Nasz niedoceniany cichy zabójca

Na nadciśnienie choruje ok. 10,5 mln Polaków, ale tylko co czwarty jest prawidłowo leczony

Według danych Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), nadciśnienie jest główną przyczyną zgonów na świecie, zabija rocznie ponad 7 mln ludzi. Obok cukrzycy, która bardzo często mu towarzyszy, jest ono jednym z głównych czynników zwiększających prawdopodobieństwo wystąpienia chorób układu krążenia. W Polsce, o czym świadczą wyniki badań NATPOL 2011 i PolSenior, na nadciśnienie choruje ponad 10,5 mln osób, a drugie tyle ma wysokie prawidłowe ciśnienie krwi, które określa się mianem stanu przednadciśnieniowego.
– Nadciśnienie tętnicze i cukrzyca dotyczą wielomilionowej populacji mieszkańców Polski i stanowią poważny problem zdrowotny, społeczny i ekonomiczny. Skala tego problemu nabiera dodatkowej wagi, gdy uświadomimy sobie, że te schorzenia stwarzają realne zagrożenie wystąpienia chorób układu sercowo-naczyniowego – twierdzi dr hab. Tomasz Zdrojewski z Zakładu Prewencji i Dydaktyki Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, koordynator ogólnopolskiego badania rozpowszechnienia czynników ryzyka chorób układu krążenia NATPOL 2011. Wynika z niego, że spośród 10,5 mln Polaków dotkniętych nadciśnieniem, 30%, a więc ponad 3 mln, nie wie o tym, że są chorzy. Co dziesiąty zdaje sobie z tego sprawę, ale się nie leczy, a ponad jedna trzecia chorych jest leczona nieskutecznie!

W Kanadzie się udało

Celem leczenia nadciśnienia jest nie tylko obniżenie wartości ciśnienia tętniczego, ale przede wszystkim zmniejszenie ryzyka jego powikłań: uszkodzenia drobnych naczyń tętniczych siatkówki oka, przerostu mięśnia lewej komory serca, udaru mózgu, zawału serca, niewydolności serca lub nerek. Osiągnięcie tego celu wymaga zindywidualizowanego podejścia do każdego chorego, bo nadciśnienie nie ma jednej przyczyny. Jest ono wynikiem oddziaływania najrozmaitszych czynników występujących w różnej konfiguracji.
– Podczas gdy u jednego pacjenta główną rolę w patogenezie nadciśnienia odgrywa układ renina-angiotensyna, u drugiego może ją grać współczulny układ nerwowy, a u trzeciego nadmierne spożycie soli – tłumaczy prof. Danuta Czarnecka, prezes Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego.
Do rozwoju nadciśnienia przyczyniają się również: zaburzenia snu (chrapanie i tzw. bezdech senny), podeszły wiek, cukrzyca, otyłość, podwyższony poziom cholesterolu, palenie papierosów, przewlekły stres, nadużywanie alkoholu, siedzący tryb życia, długotrwałe stosowanie leków przeciwbólowych o właściwościach przeciwzapalnych oraz pigułek antykoncepcyjnych, predyspozycje genetyczne i wiele innych czynników, od których zależy wybór właściwych leków obniżających ciśnienie, które trzeba przyjmować do końca życia, oraz zastosowanie najkorzystniejszego schematu ich podawania. Jak widać, nie jest to wcale takie łatwe, skoro mimo że w ciągu ostatniej dekady skuteczność leczenia nadciśnienia w Polsce (rozumiana jako jego kontrolowanie i utrzymywanie na prawidłowym poziomie) zwiększyła się z 12% do 26%, to nadal nie jest zadowalająca. Daleko nam do takich krajów, jak Kanada, gdzie w tym samym czasie udało się uzyskać dobre wyniki leczenia u 66% pacjentów (10 lat temu było tylko 16%).
Według ekspertów, tajemnica sukcesu Kanadyjczyków tkwi z jednej strony w edukacji pacjentów i lekarzy, a z drugiej – we wprowadzeniu tzw. leczenia skojarzonego, którego istotą jest połączenie w jednej tabletce dwóch lub trzech leków obniżających ciśnienie, o różnym mechanizmie działania. – Prawdopodobnie stosowanie takich złożonych preparatów jest kluczem do sukcesu, bo nie od dziś wiadomo, że im mniej tabletek pacjent musi zażywać, tym rzadziej przerywa leczenie. I lepiej je toleruje, bo preparaty złożone wywołują mniej działań niepożądanych – przekonują kardiolodzy i hipertensjolodzy (lekarze specjalizujący się w leczeniu nadciśnienia).
Problem w tym, że w przeciwieństwie do Kanady, USA, a także większości krajów europejskich, gdzie leki złożone przyjmuje 40% nadciśnieniowców, w Polsce ma do nich dostęp zaledwie 7% chorych. Mimo że zgodnie z wytycznymi amerykańskich, europejskich i polskich towarzystw naukowych pacjent z wysokim nadciśnieniem powinien od razu otrzymać lek łączący w sobie różne substancje chemiczne obniżające ciśnienie, w naszym kraju lekarze nie mogą mu przepisać takiego leku ze zniżką, ponieważ nie pozwala im na to Narodowy Fundusz Zdrowia, dla którego ważniejsza od wytycznych jest charakterystyka produktu leczniczego. Mogą zaproponować jedynie wypisanie recepty na lek pełnopłatny, a większości chorych nie stać na jego wykupienie.

Grzech zaniechania lekarzy

Małej efektywności leczenia nie można jednak tłumaczyć wyłącznie ograniczonym dostępem do nowoczesnych leków. Błędne jest również rozumowanie, że wszystkiemu winni są lekarze. A czy my, pacjenci, nie mamy sobie nic do zarzucenia?
Na początek skupmy się jednak na lekarzach i spróbujmy się zastanowić, co mają na sumieniu. Można by to określić mianem grzechu zaniechania, który w nomenklaturze medycznej nosi nazwę inercji terapeutycznej. To sytuacja, w której lekarz, mimo że pacjent nadal ma nieprawidłowe wartości ciśnienia, nie modyfikuje dotychczasowej terapii. Problem ten jest znany od wielu lat i omawiany niemal na każdym kongresie i konferencji kardiologicznej. Amerykanie już w 1995 r. postanowili przyjrzeć się jego skali, wykonując badanie, które dowiodło, że aż 84% obywateli USA jest nieskutecznie leczonych. Chociaż biorą leki, wartości ich ciśnienia są za wysokie.
Mimo upływu czasu niewiele zmieniło się w tej kwestii. Kiedy dwa lata temu podobne badanie przeprowadzono w Europie (wzięło w nim udział ponad 2,6 tys. lekarzy z 35 krajów), okazało się, że nadal wielu lekarzy nie reaguje na brak postępów w leczeniu. Pytani, dlaczego tak postępują, zasłaniali się najczęściej brakiem wiary w to, że ich pacjenci chcieliby przyjmować zwiększone dawki leków.
Prof. Danuty Czarneckiej taka argumentacja nie przekonuje. Według niej, lekarzy nie powinna również satysfakcjonować sytuacja, w której pacjent ma ciśnienie w granicach 150-160/90–95 mm Hg, ponieważ wymaga ona zmiany sposobu leczenia. Nie wiedzieć czemu, na ogół zaczynają reagować dopiero przy wartościach powyżej 170/100 mm Hg. – Teoretycznie więc pacjent jest leczony, ale tak naprawdę nie uzyskuje z tego leczenia żadnej korzyści – mówi prof. Czarnecka. I dodaje, że gdyby to od niej zależało, nie rozliczyłaby wizyty, w trakcie której lekarz nie zmienił nieskutecznej terapii.

Przesolone życie

Bardzo często za brak postępów w leczeniu sami odpowiadamy. Zmieniając pory przyjmowania leków, zmniejszając dawki albo w ogóle rezygnując z leczenia, działamy na własną niekorzyść. Część chorych nie przestrzega zaleceń lekarskich, bo nie są świadomi konsekwencji nieleczonego nadciśnienia. Inni nie mają zaufania do lekarza, obawiają się objawów ubocznych leków albo po prostu są rozczarowani ich nieskutecznością. Dotyczy to zwłaszcza chorujących na nadciśnienie od niedawna, którzy częściej przerywają terapię niż osoby leczące się od wielu lat.
Pan Piotr, 58-letni mieszkaniec Warszawy, choruje na nadciśnienie co najmniej od siedmiu lat. Przez pierwsze dwa lata oszukiwał siebie i lekarza – zażywał leki nieregularnie albo w ogóle nie realizował recepty. – Nie odczuwałem po nich żadnej poprawy, a nawet czułem się gorzej, więc po co miałem je brać? – mówi. – Nikt mi nie powiedział, że mój organizm może tak zareagować na leczenie.
– Po włączeniu leczenia pacjent ze świeżo rozpoznanym nadciśnieniem wcale nie musi czuć się lepiej. Zazwyczaj początek leczenia wiąże się z pogorszeniem samopoczucia. Dzieje się tak, ponieważ trafiający do nas pacjent choruje zwykle na nadciśnienie tętnicze już od wielu lat i jego organizm zdążył się przyzwyczaić do wyższych wartości ciśnienia. Kiedy niemal z dnia na dzień mu je obniżamy, na krótki okres pogarsza się jakość jego życia – tłumaczy prof. Czarnecka.
58-latek uznał, że skoro leki mu nie pomagają, nie będzie nimi obciążał wątroby, która i tak musiała sobie radzić codziennie z 10 tabletkami na cukrzycę i dnę moczanową. – Z tymi na nadciśnienie byłoby o dwie więcej – tłumaczy się pan Piotr. Nie pamięta, co takiego się wydarzyło, że zmienił zdanie, zrobił to chyba pod wpływem lekarza, który przyłapał go na oszustwie. Pan doktor nie robił mu żadnych wymówek. Zapisał inne leki i przekonał go do podjęcia jeszcze jednej próby leczenia, tym razem skutecznej.
Lekarze nie zawsze informują pacjentów, a my nie zawsze ich słuchamy. A ponieważ nadciśnienie nie boli, nie traktujemy ich rad zbyt poważnie. Nie pałamy chęcią zmiany dotychczasowego stylu życia, bo kto by chciał z dnia na dzień zrezygnować z palenia, ograniczyć ilość wypijanego alkoholu czy odmówić sobie zjedzenia ulubionej potrawy? Jakby tego było mało, dietetycy każą nam ograniczyć ilość soli, przekonując, że podnosi ciśnienie krwi. Mamy usunąć solniczkę ze stołu i zastąpić ją innymi przyprawami i ziołami, np. pieprzem, bazylią, papryką, chili, majerankiem, oregano, gałką muszkatołową, rozmarynem lub pietruszką. – WHO i Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego zalecają, by nie spożywać więcej niż 5 g soli dziennie – przypomina dr hab. Katarzyna Stolarz-Skrzypek z I Kliniki Kardiologii i Elektroterapii Interwencyjnej oraz Nadciśnienia Tętniczego UJ w Krakowie.

Mierzyć, mierzyć, mierzyć…

Wydawać by się mogło, że pomiar ciśnienia jest tanim, powszechnie dostępnym i prostym badaniem. Nic bardziej mylnego. Po pierwsze, wcale nie tak często się je wykonuje, a po drugie, jest ono obarczone wieloma błędami, które wpływają na wynik odczytu.
Jednym z najczęstszych błędów jest pomiar ciśnienia natychmiast, gdy tylko pacjent wejdzie do gabinetu. Gdyby lekarz dał mu chwilę odpocząć, wyniki badania byłyby prawdopodobnie korzystniejsze, a na pewno bardziej adekwatne. Podczas pierwszej wizyty lekarskiej pacjent powinien mieć wykonane trzy pomiary ciś­nienia w odstępach minuty-dwóch minut, dopiero na ich podstawie można określić właściwy wynik. Na wartości ciśnienia – skurczową i rozkurczową – wpływa również wiele prozaicznych czynników, takich jak: rozmowa podczas badania, brak skupienia ze strony pacjenta, zbyt niska temperatura w pomieszczeniu (podwyższa wartości), ułożenie ręki (łokieć i przedramię powinny być podparte) czy nóg. Bardzo często aparaty do mierzenia ciśnienia, zarówno używane w przychodniach, jak i w domu, mają mankiet niedostosowany do obwodu ramienia badanej osoby, co może zafałszować wynik badania. W przypadku osób bardzo szczupłych, których obwód ramienia jest mniejszy niż 26 cm, powinno się zastosować mankiet o wymiarach 10 x 18 cm, a dla osób otyłych, z obwodem ramienia powyżej 32 cm – mankiet o wymiarach 12 x 40 cm. U osób starszych, chorych na cukrzycę i kobiet w ciąży lekarze powinni dokonywać pomiaru ciśnienia w pozycji stojącej, żeby wykluczyć hipotonię ortostatyczną – zaburzenie układu nerwowego, które objawia się zawrotami głowy, omdleniami i dużym spadkiem ciśnienia mającym związek ze zmianą pozycji z leżącej na stojącą.
Trudno jednak uwierzyć, że wyłącznie z powodu błędów w pomiarach ciśnienia aż jedna trzecia chorych nie wie, że ma nadciśnienie. Gołym okiem widać, że istnieje duży problem z diagnozowaniem tej choroby. Jak zmienić tę niekorzystną sytuację? – Najprostszym rozwiązaniem byłby powrót do dobrej praktyki lekarskiej, to znaczy do mierzenia ciśnienia podczas każdej wizyty u lekarza. Niezależnie od tego, czy pacjent przychodzi z grypą, złamaną nogą czy z bólem głowy, badając go, lekarz powinien mu również zmierzyć ciśnienie. Nie wymaga to żadnych dodatkowych nakładów ani strategii. Wystarczy odrobina dobrej woli – podkreśla prof. Danuta Czarnecka.
Jeśli podczas najbliższej wizyty lekarz nie zaproponuje ci pomiaru ciśnienia, przypomnij mu o tym. Nie czekaj, aż dopadnie cię zawał lub udar. Zacznij dbać o swoje zdrowie, bo nikt nie zrobi tego za ciebie.

Warto to wiedzieć
Wahania ciśnienia u chorych z nadciśnieniem są groźniejsze niż wysokie nadciś­nienie. Zwiększają prawdopodobieństwo niewydolności nerek, przerostu lewej komory serca, zaburzeń rytmu serca i wielu innych powikłań. W nocy wartości ciś­-nienia nie powinny spadać więcej niż o 10-20% w stosunku do wartości występujących w ciągu dnia.
U niektórych pacjentów obserwuje się tzw. efekt białego fartucha. Polega on na wzroście ciśnienia powyżej 140/90 mm Hg jedynie w gabinecie lekarskim. Poza nim wartości ciśnienia są prawidłowe. Problem ten dotyczy zwłaszcza osób w starszym wieku i bardzo emocjonalnych, przywiązujących zbyt dużą wagę do wyników badania.
U osób młodych, otyłych, palących papierosy lekarze stwierdzają czasem „zamaskowane” nadciśnienie – podczas badania w gabinecie mają one prawidłowe wartości ciśnienia, ale poza gabinetem nieprawidłowe.
Coraz powszechniejszym problemem staje się tzw. oporne nadciśnienie, związane ze starzeniem, otyłością i nadmiernym spożyciem soli. Dotyczy ono ok. 3% chorych, którzy nie reagują ani na zmianę stylu życia, ani na leczenie hipotensyjne (obniżające ciśnienie).
Koszty bezpośrednie leczenia nadciśnienia w Polsce są z roku na rok coraz wyższe. Przykładowo w 1999 r. wyniosły one 14 mld zł, a w zeszłym roku już ok. 35 mld zł. Najdroższe są hospitalizacje i konsultacje lekarskie, na leki i badania laboratoryjne przeznaczamy mniej pieniędzy.


Klasyfikacja ciśnienia tętniczego
optymalne: <120?80 mm Hg
prawidłowe: 120-129/80-84 mm Hg
wysokie prawidłowe: 130-139/85-89 mm Hg
nadciśnienie I stopnia: 140-159/90-99 mm Hg
nadciśnienie II stopnia: 160-179/100-109 mm Hg
nadciśnienie III stopnia: ?180/?110 mm Hg

Wydanie: 36/2013

Kategorie: Zdrowie

Napisz komentarz

Odpowiedz na treść artykułu lub innych komentarzy