W leczeniu cukrzycy liczą się: edukacja, żywienie, wysiłek fizyczny i leki
Prof. dr hab. med. Waldemar Karnafel – diabetolog i internista, w latach 1997-2014 kierownik Katedry i Kliniki Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii w Centralnym Szpitalu Klinicznym Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Specjalizuje się m.in. w leczeniu przewlekłych powikłań w cukrzycy.
W Polsce, według różnych źródeł, na cukrzycę choruje już od 2,5 do 3,5 mln osób. W innych krajach liczba chorych również jest bardzo duża i ciągle rośnie. Mówi się o światowej epidemii.
– Baza danych Narodowego Funduszu Zdrowia wskazuje, że w 2014 r. osób z rozpoznaną cukrzycą było w naszym kraju ponad 2,4 mln. Tylu pacjentów korzystało z refundowanych świadczeń medycznych bądź przyjmowało leki przeciwcukrzycowe. W porównaniu z 2013 r. ich liczba zwiększyła się o ponad 118 tys., czyli o ok. 5%. Przypominam, że mówimy o osobach z rozpoznaną cukrzycą. Do nich należałoby dodać tych, którzy mają cukrzycę, ale o tym nie wiedzą, bo jeszcze jej u nich nie rozpoznano. Według szacunków, jest ich ok. 30%, co oznacza, że w Polsce mamy ponad 3,2 mln chorych.
Biorąc pod uwagę światowe dane, zgodnie z którymi na cukrzycę choruje już 387 mln ludzi, a 316 mln ma stan przedcukrzycowy, rzeczywiście możemy mówić o epidemii. A prognozy nie są optymistyczne: według Światowej Federacji Cukrzycy, w 2035 r. na całym globie będzie 592 mln chorych na cukrzycę i 471 mln ludzi w stanie przedcukrzycowym.
Co sprawia, że ta epidemia tak szybko się rozprzestrzenia? Musi być przecież jakieś logiczne wytłumaczenie tego zjawiska.
– Wpływa na to wiele czynników. Najważniejsza jest postępująca otyłość spowodowana złym stylem życia – przede wszystkim brakiem ruchu i niewłaściwym odżywianiem się oraz starzeniem się społeczeństw. My naprawdę nie doceniamy roli ruchu, zamiast chodzić i spacerować, chcielibyśmy wszędzie docierać windą i samochodem. No i jemy fatalnie.
Co to znaczy?
– Człowiekowi potrzeba tylko ćwierć kilograma węglowodanów na dobę; połowy z tego potrzebuje mózg, drugiej połowy reszta ciała. A my zjadamy kilkakrotnie więcej. Nie dość, że odżywiamy się nieregularnie, co jest błędem, to na dodatek pijemy bardzo dużo słodkich płynów i zajadamy się słodyczami, zwłaszcza w sytuacji stresu. Pijąc słodkie płyny, nie tylko nie hamujemy apetytu, ale jeszcze nabijamy kalorie, które nie są nam potrzebne. I tyjemy. Od 75% do 85% chorych na cukrzycę typu 2 jest otyłych albo ma nadwagę.
Czy może pan wskazać kraj, w którym udało się powstrzymać epidemię cukrzycy?
– Udało się ją nieco przystopować tam, gdzie przyhamowano przyrost otyłości. Najlepszym przykładem jest chyba Finlandia, gdzie wdrożono specjalny program. Ale np. w krajach Trzeciego Świata obserwuje się wzrost liczby chorych na cukrzycę, co ma oczywiście związek z nieprawidłowym sposobem odżywiania się. W niektórych krajach pije się dużo słodzonych płynów, a to, jak wspomniałem, nie hamuje apetytu. Żeby go zahamować, musimy gryźć. Tylko w ten sposób do mózgu dociera informacja, że jesteśmy syci. W podwzgórzu znajduje się ośrodek, który pilnuje, żebyśmy nie byli głodni. Chodzi o tzw. pamięć metaboliczną, czyli pamięć o przeszłości, w której głód oznaczał śmierć. Podwzgórze jest tak skonstruowane, żeby nie dopuścić do naszej śmierci. Ono często bardziej „kocha” nasze życie niż kora mózgowa.
Czy to oznacza, że kiedy pijemy słodzone napoje, do mózgu dociera informacja, że jesteśmy nadal głodni?
– Dokładnie tak. Powiem więcej, w takim przeświadczeniu utrzymuje go 90% naszych genów.
Cukrzyca jest chorobą przewlekłą, a więc nieuleczalną. Czy można jej zapobiec?
– W wielu wypadkach można, ale w niektórych – mam na myśli cukrzycę typu 1 – nie. Z cukrzycy typu 2 możemy się nawet wyleczyć.
Naprawdę? Do tej pory słyszałam, że jeśli jest się chorym na cukrzycę, trzeba przyjmować leki do końca życia.
– To prawda. Wszystko zależy od tego, na jakim etapie cukrzyca zostanie zidentyfikowana i jakie zastosujemy leczenie. Z całą pewnością można wyleczyć pacjenta w stanie przedcukrzycowym, ale również u którego z powodu bardzo dużej otyłości wykonamy operację bariatryczną, polegającą na chirurgicznym zmniejszeniu objętości żołądka. W 2008 r. w Stanach Zjednoczonych takiej terapii poddano 220 tys. otyłych chorych ze stanem przedcukrzycowym – u ponad 80% udało się zapobiec rozwojowi cukrzycy.
Czym różni się stan przedcukrzycowy od cukrzycy?
– Stan przedcukrzycowy może czasem się utrzymywać przez wiele lat. Charakteryzuje się tym, że wzrosty cukru nie osiągają jeszcze poziomu typowego dla cukrzycy. Może to być np. za duża glikemia na czczo, utrzymująca się w granicach 107-108 mg/dl (prawidłowa to 70-99 mg/dl), albo poposiłkowa powyżej 140 mg/dl, ale nieprzekraczająca 200 mg/dl. Jest to więc stan, w którym mamy już do czynienia z hiperglikemią, czyli zbyt wysokim poziomem cukru we krwi.
Czy to odpowiedni moment, żeby zacząć leczenie?
– Jak najbardziej. Polska jest jednym z trzech krajów na świecie, obok Kanady i Szwajcarii, w których od kilku lat u pacjentów ze stanem przedcukrzycowym stosuje się lek – metforminę. Włącza się go, ponieważ są ku temu przesłanki. Jakie będą ostateczne wyniki takiego postępowania, dowiemy się za kilka lat.
Dlaczego cukrzyca jest tak niebezpieczna? Przecież nadmiar cukru we krwi nie boli, a w każdym razie nie słyszałam nigdy, żeby ktoś, kto ma cukrzycę, narzekał na ból.
– Cukier jest tylko pewnym wskaźnikiem pomagającym rozpoznać cukrzycę, ale nigdy nie stawiamy rozpoznania za pomocą pasków do mierzenia poziomu cukru we krwi. To mylny osąd. Żeby rozpoznać cukrzycę, trzeba zbadać krew żylną. Przyjmuje się, że w przypadku dobrych pasków 15% wyników może być nieprawidłowych, a słabsze dają jeszcze więcej mylnych wyników. Badanie z użyciem pasków wskazuje nam pewien kierunek, trend, ale trzeba go potwierdzić.
Dlaczego cukrzyca jest groźna? Ponieważ faktycznie nie boli, nie dokucza, przez wiele lat nie daje żadnych objawów. Jest rozpoznawana, dopiero kiedy te objawy się uwidocznią – w postaci odwodnienia, wzmożonego pragnienia. Tymczasem w organizmie jest już hiperglikemia, czyli nieprawidłowe stężenie cukru we krwi. A hiperglikemia niszczy nasze naczynia, na początku małe – siatkówki i nerek, powodując retinopatię i nefropatię. Uszkadza również nerwy. Ponad 40% pacjentów, u których rozpoznawana jest cukrzyca, ma już powikłania.
Gdyby cukrzyca została rozpoznana wcześniej, nie doszłoby do takich zniszczeń?
– Można by choć w części im zapobiec. Dlatego musimy rozpoznawać cukrzycę jak najwcześniej, wcześniej, niż to robimy obecnie. I bardzo dobrze ją leczyć przynajmniej przez kilka pierwszych lat. Wtedy jest gwarancja, że tych powikłań nie będzie tak dużo. Mam pacjentów, którzy chorują na cukrzycę od wielu lat, a nie mają żadnych powikłań i normalnie funkcjonują.
Zakończone niedawno badania kliniczne, w których brałem udział, wykazały jednoznacznie, że jeśli leczymy cukrzycę bardzo dobrze na początku, to nawet jeżeli potem nie jest już tak dobrze leczona, powikłań zdarza się mniej. W Polsce żyje ok. 300 chorych na cukrzycę, którzy mają ponad 100 lat i dobrze sobie radzą z chorobą.
Bo cukrzyca nie zabija, zabijają jej powikłania, takie jak zawał serca czy udar mózgu.
– Właśnie. Dlatego jeśli stosujemy profilaktykę i leczymy wcześnie, to tak jakbyśmy wydawali jedną złotówkę. Jeśli już są powikłania cukrzycowe, wydajemy cztery razy więcej. A jeżeli mamy już do czynienia z zespołem stopy cukrzycowej, musimy wydać osiem razy więcej. Trzeba położyć olbrzymi nacisk na profilaktykę, a więc na zmianę stylu życia i edukację.
Dlaczego cukrzyca jest wykrywana tak późno? To wina nas, pacjentów, bo się nie badamy?
– Tak, ale nie tylko. To również kwestia świadomości lekarzy, którzy powinni zwracać baczną uwagę zwłaszcza na osoby otyłe, z nadciśnieniem, zaburzeniami lipidowymi, takie, u których w rodzinie byli chorzy na cukrzycę typu 2 lub które miały jakieś powikłania sercowo-naczyniowe. To wszystko ma ścisły związek z cukrzycą typu 2. Dwie trzecie takich pacjentów umiera z przyczyn sercowo-naczyniowych.
Dowodem na obecność cukrzycy są powikłania w małych naczyniach, tzw. mikroangiopatia, bo one są zależne od poziomu cukru we krwi. W przypadku zmian w dużych naczyniach, tzw. makroangiopatii, ta zależność nie jest tak oczywista. Powstało wiele prac naukowych dowodzących związku cukrzycy z miażdżycą, ale wiele innych przeczy tym wnioskom. Prawdopodobnie poza cukrem miażdżycę powodują również insulinooporność, nadciśnienie i zaburzenia lipidowe. Cukrzyca jest więc jedną z przyczyn makroangiopatii.
Jeśli natomiast u kogoś rozpoznawana jest neuropatia, trzeba koniecznie sprawdzić, jakie nerwy zostały uszkodzone. Neuropatia ma wiele różnych przyczyn, ale aż w jednej trzeciej przypadków odpowiada za nią cukrzyca.
Diabetolodzy bardzo często powtarzają, że edukacja w cukrzycy jest jedną z najważniejszych metod leczenia. Pan również tak uważa?
– W leczeniu cukrzycy liczą się cztery elementy: edukacja, żywienie, wysiłek fizyczny i leki. Zaczynamy od edukacji.
Kto powinien się nią zajmować?
– Edukatorzy ds. diabetologii, pielęgniarki diabetologiczne, a także farmaceuci, ale trzeba im za to zapłacić. Edukacja cukrzycowa powinna być traktowana jako świadczenie medyczne i finansowana przez NFZ. Jest bardzo ważna. Pacjent musi wiedzieć wszystko o swojej chorobie. Musi się leczyć sam. Lekarz jest dla niego jedynie czymś w rodzaju GPS. Jego rola polega na dobraniu odpowiedniego leku i odpowiedniej dawki, a jeśli zajdzie taka potrzeba – zmianie sposobu leczenia.
W onkologii dużą wagę przywiązuje się do personalizacji leczenia. Mówi się o leczeniu szytym na miarę, dostosowanym do konkretnego chorego. Czy w diabetologii jest podobnie?
– W patogenezie cukrzycy mamy albo niedobór wydzielania insuliny, albo insulinooporność, albo kilka innych znanych czynników. Do tego trzeba dostosować leczenie. Jeśli nie pasuje, coś dokładamy, z czegoś rezygnujemy, coś zmieniamy. Jeśli pacjent ma hiperglikemię i jest mocno odwodniony, proponujemy mu na dzień dobry insulinę, mimo że ma cukrzycę typu 2, i kroplówki. Po dwóch dobach takiego leczenia decyduję o dalszym postępowaniu. Inne wybiorę dla osoby, która jest otyła, a inne dla szczupłej. Pod uwagę trzeba wziąć również zawód wykonywany przez pacjenta.
Jeśli chodzi o leki, to jest ich wiele i mają różny mechanizm działania. Przykładowo biguanidy nie powodują ubytku masy ciała, ale też prawdopodobnie jej nie zwiększają. W przeciwieństwie do insuliny i pochodnych sulfonylomocznika, które powodują przyrost masy ciała. Działanie pochodnych sulfonylomocznika polega na zwiększaniu wydzielania insuliny, która jest hormonem tuczącym. Jeśli natomiast chodzi o insuliny, jest ich na rynku bardzo dużo. Dobieramy je do potrzeb konkretnego pacjenta.
W cukrzycy typu 2 mamy do wyboru wiele leków, choć nie wszystkie są refundowane. Wybierając metforminę, która jest podstawowym lekiem, musimy jeszcze dobrać odpowiednią dietę i wysiłek fizyczny, który nie może być nadmierny, żeby nie doprowadził do pogorszenia stanu ogólnego.
Podanie tego czy innego leku uniemożliwiają różne schorzenia, np. osoby otyłe mają na ogół nadmiar insuliny, a skoro tak, to dodawanie jej spowoduje, że jeszcze bardziej utyją. Oczywiście są sytuacje, kiedy insulinę trzeba podać, ale należy tę decyzję dobrze przemyśleć.
Dlaczego tak dużą wagę w leczeniu cukrzycy typu 2 przykłada się do wysiłku fizycznego?
– Jak już mówiłem, nasze dzienne zapotrzebowanie na węglowodany wynosi 250 g. W organizmie mamy następujące magazyny glikogenu: w wątrobie 50 g i w mięśniach 250 g. Glikogen z wątroby może się zmienić w glukozę, natomiast glikogen z mięśni musimy zużyć poprzez chodzenie. Kiedy się poruszamy, nasze mięśnie spalają go i w jego miejsce powstaje kwas mlekowy, rozkładany w wątrobie. A jeśli się nie ruszamy, mamy za dużo glukozy, czyli cukru. Jego nadmiar powoduje powikłania, o których była już mowa.
Tak nas natura stworzyła, że musimy się ruszać. Już lekarz króla Stefana Batorego, dr Oczko, mawiał, że wysiłek jest najlepszym lekiem. Miał absolutną rację.
Jaki rodzaj aktywności fizycznej poleca pan chorym na cukrzycę?
– Zwykłe spacery, ale nie w centrach handlowych, bo to powoduje zbyt duży stres, a stres hamuje wydzielanie insuliny. Wystarczy pół godziny dziennie, nie więcej.
Jak pan ocenia współczesne metody leczenia cukrzycy? Czy pacjenci powinni mieć nieograniczony dostęp do każdej z nich?
– Metod jest bardzo dużo, ale wybór konkretnej to sprawa indywidualna, uwarunkowana m.in. zasobnością portfela pacjenta. Nie wszystkie metody są w Polsce refundowane, bo nie na wszystko nas stać. Nie jesteśmy bogatym państwem. Nasze zalecenia dotyczące postępowania w cukrzycy są podobne do zaleceń Światowej Federacji Cukrzycy i krajów bogatych, ale musimy przyjąć jakiś konsensus, bo ze względów ekonomicznych nie możemy wszystkiego zrefundować. Zresztą nieograniczony dostęp do wszystkich leków nie byłby korzystny.
Nawet w znacznie bogatszej od nas Wielkiej Brytanii są ograniczenia. Na przykład chorym otyłym, którzy wyczerpali już wszystkie inne opcje terapeutyczne, proponowane są leki inkretynowe GLP-1, które powodują chudnięcie. Nie przyznaje się ich jednak na stałe, lecz na pół roku. Jeśli się okaże, że pacjent uzyskał korzyść z takiego leczenia – ma wyrównaną cukrzycę i schudł, przedłuża się je na kolejny okres. Według mnie, to bardzo rozsądne rozwiązanie.
Kto powinien leczyć cukrzycę – wyłącznie diabetolog czy może również lekarz rodzinny? Czy lekarze rodzinni są do tego przygotowani?
– W przypadku cukrzycy typu 2 właściwym lekarzem jest lekarz rodzinny, który zna pacjenta i jego rodzinę i do którego chory trafia najczęściej. Jeśli ma jakieś wątpliwości, powinien skonsultować się z diabetologiem albo skierować do niego pacjenta. Opieka nad osobą z cukrzycą powinna być łączona, czyli kimś takim powinien się zajmować i lekarz pierwszego kontaktu, i diabetolog. Mamy w Polsce kilkuset lekarzy tej specjalizacji, nie ma do nich bardzo długich kolejek. Powinni do nich trafiać przede wszystkim pacjenci z cukrzycą typu 1 wymagającą leczenia insuliną, która może powodować groźne niedocukrzenia.
Jak pan ocenia próby przeszczepiania trzustki i wysepek Langerhansa? Czy kiedyś może to się stać powszechną praktyką?
– Myślę, że nie, ponieważ nie w każdym przypadku kończy się sukcesem. Pamiętam pacjenta, u którego przeprowadziliśmy taki zabieg. Miał poalkoholowe zapalenie trzustki, cukrzycę, biegunki i potworne bóle. Musieliśmy mu usunąć trzustkę, a wysepki Langerhansa przeszczepić do wątroby. W jego przypadku ta metoda się sprawdziła. Nie odczuwa już bólu, bo nie ma trzustki, i nie trzeba mu podawać insuliny.
Takie zabiegi wykonuje się w niewielu krajach. Są drogie i nie zawsze skuteczne. Z pewnością nie jest to panaceum na wszystkie problemy. Być może lepsze efekty przyniesie terapia komórkami macierzystymi, jednak jeszcze za wcześnie, by mówić o jej wynikach. Podejmuje się dopiero pierwsze próby takiego eksperymentalnego leczenia.
A sztuczna trzustka? Czy jest w stanie podjąć wszystkie funkcje trzustki pacjenta, którą z różnych przyczyn trzeba usunąć?
– To wcale nie takie proste. Niby wszystko już wiemy, a jednak pewnych rzeczy nie przeskoczymy. Dlaczego? Ponieważ synchronizacja odbywa się na poziomie wątroby, a mierzymy stężenie cukru w tkance podskórnej, insulinę również podajemy pod skórę, ale w innym czasie. Ten mierzony podskórnie cukier nie jest tym samym, który jest w wątrobie i którym steruje podwzgórze. Trzeba by założyć specjalny cewnik do wątroby i tam sprawdzać stężenie. Albo uśpić mózg.
Jaka przyszłość czeka diabetologię na świecie? Czy jest szansa, że w przyszłości chorzy będą mogli zrezygnować z przyjmowania leków przeciwcukrzycowych?
– Myślę, że musiałby się stać cud, by można było zupełnie zrezygnować z leczenia. Może jednak sztuczna trzustka? Nie będzie to jednak rozwiązanie dla każdego pacjenta. Większość chorych to zwolennicy prostych rozwiązań, a sztuczna trzustka takim rozwiązaniem na pewno nie będzie.
Odpowiadając na pani pytanie, mogę powiedzieć, że przyszłość diabetologii leży w powiązaniu stężenia glukozy, przewodu pokarmowego i genomu. W naszym jelicie grubym rezydują 2 kg bakterii mających przeogromny wpływ na nasze zdrowie, ale jeszcze dokładnie tego nie poznaliśmy. Niektóre z tych bakterii są odpowiedzialne za otyłość. Ich zmiana mogłaby pomóc pozbyć się jej. Pytanie tylko, jak to zrobić.
Jeśli chodzi o leczenie cukrzycy, obecnie bada się kilkanaście nowych cząsteczek o różnym mechanizmie działania. Jest nadzieja, że któraś z nich będzie skuteczna.
Nie można również wykluczyć, że przyszłością diabetologii staną się terapie genowe. Trzeba jednak być bardzo pokornym wobec natury i niezwykle ostrożnie podchodzić do wszelkich nowości.
Odpowiedz na treść artykułu lub innych komentarzy