Nerka z opóźnionym zapłonem

Nerka z opóźnionym zapłonem

Gdyby w trakcie operacji od razu zbadano przeszczepiany narząd, pani Magda mogłaby się cieszyć podarowanym życiem

O Magdzie Biesiadzińskiej – 38-letniej bydgoszczance pisaliśmy w “Przeglądzie” pół roku temu. Kilka tygodni po przeszczepieniu jej nerki, na którą czekała długich 15 lat. Gdy okazało się, że przeszczep pochodzi od chorego na raka gruczołowego. Pisaliśmy o piekle, jakie przechodziła, bijąc się z myślami, czy zdecydować się na usunięcie nerki, czy nie.
Za usunięciem opowiedziało się wtedy konsylium lekarskie, wskazując na możliwość przeniesienia nowotworu razem z nerką. Zwłaszcza że po transplantacji chory musi otrzymywać silne leki immunosupresyjne. A one osłabiając system odpornościowy, żeby organizm nie odrzucił przeszczepu, sprzyjają rozwojowi nowotworów.
Ale również wielu lekarzy radziło bydgoszczance, żeby nerkę zostawiła. Niektórzy oficjalnie, a inni tylko tak po cichu. Przekonywali, że ryzyko przeniesienia raka jest niewielkie. Poza tym sama pani Magdalena trzeźwo oceniła, jaka jest szansa na następną nerkę, skoro na pierwszą czekała 15 lat: – Bliska zeru, bo na dializie ludzie żyją krótko, maksymalnie 20 lat.
No i sama nerka pracowała rewelacyjnie. Niemal od chwili transplantacji. I badania wykonywane tomografem pozytonowym (PET-em) nie wykryły w niej żadnych zmian rakowych. Dlatego pani Magda, podobnie jak pozostałe dwie osoby, które otrzymały narządy od tego samego dawcy, postanowiła zachować nerkę.

Wielkie nadzieje

Paweł Biesiadziński, mąż pani Magdy: – Żona powoli zaczęła odżywać. Stawać na nogi. I chociaż rana pooperacyjna nie chciała się zagoić, bo wdała się w to wszystko pałeczka ropy błękitnej odżywiająca się antybiotykami, cierpliwie zmienialiśmy jałowe opatrunki i mieliśmy nadzieję na szczęśliwą przyszłość.
Kolejne comiesięczne badania krwi (na oznaczenia markerów nowotworów) i specjalistyczne testy nerki tylko upewniały ich, że lepiej być nie może.
– W połowie lipca, dokładnie pół roku po przeszczepie, żeby uczcić sukces, żona wypiła pierwszego drinka – wspomina pan Paweł. Niestety, szybko okazało się, że toast wznieśli za szybko.
– Jeszcze w lipcu wynik jednego z markerów nowotworowych trzy razy przekroczył normę. W sierpniu skoczył jeszcze wyżej. Lekarze skierowali Magdę na badanie PET-em – relacjonuje mąż.
Nawet po nim lekarze nadal nie byli pewni, czy to już rak, czy może tylko stan zapalny. Ale gdy rozkroili brzuch, nie mieli już wątpliwości: to nowotwór. I usunęli nerkę.
Paweł Biesiadziński: – Gdy żona wybudziła się po operacji, od razu zapytała: “Czy mam nerkę?”. Zaprzeczyłem. Zaczęła płakać, krzyczeć, wyrwała sobie sondę i wszystkie inne rurki…

Statystyka i życie

Dziś lekarze, którzy radzili zachować nerkę, czują się nieswojo. – Czy poradziłbym dzisiaj to samo pani Magdalenie? Pytanie zawiera błąd logiczny – broni swoich ocen sprzed półrocza prof. Zbigniew Włodarczyk, kierownik kliniki transplantologii Szpitala Uniwersyteckiego w Bydgoszczy. – To tak, jakby zapytać: czy wsiadłaby pani do samochodu, wiedząc, że będzie pani miała wypadek? Oczywiście, że pani by nie wsiadła. Ale dzisiaj, jutro miliony wsiadają do swoich samochodów, choć ryzyko wypadku jest duże. Wyższe niż przeszczepienie organu od dawcy zaatakowanego przez raka. Naukowcy, wedle różnych publikacji, oceniają je minimalnie na kilka dziesiątych do maksymalnie kilku procent.
– Poza tym statystyki amerykańskie mówią, że nie każdy, komu wszczepiono narząd dawcy chorego na raka, musi zachorować – wtóruje prof. Magdalena Durlik, nefrolog z Instytutu Transplantologii Akademii Medycznej w Warszawie i lekarz stołecznego Szpitala Klinicznego Dzieciątka Jezus.
Pawła Biesiadzińskiego nie interesują statystyki. Ma pretensje do warszawskich chirurgów, że przeszczepili żonie nerkę z rakiem. Choć było wiele powodów, dla których należało zachować daleko posuniętą ostrożność, nie zachowali jej. Po pierwsze, dawca nie był młody. Miał prawie 60 lat. A nie przez przypadek większość dawców to osoby między 20. a 40. rokiem życia. Wiadomo, że wraz z wiekiem mocno wzrasta ryzyko zachorowania także na raka.
Po drugie, transplantolodzy zauważyli zmiany na nadnerczach dawcy, a mimo to nie zlecili szybkich badań histopatologicznych przed przeszczepieniem obu nerek. Tylko zwyczajne, których wynik poznano wiele dni później, gdy obie nerki zostały dawno przeszczepione. Nie zlecili, bo – jak się okazało – nie mieli takiego obowiązku.

Granice dobrej praktyki

Prof. Włodzimierz Olszewski, konsultant krajowy ds. patomorfologii: – Rzeczywiście, nie ma w Polsce przepisu mówiącego, że lekarz musi zlecić badanie histopatologiczne przed przeszczepem. Ale obowiązuje zasada – dobra praktyka medyczna, że jeśli cokolwiek budzi podejrzenie lekarza, to pobiera on od zmarłego dawcy wycinek tkanki i kieruje na jak najszybsze badania.
Niestety, jak się okazuje, nawet owa dobra praktyka medyczna nie każe bezwzględnie czekać na wynik pracy histopatologa. Lekarze często twierdzą, że przeszczepiane organy nie mogą czekać. Że badania trwają zbyt długo. Tymczasem przyspieszone badanie histopatologiczne tzw. śródoperacyjne trwa ledwo 20-45 min. Jest ono mniej precyzyjne od pełnego, 48-godzinnego w tym sensie, że nie określa dokładnie, jaki typ raka zaatakował tkankę. Ale też taka informacja nie jest przecież potrzebna przed transplantacją nerki czy wątroby. Ważne jest, czy jest rak, czy go nie ma. I do tego krótkie badanie, zwane doraźnym lub śródoperacyjnym, bardzo dobrze się nadaje.
A więc dlaczego lekarze transplantolodzy nie muszą czekać na wyniki niemal błyskawicznych badań histopatologicznych, nawet gdy coś budzi ich wątpliwości? I przeszczepiają organy, które mogą pochodzić od dawcy chorego na raka?
– Transplantacje odbywają się głównie nocą. A nie ma u nas 24-godzinnych dyżurów histopatologów, czyli nie można wykonać szybkich badań nocą – stara się tłumaczyć prof. Olszewski.
A więc z powodów organizacyjnych. Jednak są ośrodki, gdzie poradzono sobie z tym problemem. Np. w Szpitalu Uniwersyteckim w Bydgoszczy. Prof. Włodarczyk, kierownik tamtejszej kliniki transplantologii: – Jeśli jest noc czy weekend, a przeszczepiany narząd budzi jakiekolwiek podejrzenia, a tak jest najwyżej w 20% przypadków, histopatolog wsiada w taksówkę i przyjeżdża do szpitala. I jak najszybciej wykonuje badanie. Bo mamy taką umowę. Dzięki tej procedurze w tym roku odstąpiliśmy od dwóch operacji, bo dawca miał raka.
– Jeśli z jakichś względów losowych nie mogliśmy wykonać badania histopatologicznego, a mieliśmy choćby najmniejsze podejrzenia, po prostu rezygnowaliśmy z operacji – podkreśla prof. Włodarczyk.
Dlaczego więc w Warszawie nie zrobiono tego błyskawicznego badania histopatologicznego? Czyżby w stolicy nie mogli uporać się z prostymi problemami organizacyjnymi?
Prof. Durlik z warszawskiego Szpitala Klinicznego Dzieciątka Jezus, w którym operowano panią Magdalenę, stanowczo zaprzecza: – Zawsze mogę spróbować wykonać takie badanie poza godzinami pracy i sprowadzić do szpitala laborantkę, która wykona preparat histopatologiczny. I również tu na miejscu lekarz go oceni, bo mamy własną pracownię patomorfologii na potrzeby naszej transplantologii.

Subiektywne oceny

Dlaczego zatem nie próbowano błyskawicznie przebadać nadnerczy, które zdaniem samych transplantologów były “większe niż zazwyczaj i twardsze”, o czym można przeczytać w protokole konsylium lekarskiego, które zebrało się, gdy poznano wynik badania nadnerczy dawcy z Radomia?
– Bo nasi lekarze pobierający narządy nie stwierdzili żadnych nieprawidłowości u dawcy z Radomia – stanowczo twierdzi doc. dr hab. Andrzej Chmura, kierownik katedry i kliniki chirurgii ogólnej i transplantacyjnej Szpitala Klinicznego Dzieciątka Jezus w Warszawie. – Nie było ani zmian świadczących o nowotworze, bo wtedy nie doszłoby do pobrania narządów, ani zmian mogących budzić wątpliwości. W takim przypadku wysłano by materiał do doraźnego badania histopatologicznego i z przeszczepieniem nerek zaczekano by na wynik badań – broni twardo swoich podwładnych.
Jego zdaniem “większe niż zazwyczaj i twardsze nadnercza”, które zauważyli transplantolodzy, to nie są objawy, które mogą budzić podejrzenia o raka.
– Ocena taka jest oceną subiektywną. Nadnercze oceniało w sumie trzech chirurgów (ten, który pobierał, i dwaj, którzy przeszczepiali nerki). I wspólnie uznali, że nie ma podstaw do podejrzenia o nowotwór – twierdzi doc. Chmura.
Dlaczego wobec tego transplantolodzy zdecydowali się wysłać preparat nadnercza na badanie histopatologiczne?
– Zrobili to rutynowo. Na wszelki wypadek – nie ma wątpliwości szef chirurgii Szpitala Klinicznego Dzieciątka Jezus.
Tymczasem nawet studenci medycyny wiedzą, a lekarze nieoficjalnie potwierdzają, że przy przeszczepie nie bada się rutynowo zdrowych tkanek. Może to oznaczać, że transplantologów zmiany zaniepokoiły i właśnie dlatego wysłali je na badanie histopatologiczne. Tylko z jakichś względów nie poczekali na wyniki badań. Co to było?
Rutyna? Chęć zaoszczędzenia kilkudziesięciu złotych, bo tyle kosztuje doraźne badanie histopatologiczne? A może błąd, chwilowe zaćmienie umysłu, które zdarza się najlepszym fachowcom?
Od lekarzy z Warszawy tego się nie dowiemy. Wiemy za to, że chirurgom ze szpitala Dzieciątka Jezus dzisiaj jest przykro. – Jest nam przykro, że panią Biesiadzińską spotkało takie nieszczęście. Ale nie czujemy się winni – mówi z naciskiem doc. Chmura.

Walka o życie

Tymczasem 38-letnia Magdalena Biesiadzińska walczy o życie, od wielu dni leży w stanie ciężkim w szpitalu klinicznym w Bydgoszczy. Już dawno nie ma nie tylko feralnej nerki, ale także jajnika, części jelita i otrzewnej. W ciągu pierwszych dziesięciu dni chirurdzy sześć razy otwierali brzuch pani Magdalenie, ciągle walcząc z wewnętrznymi krwotokami. Po piątej operacji bydgoszczankę uśpili. – Teraz leży nieprzytomna na OIOM-ie i po policzkach płyną jej łzy – mówi mąż Paweł. I zaciska dłonie w pięści. – Nie mogę na to patrzeć. To mnie dobija. I jeszcze lekarze mówią, żebym przygotował się na najgorsze…
Pan Paweł od początku nie miał wątpliwości, że zawinili chirurdzy ze stolicy. I że na ich sumienie kładzie się cieniem tragedia Biesiadzińskich. Dlatego postanowił, że będzie dochodził sprawiedliwości.
Ma też wielki żal do rodzin tych pacjentów, którym w przeszłości przeszczepiono narządy z rakiem. Jak choćby tym pacjentom operowanym w czerwcu 2005 r. w Lublinie, którzy wraz z nerkami i wątrobą dostali od dawcy szczególnie złośliwy nowotwór – chłoniaka. Dlaczego głośno o tym nie mówili? Dlaczego nie protestowali? Nie nagłaśniali problemu?
Paweł Biesiadziński: – Życia zmarłym i zdrowia mojej żonie nic nie zwróci, wiem. Ale trzeba pomyśleć o następnych, którym lekarze mogą wszczepić raka, bo nie ma bezpiecznych procedur medycznych obowiązujących w całym kraju. Gdyby tamci protestowali, może uratowaliby zdrowie, a może nawet życie mojej żonie. Teraz ja protestuję, żeby ocalić innych. Nie wiem, czy mi się uda. Ale chociaż spróbuję.

Od redakcji:
Decydując się na wydrukowanie tego materiału, zastanawialiśmy się, czy nie zostanie on wykorzystany do kolejnego ataku na lekarzy, w szczególności na transplantologów. Uznaliśmy jednak, że należy go wydrukować, jego celem bowiem jest zwrócenie uwagi na konieczność wprowadzenia takich procedur, które minimalizowałyby ryzyko popełnienia błędu i zabezpieczałyby zdrowie pacjentów, a jednocześnie zwiększały zaufanie do transplantologów.

_________________________________

Większa ostrożność

Dr med. Kevin Barber, nefrolog z USA
W Stanach Zjednoczonych lekarze są nadzwyczaj ostrożni przy transplantacjach. Każda zauważona zmiana w organizmie dawcy, nawet taka, która transplantologowi wydaje się niegroźna, jest błyskawicznie badana przez histopatologa. Ponieważ obawa przed przeniesieniem nowotworu z dawcy na biorcę jest naprawdę silna.
Spotkałem się w swojej praktyce z przypadkiem, że dopiero po przeszczepieniu nerki okazało się, iż mama dawcy kiedyś chorowała na raka piersi. A nie wyszło to w czasie wcześniejszego wywiadu. I wtedy lekarze jednogłośnie i bezwzględnie nakazali usunięcie przeszczepu.
Wiem również o przeszczepieniu nerek od zmarłego, u którego dopiero w czasie sekcji zwłok (w Stanach przeprowadza się sekcję zwłok każdego dawcy) odkryto raka jądra. Te narządy, które zostały już przeszczepione, natychmiast usunięto. Ale i tak sprawa znalazła epilog w sądzie. W obydwu przypadkach sprawy zakończyły się olbrzymimi odszkodowaniami dla pacjentów.
Wzmożona ostrożność powoduje, że przypadki podobne do tych, które opisałem, zdarzają się bardzo rzadko, choć w USA przeprowadza się tysiące transplantacji.

 

Wydanie: 42/2007

Kategorie: Reportaż

Napisz komentarz

Odpowiedz na treść artykułu lub innych komentarzy