałwana lepił…
– Z premierem był ciągły kontakt. Dzwonili do niego i do prezydenta. Byliśmy zagrożeniem dla państwa.
– Ile lekarze rodzinni powinni dostawać na pacjenta?
– W Lubuskiem średnio na lekarza przypada 1,8 tys. pacjentów. Dla okrągłej sumy weźmy 2 tys., czyli miesięcznie wyjdzie niemal 11 tys. zł. W kwocie, jaką dostajemy na pacjenta, ujęte są np. amortyzacja sprzętu, budynku, wszystkie podatki. Obliczyliśmy, że aby lekarz zarobił 6 tys. zł, czyli ok. 4 tys. brutto, to na jednego pacjenta powinien dostać 12 zł. I to jest przychód niepublicznego zakładu opieki zdrowotnej. To, co zostanie po odjęciu kosztów, będzie dochodem lekarza – od tego trzeba jeszcze ZUS i podatek. Obecnie przy 2 tys. pacjentów może zarobić ok. 2 tys. zł. Musi mieć przecież pielęgniarkę, sekretarkę rejestratorkę, sprzątaczkę i pomoc księgową.
Jak ktoś ma szczęście mieć praktykę na nowoczesnym osiedlu z małymi dziećmi, praktycznie styka się jedynie z przeziębieniami. Czyli ma dobrą pracę. Ktoś, kto trafił gdzie indziej, ponosi większe wydatki.
Lekarzom płaci się kwotę kapitacyjną, czyli od zapisanego pacjenta. Nieważne, czy przyjdzie on do mnie dwa razy w miesiącu, raz w roku czy raz na dwa lata – dostaję na niego stałą kwotę. To jest tzw. solidaryzm społeczny, bo zdrowi składają się na leczenie chorego. Gdybym miał zapisanych 2 tys. chorych i chodziliby oni do mnie w kółko, splajtowałbym za miesiąc.
– Ile jest osób, które w ogóle nie korzystają z porad lekarskich, mimo że są zapisane?
– Niestety, z ubolewaniem stwierdzam, że mało. Kiedyś przyjmowało się, że lekarz dziennie powinien przyjmować 1% zapisanych osób. Tymczasem na 2,5 tys. przychodzi nie 25, ale 50 osób dziennie. Bierze się to np. stąd, że jest większa dostępność – lekarz przyjmuje między 8 a 18. Kiedyś poradnie rejonowe zamykano o 14 i śladu po lekarzu nie było. Poza tym jest konkurencja. Jeśli pacjent będzie niezadowolony, przepisze się do konkurencji. Nie trzeba wydawać nakazów administracyjnych, żeby kogoś lepiej obsługiwać czy do niego się uśmiechać. Teraz można zapisać się wszędzie, gdzie się chce.
– Wynik negocjacji to dla pana sukces czy porażka?
-Mieliśmy założenia nieco wyższe. Owszem, nie chcieliśmy 12 zł, tylko zgodziliśmy się żądać 6 zł. Jako główny negocjator miałem swoją taktykę, teraz już mogę o niej powiedzieć. Niemożliwe jest przecież, żeby strony doszły porozumienia, gdy jedna mówi 5 zł, a druga 6 zł i żadna nie ustąpi. To byłby koniec negocjacji przed wejściem na negocjacje. Zdając sobie z tego sprawę, założyłem pewne minimum. Zawsze jest dobrze, kiedy strony spotykają się pośrodku. Dla mnie minimum było 5,5 zł, czyli wzrost o 10%. Od 1 stycznia udało się wynegocjować wzrost o 5 gr. Do umów z lekarzami będzie jednak dołączona notatka, w której obie strony zobowiązują się do tego, że będzie zmieniony plan NFZ i od 1 kwietnia będzie kolejny wzrost. Do tego będzie jeszcze tzw. komunikat z Warszawy, gdzie jest zapisane, że wydatki na podstawową opiekę zdrowotną wzrosną o 240 mln zł. To nasza gwarancja.
– A gdyby się okazało, że tych pieniędzy nie ma?
– To jest rzecz w państwie prawnym niewyobrażalna. Gwarancją nie są tu nazwiska osób, ale ich funkcje, instytucje, czyli prezes NFZ i minister zdrowia. Pieniądze będą, bo w tym roku będzie większy PKB, stąd też więcej wpłynie składek. Zdajemy sobie jednak sprawę, że nie tylko my jesteśmy do podziału tych pieniędzy. Są też przecież specjaliści, są szpitale. Kiedy przyznajemy się, że już nie możemy kogoś wyleczyć, odsyłamy do specjalisty lub do szpitala.
– Chyba nie zawsze tak jest, bo pacjenci lekarzy rodzinnych skarżą się, że nie dajecie skierowań do specjalisty czy na badania…
– Ja wtedy proponuję to, co prezes NFZ – jesteś niezadowolony ze swojego lekarza, zapisz się do innego. Bez opłat można się przepisać dwa razy w roku.
– Ale przecież ludzie najczęściej wolą chodzić do lekarza, który jest blisko.
– Niekoniecznie. Ludzie są bardzo dziwnie pozapisywani. Dzieci zapisane w jednym miejscu, matka w drugim, a ojciec w trzecim, bo tak akurat lekarzy znają. Mieszkają 100 m od przychodni, a jadą 5 km, bo kiedyś u niego się leczyli w przychodni zakładowej. Są też przypadki zielonogórzan zapisanych w Nowej Soli i odwrotnie.
– Lekarzom powinno zależeć na komforcie pacjentów. Tymczasem w niektórych przychodniach nadal są kolejki, zapisy…
– Jeśli pacjent widzi tłum, pyta, czy może zapisać się na następny dzień, i nie ma problemu. Nie zdarza się, żebyśmy odesłali go z kwitkiem. To jedyne takie miejsce w Polsce.
Pytał pan o badania – tu sprawa jest nieco bardziej skomplikowana i to jest jedyny punkt zadrażnień między lekarzami i pacjentami. Problemem jest, jaki procent stawki kapitacyjnej ma być przeznaczony na badania. NFZ ustalił, że to 10%, czyli 50 gr miesięcznie na osobę. Jeśli więc zapisał się pan do mnie, rocznie na pana badania mogę wydać 6 zł. Tyle kosztuje morfologia. Tak więc statystycznie mogę zrobić panu jedno badanie w roku. My nie chcemy tych 10% i sporów z pacjentem. Nie jesteśmy księgowymi, tylko lekarzami. Musimy wydawać na leczenie tyle, ile uważamy za konieczne.
Kiedy w ubiegłym roku brałem udział jako ekspert niezależny w pracach nad ustawą, wstałem i powiedziałem: proszę wykreślić z ustawy, żeby koszty badań diagnostycznych były w stawce lekarza rodzinnego. Niech NFZ nie daje mi 5 zł, a 4,50 zł. Chciałem, żeby miesięcznie zakontraktowano 50 gr na każdego Polaka w Krajowej Izbie Diagnostów, która nogami przebierała, żeby dostać te pieniądze. Co się wtedy stało w Sejmie? Wszyscy posłowie byli przeciw. Wiceminister stwierdził, że ktoś musi czuwać nad tym, żeby środki nie były trwonione. Wiceprezes NFZ: w żadnym wypadku. Dlaczego? Bo skierowania na badania były wydawane bardzo lekką ręką, nikt się nie zastanawiał, czy są one naprawdę potrzebne, bo nie ponosił kosztów. Gdy się okazało, że zaczyna brakować mu środków, zachowywał się racjonalnie.
Także teraz zostaliśmy zaproszeni jako PZ do prac nad ustawą. Od razu w rozmowie z wiceministrem Piechą powiedziałem: zabierzcie nam badania diagnostyczne. On zaczął machać rękami: mowy nie ma, wy naprawiacie system. Wówczas, żeby się nie kłócić z pacjentami, moglibyśmy każdemu chcącemu dawać skierowanie. Po tygodniu zabrakłoby pieniędzy na dany miesiąc.
– Dwa lata temu, zamiast szykować się do zabawy sylwestrowej, zajmowaliście się stawkami bazowymi. Teraz sytuacja się powtórzyła. Czy będzie tak zawsze?
– Przekonujemy rząd, żeby niedofinansowanie służby zdrowia w jakimś przewidywalnym okresie się zakończyło, bo tak dalej nie da się pracować. Rozumiem, że w nieskończoność nie może wzrastać składka zdrowotna, ale rząd musi spowodować, żeby środki na ochronę zdrowia spływały też z innych źródeł. Mamy pewne propozycje i chcemy o nich rozmawiać z władzami. Nie da się leczyć na poziomie światowym za 35 mld zł w roku 2006, kiedy jest 38,5 mln obywateli.
Wierzę, że wszystkie strony zrozumiały, że Porozumienie Zielonogórskie nie ustąpi. Dlatego też prezes NFZ po zakończeniu tych negocjacji zaprosił mnie na spotkanie. Plan NFZ tworzy się do 30 czerwca roku poprzedniego, więc rozmowy zaczną się już w lutym, marcu. Wszystko po to, byśmy mieli i wakacje spokojne, i jesień, i zimę.

Dr Marek Twardowski jest specjalistą ds. medycyny rodzinnej, prowadzi praktykę lekarską w Nowej Soli w Lubuskiem. Lauret nagrody im. Aliny Pieńskowskiej, pierwszej przewodniczącej sekcji zdrowia NSZZ „Solidarność”. W negocjacjach z Narodowym Funduszem Zdrowia reprezentował Porozumienie Zielonogórskie, ogólnopolską federację skupiającą głównie lekarzy rodzinnych. Powstała ona 2 sierpnia 2003 r.