Biorę raka za rogi – rozmowa z prof. Cezarym Szczylikiem
Nigdy nie byliśmy tak blisko poznania prawdy o powstawaniu nowotworów
Prof. dr hab. n. med. Cezary Szczylik – jest onkologiem i specjalistą chorób wewnętrznych. Kieruje Kliniką Onkologii w Wojskowym Instytucie Medycznym Centralnego Szpitala Klinicznego MON w Warszawie, w skład której wchodzą dwa oddziały onkologii, poradnia onkologiczna z dziennym oddziałem chemioterapii, ośrodek przeszczepiania szpiku, poradnia chorób piersi, poradnia genetyczna, pracownia psychologiczna oraz laboratorium onkologii molekularnej. Jest też prezydentem Fundacji Onkologii Doświadczalnej i Klinicznej wspierającej działalność wielu polskich onkologów i biologów molekularnych. Autor ponad 150 prac naukowych opublikowanych w tak prestiżowych czasopismach jak „Science”, „New England Journal of Medicine” czy „Journal of Experimental Medicine”. Twórca Studium Medycyny Molekularnej – międzynarodowej instytucji kształcącej młodych lekarzy i biologów. Specjalizuje się w leczeniu nowotworów wątroby, nerki i czerniaka oraz przeszczepianiu szpiku.
Panie profesorze, czy w 1977 r., kiedy kończył pan studia medyczne, wiedział pan już, że w przyszłości będzie onkologiem?
– Wręcz przeciwnie, nie sądziłem, że przyjdzie mi pracować w tak trudnej specjalizacji. Tymczasem okazało się, że przedmioty, które były wówczas wykładane na akademii na najgorszym poziomie, stały się później nie tylko moją specjalizacją, ale i pasją życiową.
Które przedmioty ma pan na myśli?
– Onkologię i hematologię. Zajęcia z nich polegały głównie na tym, że ze strachem podpatrywaliśmy pacjentów, którzy byli już w terminalnym stanie choroby. Nie pamiętam takich, które wprowadzałyby w istotę patologii nowotworów, mówiły o programach wczesnego wykrywania, o profilaktyce. Prawdopodobnie więc ten niedosyt wyniesiony ze studiów, a jednocześnie świadomość, że nowotwory to największe wyzwanie cywilizacyjne – nie tylko dlatego, że się ich boimy, ale też, że nie do końca je rozumiemy, nie wiemy, dlaczego tak się rozwijają ani jak powstają – wpłynęły na moją decyzję o wyborze specjalizacji. Również to, że kiedy kończyłem studia, możliwości leczenia nowotworów były bardzo ograniczone.
Miałem dużo szczęścia
A teraz są większe? Co się zmieniło w onkologii w ostatnich 30 latach?
– Kanony leczenia pozostały niezmienne, bo nadal podstawowym narzędziem do walki z nowotworami jest chirurgia, ale mamy jeszcze do dyspozycji inne metody, które możemy po niej zastosować: radioterapię i chemioterapię. I mamy możliwość całościowego prowadzenia pacjentów. Patrząc na onkologię z perspektywy ponad 30 lat, śmiało mogę powiedzieć, że jestem świadkiem prawdziwego przełomu w tej dziedzinie.
Czy kończąc studia, a potem dokonując wyboru specjalizacji, miał pan świadomość, że wchodzi w obszar medycyny, w którym nie ma spektakularnych sukcesów ani natychmiastowych efektów leczenia? Że będzie pan musiał się pogodzić ze śmiercią wielu chorych? Był pan na to przygotowany?
– Trudnym doświadczeniem był dla mnie staż podyplomowy, który w tamtych czasach dla większości absolwentów medycyny był okresem biernej obserwacji. Tym bardziej że obowiązującym modelem prowadzenia stażu było przydzielanie stażystów do doświadczonych lekarzy, dla których byli oni osobistymi sekretarkami wklejającymi wyniki badań do dokumentacji. Zwykle nie mieli nawet w ręku historii choroby pacjenta. Jeśli jednak chodzi o mnie, miałem dużo szczęścia. Zwłaszcza w czasie stażu na oddziale chorób wewnętrznych, gdzie spotkałem ludzi, którzy bardzo dużo ze mną rozmawiali i pozwolili mi samodzielnie prowadzić pacjentów.
Był pan najmłodszym doktorantem korpusu medycznego Wojska Polskiego, który obronił pracę doktorską jeszcze w trakcie stażu podyplomowego, rok po zakończeniu studiów w Wojskowej Akademii Medycznej. Czy pomogło to panu w przyspieszeniu kariery?
– Niestety nie. Ówczesny szef służby zdrowia, gen. Tadeusz Obara, mimo że był moim promotorem i uczestniczył w obronie, przydzielił mnie do pracy w jednostce wojskowej w Modlinie. To było dla mnie jak wyrok. Zamiast poświęcić się pracy naukowej, zostałem delegowany do pracy w wojsku.
Dlaczego?
– Chętnie zapytałbym o to generała, ale już nie żyje.
A jednak zrządzeniem losu udało się panu uciec z Modlina. Wrócił pan do szpitala?
– Tak, ale nie od razu. Wskutek interwencji Departamentu Kadr Ministerstwa Obrony Narodowej zostałem przeniesiony do słynnego pułku budowlanego w Warszawie – jednostki, która m.in. budowała i remontowała mieszkania kadrze oficerskiej. Po roku pracy w tym pułku dostałem pierwsze w moim życiu mieszkanie. To było dla mnie ogromne wyróżnienie, tym bardziej że nie musiałem na nie czekać w kolejce.
To miłe, ale czy pan, młody, bardzo utalentowany lekarz, nie był rozczarowany, że zamiast leczyć chorych, buduje mieszkania i obiekty wojskowe?
– Nie, ponieważ dzięki temu, że jednostka mieściła się w Warszawie, mogłem przyjeżdżać popołudniami do szpitala. Kontynuowałem w nim specjalizację, miałem kontakt z pacjentami i robiłem doświadczenia z prof. Wiesławem Jędrzejczakiem. Byłem jego pierwszym asystentem.
Pierwszy przeszczep
I razem wykonaliście w 1984 r. pierwszy w Polsce udany przeszczep alogeniczny (od obcego dawcy) szpiku kostnego, a rok później przeszczep autologiczny (z własnych komórek macierzystych chorego).
– To prawda. Po przeszczepie serca wykonanym przez prof. Zbigniewa Religę były to kolejne skomplikowane przeszczepy. Przy czym w wypadku przeszczepu szpiku trudności nie sprawia jego strona techniczna, bo finalnie polega on na podaniu dożylnej kroplówki. Skomplikowane i złożone jest wszystko, co go poprzedza, a więc: zniszczenie układów odpornościowego i krwiotwórczego pacjenta, przeprowadzenie go przez okres totalnej immunosupresji (hamowania procesu wytwarzania przeciwciał i komórek odpornościowych – przyp. red.) i braku produkcji własnych elementów morfotycznych oraz walka z chorobą przeszczep przeciwko gospodarzowi.
Każdy przeszczep obarczony jest dużą śmiertelnością. Nie obawialiście się, że pacjenci umrą wam na łóżku zabiegowym?
– Liczyliśmy się z taką możliwością. Szczególnie że w Moskwie, w pierwszym radzieckim ośrodku, w którym wykonywano wówczas przeszczepy szpiku kostnego, żaden z 96 czy 98 zabiegów się nie udał. Wszystkie zakończyły się zgonem.
Wam się udało. Mieliście więcej szczęścia od moskiewskich kolegów czy może zastosowaliście inną technikę przeszczepu?
– Przede wszystkim zastosowaliśmy procedury, które na Zachodzie przyniosły sukces, i przyjęliśmy bardzo wysokie standardy ich wykonania. Nie mieliśmy urządzeń do napromieniania całego ciała, którymi dysponowały ośrodki zachodnie, dlatego przygotowując chorego do zabiegu, zniszczyliśmy jego układy odpornościowy i krwiotwórczy farmakologicznie. Na tym zresztą opierała się moja habilitacja, wskazująca, że jeśli nie ma się możliwości napromienienia całego ciała chorego, można go przygotować do przeszczepu szpiku z użyciem metody farmakologicznej. I wykonać przeszczep z pełnym powodzeniem.
Wróćmy jeszcze na chwilę do końcówki lat 70., kiedy przeżywalność w chorobach nowotworowych była znacznie mniejsza niż obecnie. Jak pan sobie radził ze śmiercią pacjentów?
– Pierwszą porażkę pamiętam do dziś. To był pacjent, który zmarł mi z powodu raka trzustki. Choć wydawało mi się, że mogę coś dla niego zrobić, uratować go, bezsilnie przyglądałem się, jak gaśnie. Miałem w sobie naiwną wiarę bardzo młodego lekarza, że wiedza i dobre chęci wystarczą, by stał się cud. Nie wystarczyły.
Nie udało się go uratować…
– Niby wiedziałem, że chory z takim rozpoznaniem nie ma żadnych szans na to, by jego leczenie zakończyło się wówczas powodzeniem, mimo to bardzo przeżyłem jego śmierć, była dla mnie ogromnym wstrząsem.
Nie pomyślał pan wówczas, że może lepiej byłoby się zająć innymi chorobami, które łatwiej poddają się leczeniu? Przecież jest pan nie tylko onkologiem, ale również specjalistą II stopnia z interny.
– Wręcz przeciwnie. Postanowiłem wziąć tego byka za rogi i odmienić los chorych na nowotwory.
A jak nowotwory postrzegano wówczas w społeczeństwie?
– W kategorii choroby terminalnej. Widząc chorego na raka, od razu zwracało się uwagę na jego wyczerpanie, wychudzenie, brak włosów. Rak był wyrokiem śmierci, stanem beznadziejnym. To było dla mnie ogromne wyzwanie. Oczywiście miałem świadomość, że nie da się tej sytuacji zmienić w ciągu kilku lat. Wiedziałem, że podejmuję decyzję zawodową na całe życie.
Jeśli ten wywiad będą czytać młodzi lekarze, to chciałbym podzielić się z nimi swoimi spostrzeżeniami: warto słuchać siebie i tego, co się w nas rodzi w trakcie budowania kariery zawodowej. Po to, żeby znaleźć w zawodzie pasję. Polecam im również wywiad Ireny Stanisławskiej z Wojciechem Eichelbergerem „Być lekarzem, być pacjentem”. To piękna książka, która powinna być obowiązkowym podręcznikiem dla każdego studenta medycyny. Pisząc do niej recenzje, ja i prof. Jerzy Woy-Wojciechowski bardzo ubolewaliśmy nad tym, że nie uczono nas na studiach, w jaki sposób rozmawiać z pacjentem o śmierci. A taka rozmowa wymaga od lekarza mądrości, ostrożności, pokory wobec życia i ogromnej empatii.
Jest pan zwolennikiem bardzo szczerej rozmowy z chorym, mówienia mu wprost, co go czeka, czy ukrywania przed nim tych informacji, żeby uchronić go przed załamaniem nerwowym?
– Zawsze mówię wprost, ale dawkując informacje. Staram się powoli wprowadzić chorego w złożoność procesu leczniczego. Rozmawiam z nim o związanych z tym procesem zagrożeniach, staram się go namówić do współpracy i walki z chorobą. Pacjent dobrze zorientowany w różnych aspektach swojej choroby inaczej przyjmuje złe wiadomości.
Radzi pan młodszym kolegom po fachu, żeby słuchali siebie i tego, co się w nich rodzi w trakcie budowania kariery zawodowej. A co rodziło się w panu: pokora, cierpliwość?
– Pokora na pewno, ale też bunt przeciwko temu, że muszę przyjmować jako ostateczność istniejące procedury. Uznałem, że moim zadaniem jest je zmienić, tak aby chorzy na raka żyli dłużej niż do tej pory, a nam, lekarzom, udało się w końcu wygrać z ich chorobą.
Onkologia przyszłości
Nawet dziś jeszcze nie zawsze jest to możliwe, choć wyleczalność w niektórych nowotworach sięga już 70-80%. Coraz częściej mówi się o nich tak jak o cukrzycy czy nadciśnieniu – że są to choroby przewlekłe. A przecież niedawno miały etykietkę „śmiertelne”.
– Generalnie choroba nowotworowa nadal jest kojarzona ze śmiercią. Jednak dzięki wielkim kampaniom medialnym, w których miałem przyjemność uczestniczyć wraz z Narodową Koalicją do Walki z Rakiem, Fundacją Porozumienie bez Barier czy z Avonem, oswajamy się z myślą, że rak to choroba, która może dotknąć co czwartego z nas. Ale jeśli zostanie wcześnie wykryta, jest duża szansa na jej wyleczenie. Statystyki zachodnie dowodzą, że połowa pacjentów z rozpoznanym nowotworem zostaje wyleczona. U nas tylko 30%, bo choć mamy świetnie wykształconą kadrę onkologiczną, to jest nas za mało. Za mało jest też ośrodków onkologicznych i pieniędzy na leczenie. Ale poprawiła się wykrywalność, zmieniły się też metody leczenia, dzięki czemu coraz więcej pacjentów ma szansę nie tylko na zaleczenie raka, ale też na jego wyleczenie.
O niektórych nowotworach, takich jak białaczki, chłoniaki, nowotwory podścieliskowe przewodu pokarmowego (GIFT) czy rak piersi, zwłaszcza jeśli zostaną wcześnie zoperowane, faktycznie możemy już dzisiaj mówić w kategorii chorób przewlekłych, a nawet wyleczalnych.
Czyli postęp jest ogromny.
– Coraz lepiej rozumiemy istotę powstawania chorób nowotworowych. Po zrealizowaniu ogromnego, wielonarodowego projektu sekwencjonowania genomu człowieka powstał atlas genomu ludzkiego raka. Jesteśmy już w stanie nie tylko aktywnie sekwencjonować i analizować geny zaangażowane w powstanie danego nowotworu, ale też wychwycić najistotniejsze zmiany w ich obrębie i dowiedzieć się, jakie zjawiska – na poziomie genu lub białka – decydują o tym, że dzisiaj nie można go jeszcze wyleczyć. Myślę, że nigdy nie byliśmy tak blisko poznania prawdy o powstawaniu nowotworów. Dla nas, zwykłych śmiertelników, tempo, w jakim odbywa się ich badanie, wydaje się nie do ogarnięcia rozumem. Jeszcze siedem, osiem lat temu sekwencjonowanie ludzkiego genomu wymagało kilku miesięcy i ogromnych nakładów finansowych, liczonych w setkach tysięcy dolarów. Dziś zsekwencjonowanie genu trwa 24 godziny i kosztuje maksymalnie 5 tys. dol.
Niedawno Food and Drug Administration (amerykańska agencja ds. żywności i leków) zarejestrowała urządzenie o nazwie Illumina do szybkiego sekwencjonowania genów w nowotworach. Za pomocą tego urządzenia dziesiątki tysięcy zespołów badawczych na całym świecie będzie mogło analizować każdego raka ze wszystkich stron. Myślę, że w błyskawicznym tempie uda im się zgromadzić tak ogromne ilości informacji, że kto wie, czy w ciągu najbliższej dekady nie dojdzie do prawdziwego przełomu w rozumieniu i leczeniu kilkuset nowotworów, które na dodatek są ogromnie zróżnicowane. Różnią się między sobą, tak jak my różnimy się liniami papilarnymi. Nie ma takiego samego raka piersi, żołądka, nerki czy wątroby.
W jakim kierunku będzie się rozwijać onkologia w przyszłości?
– W kierunku personalizacji. Będziemy badali każdego pacjenta, analizując jego indywidualny zestaw genów i uszkodzeń w ich obrębie, które w indywidualny sposób prowadzą do rozwoju nowotworu.
