Hity okulistyki 2017

Hity okulistyki 2017

Overview

Nowe soczewki, nowoczesne implanty, bezpieczniejsze techniki operacyjne

Prof. Jacek Szaflik – specjalizuje się w przeszczepach rogówki, chirurgii zaćmy i operacjach przeciwjaskrowych. Ma największe w Polsce doświadczenie w operacjach zaćmy z wykorzystaniem lasera femtosekundowego, wykonując te nowatorskie zabiegi od stycznia 2012 r. Od czerwca zeszłego roku prezes-elekt Polskiego Towarzystwa Okulistycznego.

Panie profesorze, czy są jakieś nowości w leczeniu zaćmy?
– Rewolucyjnych zmian nie ma, ale dostrzegam wiele ulepszeń w metodach operacyjnych, dysponujemy także nowymi modelami soczewek. Podczas operacji zaćmy możemy wszczepić soczewkę wieloogniskową umożliwiającą widzenie z bliska i z daleka, albo tzw. toryczną, korygującą astygmatyzm. Od jakiegoś czasu możemy tego dokonać także u pacjentów, którzy byli wcześniej zoperowani na zaćmę i mają już wszczepioną soczewkę jednoogniskową.

Rozumiem, że jest wtedy wszczepiana druga soczewka.
– Tak. Na tym polega nowość. Drugą soczewkę doszczepiamy podczas kolejnej operacji, która nie trwa długo i jest wykonywana w znieczuleniu miejscowym. Dodatkowy implant soczewkowy umieszczany jest za tęczówką, w części oka nazywanej rowkiem rzęskowym. Chociaż znajduje się tuż obok soczewki jednoogniskowej, nie styka się z nią. Po operacji nie jest widoczny, nawet jeśli ktoś spogląda nam głęboko w oczy. Pacjenci chwalą sobie soczewki wieloogniskowe, nie muszą bowiem zakładać okularów. Są jednak pewne ograniczenia – dzieje się to kosztem zmniejszenia kontrastowości – jeśli coś czarnego jest na białym tle, jest to dobrze widoczne, ale już szare na szarym gorzej. Drugą niedoskonałością soczewki wieloogniskowej może być występowanie nocą wrażenia aureoli wokół reflektorów lub innych punktów świetlnych. Dlatego nie zaleciłbym takich soczewek pilotom, kierowcom nocnym i osobom pracującym w nocy oraz wykonującym prace wymagające wysokiej precyzji w widzeniu, także grafikom, malarzom, fotografikom… Nie skorzystają z nich także osoby, które oprócz zaćmy cierpią na inne choroby oczu, takie jak zwyrodnienie plamki związane z wiekiem (AMD), choroby rogówki czy postępującą jaskrę. Ale wszyscy pozostali mogą na takie soczewki się zdecydować. Jednak zawsze przestrzegamy, że soczewki wieloogniskowe dają wolność od okularów, ale nie przywrócą wzroku z lat młodości.

Wspomniał pan, że soczewki wieloogniskowe nie powinny być stosowane u osób z innymi chorobami oczu, np. z AMD. Dlaczego? A co z osobami, u których taka choroba rozwinie się już po operacji i wszczepieniu takiej soczewki?
– Współcześnie wykorzystywane soczewki wieloogniskowe, tzw. dyfrakcyjne, działają tym lepiej im zdrowsze jest oko – oczywiście poza zmętnieniem soczewki, czyli zaćmą, którą leczymy podczas operacji. W skrajnych przypadkach, do których może dojść np. w przebiegu zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem, widzenie z soczewką wieloogniskową może być gorsze niż z jednoogniskową. Ta dodatkowo doszczepiana soczewka wielo­ogniskowa jest dobra także dlatego, że w takiej sytuacji można ją usunąć w trakcie stosunkowo mało inwazyjnej i bezpiecznej operacji, pozostawiając w oku soczewkę jednoogniskową.

Laser zastępuje rękę chirurga

Jak wyglądają dziś możliwości operacyjne, co się zmieniło?
– Korzystamy z coraz nowocześniejszych aparatów do chirurgii zaćmy, tzw. fakoemulsyfikatorów, a jeśli jest to możliwe ze względów finansowych, to najchętniej sięgamy także po laser femtosekundowy. Czas szybko biegnie i dzisiaj mamy już w naszej klinice czteroletnie doświadczenie jego wykorzystania. Praktyka potwierdziła, że jego energia jest bardzo łagodna dla otaczających tkanek oka, co umożliwia operacje nawet u niektórych pacjentów z chorą rogówką, których kiedyś musielibyśmy zdyskwalifikować. Zastępuje on w części operacji rękę chirurga, a dzięki ogromnej precyzji znakomicie sprawdza się także w przypadku pacjentów, u których planujemy wszczepienie soczewki o zaawansowanej optyce, o których mówiliśmy przed chwilą.
Inną nową technologią rozwijaną obecnie w mikrochirurgii oka jest zastosowanie techniki 3D podczas operacji. Chirurg zamiast w okulary mikroskopu patrzy na bardzo duży ekran monitora i dzięki specjalnym okularom – takim jak w trójwymiarowym kinie – przestrzennie widzi pole operacyjne.

Co możemy jeszcze powiedzieć o nowych sztucznych soczewkach?
– Mamy coraz lepsze generacje soczewek. Na przykład w przypadku nowych soczewek wieloogniskowych proces neuroadaptacji, czyli nauczenia naszego mózgu wykorzystania obrazu do dali i do bliży przebiega o wiele szybciej niż w przypadku soczewek wieloogniskowych stosowanych kiedyś. Jeśli pyta pani o nowości, to od jakiegoś czasu dostępne są soczewki trzyogniskowe, czyli stosowane do bliży, dali i odległości pośredniej – np. do pracy przy komputerze. Kontrastowość obrazu jest wtedy jeszcze trochę mniejsza, ale dla niektórych pacjentów jest to dobre rozwiązanie. Powstały też nowe modele soczewek dla cierpiących na AMD, czyli degenerację plamki związaną z wiekiem; przesuwają one miejsce padania obrazu na siatkówkę lub zwiększają jego rozmiar na siatkówce.

Zwiększają obraz widziany przez pacjenta, tak?
– I pozwalają tym pacjentom lepiej widzieć z bliska. Stanowią rodzaj jakby miniteleskopu wszczepianego do oka. Inna interesująca konstrukcja to tzw. soczewki Schariotha – od nazwiska niemieckiego chirurga węgierskiego pochodzenia, który je zaprojektował. Niestety, są one tylko dla wąskiej grupy pacjentów z suchym AMD, ale spełniających wiele dodatkowych kryteriów. Jeśli rozmawiamy o nowościach, to jest to jedna z nich.

Możliwości są, brakuje pieniędzy

Czy takie specjalne soczewki mogą zostać wszczepione u państwa w szpitalu?
– Jeśli nam się uda w klinice zdobyć jakąś liczbę soczewek typu Premium, np. w ramach badań klinicznych, to są one oczywiście dostępne dla pacjentów bezpłatnie. Ale normalna refundacja NFZ nie pozwala obecnie na stosowanie takich soczewek. Tak samo jak w przypadku nowoczesnych, mało inwazyjnych, a jednocześnie skutecznych operacji jaskry – sam implant potrzebny do takiego zabiegu kosztuje często więcej niż wynosi refundacja całej operacji, która ma zawierać w sobie wszystkie koszty, czyli materiałów zużywalnych, amortyzacji sprzętu, wynagrodzeń personelu oraz koszty stałe szpitala. Nic dziwnego, że w Polsce operuje się tylko ok. 1% chorych na jaskrę – pozostali skazani są na dożywotnie stosowanie kropli, które z czasem stają się coraz mniej skuteczne. Podobnie albo jeszcze gorzej jest z zaćmą – NFZ stopniowo od 2013 r. obniża wycenę zabiegu jej usunięcia.

Skandaliczna sprawa.
– To jest fatalne, bo obniża jakość procedury dla pacjentów, a ośrodki okulistyczne są pod presją, bo trzeba leczyć ludzi. W tej chwili z trudem wystarcza nam na bieżące pokrycie kosztów, czyli nie będziemy mogli kupić nowego sprzętu, wprowadzać nowości. W klinice czasami radzimy sobie w ten sposób, że korzystamy z funduszu na jakiś program badawczy albo badania kliniczne. Ale to kropla w morzu potrzeb, bo przecież w klinice uniwersyteckiej leczymy często pacjentów z najcięższymi schorzeniami, których terapia bywa bardzo kosztowna, a płatnik, czyli NFZ, nie chce refundować tych kosztów. W tym roku obcięto jeszcze pieniądze na finansowanie wizyty kwalifikacyjnej na operację zaćmy. Dotyczy to ośrodków w całej Polsce. Tak że w tej chwili procedura operacji zaćmy wyceniona jest na granicy ponoszonych kosztów, a niektórzy twierdzą, że nawet poniżej. Podobnie jest z wyceną terapii AMD, którą, wprowadzając tzw. program lekowy, mocno obniżono. W efekcie pacjenci bardzo często nie mają szansy trafić na leczenie w takim momencie choroby, kiedy jest ono skuteczne. W dłuższej perspektywie obecny kryzys finansowania doprowadzi do poważnej stagnacji w polskiej okulistyce.

Decydenci tłumaczą, że niektóre materiały potaniały.
– Owszem, staniały soczewki, ale niewiele, a wycena zabiegów operacyjnych jest naprawdę za niska. Jeśli szpitale nie mają z czego płacić, to zaniżane są wynagrodzenia personelu. A z drugiej strony narzeka się, że lekarze, pielęgniarki wyjeżdżają. Oczywiście, że wyjeżdżają i będą wyjeżdżać, jeśli za granicą ta sama praca, albo lżejsza, wynagradzana jest czasami kilkakrotnie lepiej.

Rzeczywiście tak dużo okulistów wyjeżdża?
– Wyjeżdżają okuliści, wyjeżdżają lekarze innych specjalności, ale chyba najwięcej wyjeżdża młodych lekarzy, krótko po studiach, czasem w trakcie specjalizacji. Wyspecjalizują się i będą leczyć pacjentów, ale nie w Polsce. To niepowetowana strata.

Jeszcze niedawno po operacji zaćmy kilka dni leżało się w szpitalu. Teraz prawie od razu pacjent jest wypisywany do domu. Czym to jest spowodowane?
– Wynika to z dwóch powodów. Po pierwsze, operacje wiążą się z mniejszą ingerencją w oko, rana jest mała i lepiej się goi. Stąd nie ma potrzeby leżenia – i jest to uzasadnione od strony medycznej. Po drugie, kiedyś szpital w ten sposób mógł zapewnić pacjentowi ciągłość opieki np. w pierwszej dobie po operacji, co szczególnie dla osób gorzej sytuowanych, często mieszkających daleko, było bardzo ważne. Dzisiaj szpitali już na to nie stać. Bywa więc, że pacjent nie pojawia się na potrzebnej kontroli, bo nie stać go na nocleg albo na bilet.

Implanty na jaskrę

A czy jest jakiś postęp w diagnostyce jaskry?
– Postępem ostatnich lat jest zastosowanie technologii optycznej koherentnej tomografii, czyli OCT, do badania nerwu wzrokowego i komórek zwojowych siatkówki. Może to służyć zarówno rozpoznaniu choroby, jak i kontrolowaniu, czy podczas leczenia stan pacjenta jest stabilny, czy też – niestety – choroba się rozwija.

Tylko trzeba samemu pomyśleć o takim badaniu.
– Tak, to jest specjalistyczne badanie zlecane przez okulistę. Warto samemu raz na kilka lat zgłosić się do okulisty, aby sprawdzić, czy z naszymi oczami wszystko jest w porządku. Jaskra jest bowiem podstępną chorobą, długo nie daje pacjentowi najmniejszych objawów, można ją wykluczyć tylko podczas wizyty u okulisty. Jeśli nie jest rozpoznana i właściwie leczona, podstępnie odbiera pacjentowi wzrok, a dokonujące się w jej przebiegu uszkodzenia nerwu wzrokowego są, niestety, nieodwracalne. Jeśli chodzi o diagnostykę, to kiedyś badano przede wszystkim pole widzenia, potem były badania nerwu i grubości włókien nerwowych – HRT, GDX. Obecnie w dużej mierze badania te wypierane są przez OCT, które jest bardzo dokładne, pozwala określić stan włókien nerwowych w obrębie tarczy nerwu wzrokowego i siatkówki oraz tzw. komórek zwojowych siatkówki, które jako pierwsze ulegają uszkodzeniu. Czyli możemy wykryć dziś jaskrę wcześniej, dużo wcześniej nim dojdzie do ubytków w polu widzenia.

Czy przewiduje pan w najbliższej przyszłości jakiś postęp w leczeniu jaskry? Możliwe jest zastosowanie komórek macierzystych?
– Cały czas trwają badania nad tym, jak odbudować nerw zniszczony w przebiegu jaskry. Wyniki badań są mieszane – od czasami dobrych prognoz i ostrożnej radości po porażki. Niestety, nic nie wskazuje na to, aby w ciągu najbliższych kilku lat możliwe było zastosowanie metody leczenia, umożliwiającej regenerację już uszkodzonych włókien nerwowych. W leczeniu jaskry nie sprawdziło się na razie stosowanie niezróżnicowanych, komórek macierzystych.

Słyszałam o podawaniu leków na jaskrę w inny sposób niż w postaci zakraplania.
– Myśli pani o badaniach wszczepianych do oka implantów, które dozują lek obniżający ciśnienie wewnątrzgałkowe, zamiast stosowania kropli?

To będzie hit?
– Czas pokaże, które z tych konstrukcji najlepiej się sprawdzą. Takie stałe dozowanie leku, niewymagające pamiętania o tym przez pacjenta, znalazło już zastosowanie w leczeniu jednego z powikłań ocznych cukrzycy – cukrzycowego obrzęku plamki. Do oka zostaje wszczepiony specjalny implant, dawkujący lek przez sześć miesięcy.

Implanty są w fazie badań. A co nowego w leczeniu jaskry już się stosuje?
– Mamy nowe metody operacyjne, zabiegi, które skutecznie obniżają ciśnienie wewnątrzgałkowe i jednocześnie o wiele rzadziej powodują powikłania.

To znaczy, że są bezpieczniejsze?
– Tak, są bezpieczniejsze, a ich wyniki są dużo bardziej przewidywalne niż operacji przeciwjaskrowych, które wykonywaliśmy jeszcze kilka lat temu. Przykładem może być operacja kanaloplastyki, przypominająca trochę stentowanie naturalnych dróg odpływu cieczy wypełniającej przednią część gałki ocznej. Powstały też nowe, bardzo nowoczesne implanty wytwarzające dodatkową drogę odpływu cieczy wodnistej z oka – i tym samym obniżające w nim ciśnienie.

Na czym polega ich nowoczesność?
– Są niezwykle małe i dobrze tolerowane przez tkanki oka. Taki implant wszczepia się nad tęczówkę, do części oka nazywanej beleczkowaniem. Jego działanie polega na połączeniu wnętrza oka z przestrzenią podspojówkową. Tą nową drogą odprowadzana jest ciecz wodnista, dzięki czemu zmniejsza się ciśnienie wewnątrzgałkowe. Implant wprowadza się za pomocą specjalnego przyrządu przypominającego igłę, z której wstrzykuje się go w odpowiednie miejsce. Po zabiegu oko szybko się goi i spadek ciśnienia jest dobrze kontrolowany, dzięki czemu unikamy powikłań związanych ze zbyt dużym obniżeniem ciśnienia po operacji. Warto też wiedzieć, że jeśli ktoś ma zaćmę i jaskrę, to istnieje możliwość połączenia operacji zaćmy z wszczepieniem implantu na jaskrę.

Geny a kolor oczu

Chciałabym zadać panu może trochę dziwne pytanie. Urodził się panu syn, czego serdecznie gratuluję. Ale czy jako naukowiec nie zastanawiał się pan nad tym, czy można było wpłynąć na barwę jego oczu?
– Cóż, pragnienie ludzi, aby móc jak najbardziej wpływać na swój wygląd, jest niezmienne. W niektórych krajach Ameryki Łacińskiej, gdzie ludzie są chyba najbardziej troszczą się o swój wygląd, stosuje się nawet kosmetyczne wszczepy na tęczówkę, które zmieniają kolor.

U nas też można założyć soczewki i zmienić w ten sposób kolor oczu.
– Ale ja mówię o wszczepach zmieniających barwę oka, które aplikuje się do środka. Towarzystwa okulistyczne są zresztą temu przeciwne, bo jest to zabieg bardzo ingerujący w fizjologię oka, obciążony znacznym ryzykiem powikłań.

Czyli nie mamy jeszcze takiej możliwości, aby wpłynąć na gen, który odpowiada za barwę oczu i spowodować, aby nasze dziecko miało konkretny kolor tęczówki. Znamy taki gen?
– Przyznam, że nie interesowałem się ostatnio, czy istnieją nowe badania nad genetyką zabarwienia tęczówek (śmiech). Kolor oczu zależy od ilości pigmentu w ich obrębie, bywa, że dziedziczymy kolor oczu nie po rodzicach, ale po dziadkach. Na razie klinicznie nie umiemy ingerować w kolor oczu dziecka.

Ale to, co dzisiaj jest niemożliwe, jutro może stać się możliwe.
– Z ewentualnymi ingerencjami w genom związane są też poważne kwestie etyczne. Potencjalnie mogłoby to prowadzić do chęci „programowania” nowego człowieka. Bo jeśli kolor oczu, to i wzrost, a jeśli wzrost, to i budowa ciała, oczywiście także płeć… Moglibyśmy więc teoretycznie zaplanować sobie takiego biologicznego robota, bo nie wiem, na ile byłby to jeszcze człowiek. Ale powiem pani, że już teraz istnieje możliwość zmiany barwy oczu. Grupa leków stosowanych na jaskrę, analogów prostaglandyn, przyciemnia kolor oczu oraz… powoduje duży wzrost rzęs.

O!
– Są też nawet preparaty kosmetyczne, które powodują wzrost rzęs. Ale takie ładne to one nie wyrastają – są przede wszystkim sztywne.

Rozumiem, to sobie odpuszczam. Wróćmy do spraw poważniejszych: czy jest dzisiaj możliwe odwrócenie ślepoty – np. po wypadku albo nieudanej operacji.
– To zależy od przyczyny. Jeśli przyczyną jest nieprzezroczysta rogówka, to tak, możemy ją przeszczepić. Jeśli jest nią zaćma pourazowa, możemy usunąć zmętniałą soczewkę i wszczepić sztuczną. Jeśli doszło do wylewu krwi do oka, możemy usunąć wynaczynioną krew. Natomiast jeśli przyczyną jest przerwanie nerwu wzrokowego na skutek urazu mechanicznego lub zniszczenie centralnej części siatkówki, to jeszcze nie potrafimy tego naprawić.

Trzeba czekać na komórki macierzyste…
– Nie tylko. Doświadczamy na szczęście ciągłego postępu. Na przykład zwyrodnienie plamki związane z wiekiem – dekadę temu w przypadku tej choroby byliśmy prawie bezradni, a dzisiaj potrafimy często nie tylko zatrzymać postęp choroby, ale i uzyskać poprawę widzenia, jeśli terapia jest włączona w odpowiednim momencie.


Zaćma
Na zaćmę choruje 2,4% populacji, czyli co 40. Polak.
Powyżej 70% chorych to osoby w wieku ponad 60 lat.
Rocznie na zaćmę operowanych jest ok. 260 tys. osób (w tym ok. 7% prywatnie).
Ok. 30% chorych na zaćmę ma też astygmatyzm, który mógłby być zredukowany poprzez wszczepienie specjalnej soczewki.

Wydanie: 16/2017

Kategorie: Zdrowie

Napisz komentarz

Odpowiedz na treść artykułu lub innych komentarzy