Kręgosłup – oś życia – rozmowa z prof. dr hab. med. Danielem Zarzyckim

Zawsze operujemy z obawą, by nie nastąpiło porażenie. Na szczęście takie powikłania są dzisiaj coraz rzadsze, wynoszą poniżej 1%

Prof. dr hab. med. Daniel Zarzycki, kierownik Katedry i Kliniki Ortopedii i Rehabilitacji Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Zakopanem. Twórca, założyciel i pierwszy prezydent Polskiego Towarzystwa Chirurgii Kręgosłupa. Członek Europejskiego i Amerykańskiego Towarzystwa Kręgosłupowego. Autor ponad 300 publikacji naukowych w czasopismach krajowych i zagranicznych. Współautor wielu patentów z zakresu implantów kręgosłupowych.

Pan Roman był wysportowanym 70-latkiem, ratownikiem i narciarzem. W marcu 2008 r., w czasie narciarskiej wyprawy w Alpy, poczuł ból w kręgosłupie. Po powrocie dolegliwości nasilały się, poszedł więc do lekarza rodzinnego, a ten skierował go do neurologa. Leki nie pomogły, a masaże były tak bolesne, że pan Roman musiał z nich zrezygnować. Chodził więc od lekarza do lekarza, wykonywał badania, zażywał zapisywane mu lekarstwa, jednak ból się nasilał. Na początku października pacjent otrzymał skierowanie na neurologię do jednego z krakowskich szpitali. Znów seria badań – punkcje, tomografia, rezonans, konsultacje u różnych specjalistów. I coraz większe cierpienia, których leki nie łagodziły. Pan Roman szybko tracił sprawność, wkrótce zupełnie nie mógł chodzić, nie wstawał z łóżka nawet do toalety.
Któryś lekarz stwierdził, że należy operować, krewni zanieśli więc dokumentację medyczną do jednego z krakowskich szpitali, ale tu odmówiono przeprowadzenia operacji. Podobnie w innym szpitalu poza Krakowem. A pan Roman cierpiał. Schudł ponad 40 kg, załamał się, dwa tygodnie był nawet w szpitalu psychiatrycznym. Wypisano go, wrócił do domu, ale wkrótce znowu krewni zawieźli go do szpitala na neurologię.
W połowie listopada zmarła mu żona. W dniu jej pogrzebu krewny postarał się, by chorego na trzy godziny zwolniono ze szpitala. Na cmentarz zawiozła go karetka. Znajomi go nie poznali, tak bardzo odmieniło go cierpienie. Ze szpitala przewieziono go do hospicjum, choć nie pamięta, by ktoś go pytał o zgodę. Tam tylko komórka była jego łącznikiem ze światem, zaczął więc telefonować do krewnych i znajomych, prosząc o ratunek.
Pod koniec listopada jeden z przyjaciół zawiózł jego dokumentację do Zakopanego, do prof. Daniela Zarzyckiego, ortopedy kierującego tamtejszą Katedrą i Kliniką Ortopedii i Rehabilitacji Collegium Medicum UJ. Profesor długo się w nią wpatrywał, w końcu zdecydował: będziemy operować. 17 grudnia odbyła się operacja, trwała ponad osiem godzin. 30 grudnia pan Roman został wypisany ze szpitala. Znów mógł chodzić, w czasie krótkiej rehabilitacji pooperacyjnej stopniowo odzyskał sprawność. Dzisiaj czuje się dobrze.

Czy pan profesor pamięta tego pacjenta?
– Przypominam sobie. Chyba ktoś z przyjaciół czy krewnych chorego przyniósł mi jego historię choroby i wynik rezonansu magnetycznego. Nie wiem, dlaczego w dokumentacji medycznej z neurologii nie było rozpoznania. Na podstawie rezonansu stwierdziłem, że ma zapalenie dysku i sąsiadujących trzonów kręgowych, przewlekły stan zapalny. Na skutek ucisku na rdzeń kręgowy i korzenie nerwowe cierpiał na zespół bólowy kręgosłupa. To są przypadki, które się operuje, choć wymagają skomplikowanych operacji i jeszcze nie wszyscy je wykonują. Kazałem go przywieźć do kliniki.
Jak często zdarzają się takie stany zapalne w obrębie kręgosłupa?
– Dość często. U dzieci proces zapalny rozpoczyna się w tarczy międzykręgowej, w ich leczeniu stosujemy głównie antybiotykoterapię, u dorosłych zaś – w trzonach kręgowych, a następnie przechodzi na tarczę kręgową, czyli dysk. Niestety, chorzy ci trafiają do nas zwykle dopiero wtedy, gdy choroba jest już w późnym stadium, kiedy są już zmiany destrukcyjne kręgosłupa.
Czy rzeczywiście tak trudno było zdiagnozować pana Romana?
– Niełatwo, zwykle w takich przypadkach szuka się zapalenia trzustki, wyrostka czy zmian zapalnych w płucach, bo objawy przypominają dolegliwości narządów wewnętrznych, natomiast mało kto przypuszcza, że ich przyczyną może być stan zapalny w kręgosłupie.
Prawie wszyscy w pewnym wieku mają dzisiaj dolegliwości kręgosłupa.
– Bo kręgosłup, jako oś narządu ruchu, jest bardzo ruchomy i bardzo obciążony, a więc zużywa się, podobnie jak stawy biodrowe czy kolanowe. Następują w nim zmiany degeneracyjno-zwyrodnieniowe. Każda zmiana chorobowa kręgosłupa powoduje ucisk na tkankę nerwową, czyli na rdzeń kręgowy lub korzenie nerwowe, wywołując ból, a czasem niedowłady lub porażenia. Duży postęp w radiodiagnostyce, przede wszystkim w zakresie rezonansu magnetycznego i tomografii komputerowej, spowodował, że potrafimy dzisiaj precyzyjnie diagnozować te stany. Często wtedy są wskazania do leczenia chirurgicznego. Pacjent nie powinien żyć z bólem, my ten ból zwalczamy chirurgicznie, jeśli nie da się go pokonać inaczej.
Czy zmianom kręgosłupa można jakoś zapobiegać? Ciągle słyszymy, że głównym winowajcą chorób kręgosłupa jest brak ruchu. A przecież pan Roman był wysportowanym mężczyzną.
– Ruch i ćwiczenia mają dużą wartość profilaktyczną. W bezruchu następuje ucieczka wapnia z tkanki kostnej, dlatego w kościach kończyny włożonej po złamaniu na parę tygodni do opatrunku gipsowego widać na radiogramie zmiany w postaci ubytku wapnia. Jak mówił Lamarck, narządy nieużywane zanikają. Zachęcamy zatem do aktywności fizycznej, ale kręgosłup i stawy mimo wszystko się zużywają i tego procesu nie potrafimy jeszcze zatrzymać.
Jakie są najczęstsze choroby kręgosłupa?
– U dzieci – wady wrodzone kręgosłupa i skoliozy idiopatyczne, rzadko nowotwory pierwotne. U dorosłych – zmiany degeneracyjno-zwyrodnieniowe, osteoporoza, stany zapalne i przerzuty nowotworowe. Kręgosłup jest częstą lokalizacją przerzutów raka tarczycy, stercza, sutka, płuc, ci chorzy również do nas trafiają.

Implanty zamiast gipsu

Co spowodowało tak szybki rozwój chirurgii kręgosłupa?
– Rozwój metod diagnostycznych, a więc tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego i ultrasonografii.
Co, jak przypuszczam, umożliwia dokładne poznanie, na czym polegają i gdzie są umiejscowione zmiany chorobowe, oraz opracowanie metody operacyjnej pozwalającej je usunąć.
– A stało się to możliwe, odkąd zaczęto stosować implanty, czyli elementy, za pomocą których możemy kręgosłup stabilizować. Wcześniej, nawet jeśli już umieliśmy wyciąć zmiany patologiczne, nie było czym zespolić kręgosłupa. Bo niezespolony jest niestabilny we wszystkich płaszczyznach i jest przyczyną dolegliwości bólowych. Teraz mamy wszystko: haki, śruby, pręty, cement kostny, który w przypadku osteoporotycznych złamań kręgów wstrzykujemy do trzonów kręgowych. Mamy też protezy trzonów kręgowych, sztuczne dyski lędźwiowe i szyjne, czopy międzytrzonowe oraz wiele innych elementów.
Jest to więc także efekt postępu w technice medycznej, czyli w biomechanice. Ktoś przecież wpadł na pomysł, by wykonać te śruby, pręty i inne elementy potrzebne do stabilizacji kręgosłupa. Widać tu wpływy fizyki, mechaniki, słowem inżynierii biomedycznej.
– Śruby transpedikularne wprowadził niemiecki ortopeda Klaus Zelke w latach 80. A jeszcze wcześniej Amerykanin Paul Harrington skonstruował metalowe pręty, którymi korygował i stabilizował kręgosłup. Byłem wielokrotnie w Stanach Zjednoczonych, także w Houston, u samego Harringtona, praktykowałem też w angielskich i kanadyjskich szpitalach, za granicą nauczyłem się stosowania nowych metod i kiedy w 1976 r. zacząłem pracować w Zakopanem, postawiłem na neuroortopedię, a szczególnie na rozwój chirurgii kręgosłupa.
Implanty uwolniły od gipsu ortopedię, a przede wszystkim operowanych chorych.
– I to był wielki postęp. Wcześniej po operacjach kręgosłupa pacjent spędzał w bezruchu, w gipsie 9-12 miesięcy. Udręka, ból. Pozostawiało to skazę w świadomości chorego, a brak ruchu przyśpieszał odwapnienie kości. Pierwsi w Polsce w 1983 r., po moim powrocie z Kanady, wprowadziliśmy leczenie chirurgiczne kręgosłupa techniką bezgipsową. Koledzy z innych ośrodków mówili: Zarzycki zwariował, traktowano mnie jak heretyka, a dzisiaj nikt już w Polsce po operacji kręgosłupa nie stosuje opatrunku gipsowego. To była odwaga mojej młodości, zostałem szefem placówki zakopiańskiej, gdy miałem 34 lata, i mogłem robić swoje.
Dobrze, że mieliście te implanty.
– Ależ skąd, zdobywaliśmy je z wielkim trudem, przecież wtedy brakowało wszystkiego. Zacząłem więc współpracę z politechniką w Zielonej Górze, gdzie wytwarzano pręty i haki.
Opierał się pan na rodzimej produkcji? Podobno firma bioinżynierska LfC z Zielonej Góry odnosi dzisiaj duże sukcesy w produkcji implantów kręgosłupowych, które są eksportowane do różnych krajów.
– My też z nimi współpracujemy. Mamy dwa patenty ogólnoświatowe, kilka na Europę i wiele na kraj.
Jak się rodzi taki patent?
– Rysuję szkic odręcznie, omawiam go z inżynierami i namawiam ich do realizacji mojej koncepcji.
Z czego wykonuje się implanty? Co decyduje o ich wartości?
– Głównie z tytanu i stali biologicznej, bo to są najlepsze materiały do ich produkcji, a o wartości implantów decydują rozwiązania techniczne.

Co wiedzą lekarze rodzinni

Czy operacje kręgosłupa także, jak cała chirurgia, stają się coraz mniej inwazyjne?
– Stosujemy metody małoinwazyjne zawsze, kiedy to tylko możliwe, bo wtedy wielokrotnie rzadziej dochodzi do powikłań, organizm chorego jest mniej obciążony i pacjent szybciej wraca do zdrowia. Tak się leczy niezbyt skomplikowane złamania kręgosłupa, gdy nie trzeba usuwać odłamów kostnych z kanału kręgowego, także ześlizgi, niestabilności itd. Wykonujemy cztery małe nacięcia na skórze, przez które wprowadzamy śruby i pręty, a następnie cały układ skręcamy tak, by kręgosłup był stabilny. Za pomocą rentgena z monitorem telewizyjnym kontrolujemy przebieg operacji. Wiele operacji kręgosłupa wykonujemy już endoskopowo, np. usunięcia dysku, deformacji klatki piersiowej, wad wrodzonych kręgosłupa. Wystarczy mała dziurka, taka jak dziurka od klucza…
W ten sposób operowaliście pana Romana?
– Nie, on miał zbyt zaawansowane zmiany w trzonach kręgowych i tarczy międzykręgowej, dlatego musieliśmy go operować techniką otwartą z dostępu przedniego.
Jak wielu pacjentów trafia do was w zaawansowanym stadium choroby?
– Niestety, w Polsce chorzy zbyt późno decydują się na operację, a te późniejsze są trudniejsze do wykonania.
Niekiedy nasi lekarze pierwszego kontaktu sami odwodzą chorych od operacji, której powinni się poddać.
– Świadczy to o słabym przygotowaniu ogólnym lekarzy rodzinnych. W 45-letniej praktyce ortopedycznej nie spotkałem lekarza rodzinnego, który zjawiłby się w klinice, aby się dowiedzieć, co nowego dzieje się w ortopedii. Tymczasem angielscy lekarze domowi bardzo często bywają w poradniach szpitalnych lub na oddziałach.

Dobrodziejstwa specjalizacji

Ludzie boją się operacji kręgosłupa, mówi się, że grożą one porażeniem, kalectwem. Jakie operacje uważa pan za trudne?
– Zawsze operujemy z obawą, by nie nastąpiło porażenie. Są przypadki, kiedy rdzeń kręgowy bez uszkodzenia, nawet gdy go nie dotkniemy, może zareagować obrzękiem i wtedy może dojść do porażenia pacjenta. Kiedy obrzęk przeminie, porażenie może, lecz nie musi ustąpić. Na szczęście takie powikłania są dzisiaj niezwykle rzadkie, coraz rzadsze, wynoszą poniżej 1%.
Przy rozległych operacjach współpracujecie też chyba z chirurgami innych specjalności.
– Gdy operujemy dzieci ze skomplikowanymi wadami wrodzonymi z pogranicza czaszkowo-kręgowego, współdziałamy z neurochirurgami dziecięcymi. Część operacji dotyczącą tkanki nerwowej rdzenia wykonują neurochirurdzy, a my zajmujemy się elementami kostnymi kręgosłupa – stabilizujemy go.
Czy zdarza się, że w trakcie operacji coś pana zaskakuje i szuka pan zupełnie nowego rozwiązania?
– Niekiedy podczas operacji okazuje się, że np. kość jest za słaba. Planowaliśmy zabieg mniejszy, ale musimy wykonać bardziej rozległy. Asystenci relacjonują: tu się tak nie da. I wtedy przydaje się szef. Doświadczony chirurg musi umieć zmienić plan operacyjny. Nie zawsze to, co zostało ustalone, da się wykonać zgodnie z planem. Nie mówię, że w ogóle się nie da, tylko że musimy to zrobić inaczej.
Ile operacji wykonujecie w ciągu roku?
– W ubiegłym roku przeprowadziliśmy 1698 operacji, w tym 855 na kręgosłupie. Liczba operacji mogłaby być większa – mamy dobrych specjalistów i cztery sale operacyjne. Ogranicza nas jednak kontrakt, który zawarłem z NFZ. Zmniejszam więc tempo pracy, nie mogę więcej operować, nie chcę doprowadzić szpitala do upadku ekonomicznego. Nie wiem, dlaczego rząd nie decyduje się na podwyższenie składki zdrowotnej. Kosztowałoby to każdego obywatela niewiele, a można by więcej chorych wyleczyć.
Jak długo czeka się na zoperowanie w waszym szpitalu?
– Bywa różnie, w zależności od jednostki chorobowej, np. na alloplastykę stawu biodrowego – 796 dni, a kolanowego – 1285 dni. Głównie jednak kierujemy się wskazaniami lekarskimi, bo dzieci z postępującą skoliozą nie mogą czekać, podobnie chorzy z ciężkimi zespołami bólowymi kręgosłupa albo nowotworami czy też ci, którzy bardzo cierpią. Ale bywa, że pacjenci w ostatniej chwili pod byle pretekstem nie zgłaszają się na operację.
Czy zamożny Polak może zapłacić za taką operację i poddać się jej w stosownym dla siebie terminie?
– Tak, w prywatnej lecznicy w Warszawie lub w Krakowie. Koszt jest jednak dość wysoki. W klinice nie wykonujemy płatnych zabiegów.
Czy specjalizujecie się w jakichś zabiegach?
– Przeprowadzamy wszystkie operacje kręgosłupa, które wykonuje się na świecie, nie mamy żadnych kompleksów wobec zagranicznych specjalistów. Większość ośrodków leczących kręgosłup chirurgicznie ma profil ortopedyczno-urazowy, my nie prowadzimy urazówki, z wyjątkiem urazów kręgosłupa, możemy zatem skoncentrować się na czystej ortopedii. Jesteśmy więc ogólnopolskim ośrodkiem operującym kręgosłupy. Zresztą nasz szpital zawsze miał charakter ogólnopolski. Istnieje w obecnym kształcie od 1931 r., zbudowali go profesorowie Wydziału Lekarskiego UJ z przeznaczeniem na leczenie dzieci z gruźlicą kostno-stawową. Dopiero w latach 80. zaczęliśmy leczyć także dorosłych. Teraz jesteśmy ośrodkiem o pełnym profilu ortopedycznym, leczymy pacjentów w różnym wieku, od pediatrii do geriatrii. Mamy 160 łóżek, to wystarcza, bo niemal cała diagnostyka jest prowadzona w trybie ambulatoryjnym, a pacjent przychodzi tylko na zabieg operacyjny. Przyjmujemy chorych z całej Polski, aż 50% leczonych u nas pacjentów pochodzi spoza naszego regionu. Zespół lekarski jest młody i dobrze wykształcony, dużo publikujemy. Szkolimy studentów Wydziału Lekarskiego UJ, także amerykańskich studiujących na naszej uczelni, oraz stażystów z różnych szpitali z całego kraju.
Jest pan zatem zwolennikiem ścisłej specjalizacji?
– Tak, każdy oddział powinien określić, czym szczególnie będzie się zajmował. Chirurg nie powinien podejmować się zabiegów, których nie będzie wykonywał na co dzień, bo wtedy zwiększa się możliwość powikłań. Jeśli często powtarza się dane czynności, dochodzi się do perfekcji, a wtedy myśli się też o nowych rozwiązaniach. Tak powinno być w całej chirurgii. Chirurgia urazowa też jest istotną częścią naszej specjalności i nie należy jej lekceważyć – przecież jeśli nie zrośnie się złamane udo, to nieszczęście gotowe. W mojej klinice zespół lekarski jest podzielony: są ortopedzi, którzy wspaniale wykonują artroplastyki stawów, inni świetnie przeszczepiają wiązadła krzyżowe itp. Moją pasją jest chirurgia kręgosłupa i głównie tym się zajmuję. Nie da się wszystkiego robić samemu, zresztą muszę czuwać nad całą kliniką.

Nadzieja w komórkach macierzystych

W jakim kierunku będzie się rozwijać chirurgia kręgosłupa?
– Na pewno będą nowe technologie oparte na komórkach macierzystych, ale ich zastosowanie pozostaje jeszcze na etapie eksperymentów. Co prawda, już bez większego trudu możemy je wyłonić na sali operacyjnej – pobierając od pacjenta niewielką ilość szpiku kostnego i stosując specjalną technologię oraz aparaturę, za pół godziny uzyskujemy oddzielone komórki macierzyste. Możemy też implantować hodowlane chondrocyty lub osteoblasty, np. w przypadku uszkodzenia chrząstki stawowej czy niezrastania się kości długich. Wykonaliśmy już pojedyncze zabiegi tego typu, ale są one zbyt drogie, by je powszechnie stosować. Wszyscy wiążą przyszłość medycyny z komórkami macierzystymi i słusznie, dają one przecież możliwość tworzenia nowych, zdrowych narządów czy regeneracji starych, ale gdyby to było takie proste, pewnie już dawno te metody weszłyby do praktyki klinicznej.
Nad czym teraz pracujecie?
– Doskonalimy techniki małoinwazyjne. Będziemy też wprowadzać nowe generacje implantów. Wszystko jest już przygotowane.

Wydanie: 41/2011

Kategorie: Zdrowie

Napisz komentarz

Odpowiedz na treść artykułu lub innych komentarzy