Niemoc lekarza rodzinnego

Niemoc lekarza rodzinnego

Ograniczenie możliwości wystawiania przez lekarzy pierwszego kontaktu skierowań na badania sprawi, że pacjent będzie na diagnozę czekał dłużej lub w ogóle z niej zrezygnuje

Założenia były bardzo rozsądne i obiecujące. Lekarz rodzinny miał być łącznikiem między systemem powszechnej opieki zdrowotnej a społeczeństwem. Miał być dostępny dzień i noc, mieć pod opieką ok. 2-2,5 tys. osób ze swojego rejonu, z których tylko część, ta z dolegliwościami i chorobami, czyli jakieś 30-40%, miała się stać jego pacjentami.
Najszybciej wycofano się z całodobowej opieki lekarza rodzinnego, bo uznano, że za wcześnie na taki luksus, zresztą lekarzy o takiej specjalności jest za mało. Z 24-godzinnej dostępności zeszliśmy do zaledwie 10-godzinnej – od 8 do 18 – ale i tak lekarz rodzinny załatwia 80% problemów zdrowotnych, z którymi zgłaszają się do niego pacjenci.
Po wprowadzeniu w 1993 r. reformy lekarz rodzinny stał się jednym z najważniejszych ogniw nowego systemu. Miał zapewniać pacjentom ciągłą i systematyczną opiekę, bez względu na ich wiek i płeć. Miał odgrywać rolę lekarza pierwszego kontaktu, mając odpowiednie wykształcenie i kompetencje wystarczające do tego, by diagnozować i leczyć większość chorób, z którymi ludzie zgłaszają się do przychodni. Uznano więc, że każdy pacjent powinien trafić najpierw do lekarza rodzinnego, a dopiero w następnej kolejności być kierowany do specjalisty.

Za mało medyków

Kiedy wprowadzano reformę, wyliczono, że w skali całego kraju docelowo trzeba będzie stworzyć 16-18 tys. stanowisk pracy dla lekarzy rodzinnych, jednak do realizacji tego celu jest jeszcze daleko. Mamy ok. 12 tys. lekarzy, którzy ukończyli specjalizację z medycyny rodzinnej (trwa ona cztery lata, podczas gdy większość pozostałych od pięciu do sześciu lat), ale tylko ok. 600 z nich zajęło się praktyką lekarską zgodnie z modelem zarysowanym przez twórców reformy zdrowia. Model ów zakładał bowiem, że na czele takiej przychodni stoi lekarz ze specjalizacją z medycyny rodzinnej. Ma do dyspozycji gabinety lekarski i zabiegowy, recepcję, poczekalnię, zaplecze sanitarno-higieniczne i socjalne oraz pokój dla rezydenta, jeśli lekarz szkoli przyszłych specjalistów, którzy odbywają u niego praktyki w dziedzinie medycyny rodzinnej.
W sumie przychodnia lekarza rodzinnego miała być samodzielnym ekonomicznie ośrodkiem zdrowia, który wykonuje liczne usługi refundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia, czyli leczy pacjentów bezpłatnie. Okazało się jednak, że to, co może i umie lekarz rodzinny, to za mało. Nie podejmuje się on choćby najbardziej podstawowych zabiegów chirurgicznych, ginekologicznych, nie wykonuje elementarnych badań np. wzroku, słuchu, nie przyjmuje dzieci z ich typowymi problemami i chorobami wieku rozwojowego itd. Tymi wszystkimi sprawami nadal zajmują się lekarze specjaliści, którzy też są nieodzowni w podstawowej opiece zdrowotnej.

Za mało grosza

Ale jeszcze większą przeszkodą we wdrożeniu modelu powszechnej opieki zdrowotnej opartej na lekarzach rodzinnych są pieniądze. Z jednej strony, lekarze rodzinni uzyskali całkiem przyzwoite źródło utrzymania dzięki sporej liczbie mieszkańców i potencjalnych pacjentów, którzy się do nich zapisują. Z drugiej, za każde zlecone badanie lekarz rodzinny musi zapłacić z puli przyznawanej mu co miesiąc na każdego zapisanego pacjenta w ramach kapitacji (czyli liczenia „od głowy”). Z tych pieniędzy musi też utrzymać cały zespół swej przychodni i opłacić wszystkie należności. Według przygotowanej przez „Puls Medycyny” listy płac za rok 2009 lekarze rodzinni wcale nie zarabiają źle w porównaniu z innymi specjalistami. Np. lekarz rodzinny z kilkunastoletnim stażem, współwłaściciel przychodni, która ma kontrakt z NFZ, zarabia miesięcznie ok. 13 tys. zł. Pacjenci przeciętnie odwiedzają lekarza rodzinnego cztery razy w roku, a chorzy przewlekle dwa, trzy razy w miesiącu. Stawka kapitacyjna wynosi obecnie 8 zł za miesiąc, co daje 96 zł na rok. Jednak każda wizyta, każde zlecone badanie czy zabieg kosztuje i lekarz rodzinny musi tak dysponować swoją pulą, aby mu wystarczyło pieniędzy do końca roku. A płacić musi np. za zdjęcie rentgenowskie kręgosłupa czy USG jamy brzusznej po ok. 40-50 zł. Podstawowe badania laboratoryjne są tańsze, ale nie brakuje badań o wiele droższych, które mogą pożreć roczną stawkę przewidzianą nie tylko na jednego pacjenta, ale na kilku czy kilkunastu.

Wydłużanie kolejek

Stąd wzięło się zapewne zarządzenie, które od 1 stycznia zaserwował lekarzom i pacjentom NFZ. Mówi ono, że lekarz rodzinny nie może kierować chorych na drogie badania specjalistyczne. Może ich posyłać jedynie do specjalisty, który dopiero się zastanowi, czy skierować pacjenta na takie badania, pod warunkiem że to się zmieści i w jego czasie pracy, i w jego możliwościach płatniczych. A dalej wszystko przebiega już jak w bajce „Rzepka” Juliana Tuwima. Chorego próbuje wyrwać ze zdrowotnych kłopotów cały łańcuch fachowców: lekarz rodzinny, lekarz specjalista, laboratorium specjalistyczne, kolejny specjalista, szpital, Narodowy Fundusz Zdrowia itd., itp. Ciągną i ciągną, wyciągnąć nie mogą.
Świat lekarski z dużym krytycyzmem przyjął kolejną manipulację dokonywaną przez resort zdrowia na pacjentach za pośrednictwem lekarzy. Prof. Andrzej Steciwko, prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej, choć twierdzi, że zarządzenie ograniczające nie obniża rangi lekarzy rodzinnych ani nie odbija się na ich kompetencjach, zgadza się, że silnie uderza w pacjentów, wydłuża kolejkę i utrudnia „płynność diagnostyczną”. – Można zrozumieć potrzebę limitowania pewnych badań, ale nie w tak drastyczny sposób – mówi. – Chory powinien być szybko zdiagnozowany, tymczasem ten sposób przeciąga diagnozę. Uprawnienia do zlecania określonych badań powinny być wyznaczone klarownie, jednak ministerstwo nie wytyczyło takich standardów i prawdopodobnie za pośrednictwem NFZ pragnie jedynie przykrócić możliwość skierowania na badania, licząc na to, że część pacjentów widząc piętrzące się trudności, zrezygnuje z badań, bo nie będzie już miała siły ubiegać się o nie. W tej sprawie jest szereg niedomówień, nie ma jednolitej metody obowiązującej w całej Polsce. Gdyby było jasno określone, co wolno lekarzowi rodzinnemu, nikt nie miałby pretensji. Jeśli lekarz rodzinny będzie mógł skierować pacjenta tylko na badania podstawowe (krew, mocz, kał itd.), a na badania uzupełniające już nie, to wtedy niepotrzebnie obciąży się specjalistów, którzy i tak nie mają już żadnych luzów. W sumie procedura zlecania i wykonywania badań, która mogłaby trwać kilka dni bądź tygodni, przeciągnie się do kilku miesięcy.
Podobnie o najnowszych zarządzeniach NFZ mówi prezes Naczelnej Rady Lekarskiej dr Konstanty Radziwiłł. – Stosunek państwa do lekarzy rodzinnych jest niekonsekwentny. Z jednej strony deklaruje się, że jest to funkcja docelowa i podstawowa systemu opieki zdrowotnej, która rozwiązuje 80% potrzeb zdrowotnych społeczeństwa, z drugiej jest tendencja do ograniczania zakresu kompetencji tego lekarza i powrót do przeszłości, kiedy większość usług wykonywali specjaliści. Po co więc to dokształcanie lekarzy, po co oferowanie specjalizacji rodzinnej? Oczywiście lekarz rodzinny nie wie wszystkiego z każdej dziedziny medycznej, ale może samodzielnie diagnozować i leczyć znaczną część chorób swoich pacjentów. Tymczasem już sam kapitacyjny system wynagradzania lekarzy rodzinnych próbuje ich do pracy zniechęcić. Gołym okiem widzą oni bowiem, że najbardziej opłaca im się mieć w rejonie samych zdrowych, których nigdzie nie trzeba kierować. Ale prócz systemu wynagradzania jest jeszcze drugi czynnik ograniczający w postaci nowego zarządzenia prezesa NFZ. Uniemożliwienie dokonywania poważniejszej diagnostyki zmniejszy dostępność leczenia. Pacjent będzie musiał pokonać dłuższą drogę i w dłuższym czasie. To oznacza, że polityka wobec lekarza rodzinnego charakteryzuje się brakiem zaufania. Nie można wykluczyć, że twórcy przepisu chcieli skłonić pacjentów do częstszego korzystania z alternatywnego, prywatnego sektora medycznego albo wręcz do rezygnacji z diagnozy. Pacjent, który się dowie od lekarza rodzinnego, że trzeba wykonać tomografię komputerową, ale tego lekarz zlecić nie może, będzie się zastanawiał, co robić. Czy ustawić się w kolejce do specjalisty, czy udać do prywatnej przychodni, czy zrezygnować w ogóle. A system tylko pozornie na tym oszczędzi.

Badania ratują życie

– Jestem rozczarowany tego typu ograniczeniami, które dotykają lekarzy rodzinnych, szkolących się, podnoszących kompetencje i wyposażających swoje gabinety w coraz nowocześniejszy sprzęt, aby ich usługi były na najwyższym poziomie – dodaje prezes NRL. – Przecież skutecznie działający lekarz rodzinny sprawia, że leczenie pacjentów przebiega szybciej i taniej. Jeśli natomiast droga się wydłuża, to w sumie wszyscy za to zapłacimy więcej.
Chirurg, prof. Krzysztof Bielecki, też żałuje, że lekarz rodzinny nie jest jak na Zachodzie podstawą opieki zdrowotnej. W Anglii lekarz rodzinny jest jak proboszcz, który wie wszystko o podopiecznych, a nawet odwiedza ich od czasu do czasu, niczym ksiądz po kolędzie. U nas jednak ogranicza się jego możliwości, a tym samym obciąża inne segmenty służby zdrowia, np. pogotowie ratunkowe, które w istocie powinno zajmować się wyłącznie ofiarami wypadków. Resztę problemów zdrowotnych mógłby załatwiać lekarz rodzinny.
To on jako pierwszy powinien podejmować decyzję, czy pacjenta kierować za pieniądze refundowane przez NFZ na badanie, np. gastroskopię, kolonoskopię itd., aby wykluczyć lub potwierdzić podejrzenie poważnej choroby. Statystyki pokazują, że w Polsce rocznie ok. 5 tys. osób zapada na raka żołądka, ale najczęściej wykrywa się te nowotwory już w stadium zaawansowanym. Dlatego u nas pięcioletnie przeżycie pacjentów z wykrytym rakiem żołądka jest o połowę mniejsze niż średnio na świecie. A przecież gastroskopia nie jest bardzo drogim badaniem, kosztuje 150-200 zł. Nie ma najmniejszych wątpliwości, że to lekarz rodzinny jako pierwszy powinien mieć możliwość wystawienia takiego skierowania.
Najbardziej bezlitosny, jak zwykle, w ocenie decyzji resortu zdrowia jest Krzysztof Bukiel, przewodniczący Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Lekarzy. Jego zdaniem specjalizacja lekarza rodzinnego jest „ściśle polityczna”, chciano bowiem z niego uczynić strażnika publicznych pieniędzy. Jednak zamiast wydatkować je w sposób efektywny, postanowiono chytrze, aby wydawać ich jak najmniej niezależnie od konsekwencji. Tworzy się więc przeszkody w wydawaniu skierowań na badania, ogranicza dostęp i możliwości, licząc na to, że pacjenci będą z tego mniej korzystać. A jest to tylko utrudnienie dostępu do publicznej służby zdrowia.

Kompetencyjna zgadywanka

Najgorsze, że przepis ograniczający prawa lekarzy rodzinnych do wystawiania skierowań na badania nie został dotąd precyzyjnie sformułowany. Z jednej strony, w tzw. Vademecum pacjenta, które opublikował NFZ, wymieniono, że lekarze rodzinni mogą kierować pacjentów jedynie na badania podstawowe, tj. krew, mocz, kał, posiewy oraz rentgen, spoczynkowe EKG, USG jamy brzusznej. Na liście pt. „Wykaz badań diagnostycznych zlecanych i finansowanych przez lekarza Podstawowej Opieki Zdrowotnej” nie wspomina się o żadnych innych badaniach, w tym o gastroskopii i kolonoskopii. Z innych dokumentów NFZ wynika natomiast, że lekarze rodzinni mogą jednak kierować na badania endoskopowe przewodu pokarmowego, a więc na gastroskopię i kolonoskopię. Te informacje są jednak na tyle niejasne, że mało który lekarz wie z całą pewnością, co mu wolno, a czego zakazano.
Najwyraźniej NFZ zafundował nam kolejny raz chaos w decyzjach podejmowanych wobec pacjentów. Powstało zamieszanie wokół sformułowania: „zarządzenie obejmuje wyłącznie drogie badania specjalistyczne”. NFZ wyjaśnia, że zakaz wystawiania skierowań przez lekarzy rodzinnych obejmuje badania rezonansem magnetycznym i tomografem komputerowym oraz poszerzone badania np. tarczycy. Czy te trzy kategorie to wszystko, do czego lekarze rodzinni nie mają już prawa?
Początkowo skierowania, które zostały wystawione przez lekarzy rodzinnych w zeszłym roku, miały stracić ważność 31 stycznia, potem jednak przedłużono ten termin do końca marca. Jednak placówki diagnostyczne dostaną od NFZ refundację badań tylko pod warunkiem, że uda się je wykonać do 31 marca.
Od 1 kwietnia na kosztowne badania diagnostyczne pacjentów mogą kierować wyłącznie lekarze specjaliści: ortopedzi, neurolodzy, chirurdzy. Nie trzeba być prorokiem, aby przewidzieć skutki takiej polityki. Atmosfera niepewności i brak jednoznacznych zasad doprowadzą w końcu do tego, że w szczególnych przypadkach, gdy np. telewizja opisze konkretny dramat pacjenta, któremu odmówiono pomocy, skierowanie na badania będzie wystawiał osobiście najważniejszy lekarz w kraju, czyli minister zdrowia. Oby takich przypadków było jak najmniej.

————————————-

Na co może skierować lekarz rodzinny?

Wykaz badań diagnostycznych zlecanych i finansowanych przez lekarza POZ, niezbędnych przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych w Podstawowej Opiece Zdrowotnej

Badania hematologiczne
morfologia krwi obwodowej z wzorem odsetkowym, płytki krwi, retikulocyty, odczyn opadania krwinek czerwonych (OB), poziom glikozylacji hemoglobiny (HbA1c)

Badania biochemiczne i immunochemiczne w surowicy krwi
sód, potas, wapń całkowity, żelazo, stężenie transferyny, mocznik, kreatynina, glukoza, test obciążenia glukozą, białko całkowite, proteinogram, albumina, kwas moczowy, cholesterol całkowity, cholesterol-HDL, cholesterol-LDL, triglicerydy (TG), bilirubina całkowita, fosfataza alkaliczna (ALP), minotransferaza asparaginianowa (AST), aminotransferaza alaninowa (ALT), gammaglutamylotranspeptydaza (GGT), amylaza, kinaza kreatynowa (CK), fosfataza kwaśna całkowita (ACP), czynnik reumatoidalny (RF), miano antystreptolizyn O (ASO), hormon tyreotropowy (TSH), antygen HBs-AgHBs, VDRL

Badania moczu
ogólne badanie moczu z oceną mikroskopową osadu, ilościowe oznaczanie białka, ilościowe oznaczanie glukozy, ilościowe oznaczanie wapnia, ilościowe oznaczanie amylazy

Badania kału
badanie ogólne, pasożyty, krew utajona – metodą immunochemiczną

Badania układu krzepnięcia
wskaźnik protrombinowy (INR), czas kaolinowo-kefalinowy (APTT)

Badania mikrobiologiczne
posiew moczu z antybiogramem, posiew wymazu z gardła, ogólny posiew kału w kierunku pałeczek Salmonella, Shigella, białko C-reaktywne (CRP)

Badanie elektrokardiograficzne (EKG) w spoczynku

Badanie ultrasonograficzne (USG) jamy brzusznej

Zdjęcia radiologiczne
zdjęcie klatki piersiowej w projekcji AP i bocznej, zdjęcia kostne – w przypadku kręgosłupa, kończyn i miednicy w projekcji AP i bocznej, zdjęcie czaszki i zatok w projekcji AP i bocznej, zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej

(na podstawie Vademecum pacjenta NFZ)

Wydanie: 5/2010

Kategorie: Kraj

Komentarze

  1. Agnieszka
    Agnieszka 13 lipca, 2016, 19:14

    Prawda jest taka że lekarze są w rzeczywistości bardzo bogaci i tak samo każdy co zajmuje się farmacją. Dodatkowo często jeszcze współpracują ze sobą nawet w sposób mało etyczny. Przykładowo jak polska para lekarzy stałą się milionerami http://www.open-youweb.com/nieprzyzwoicie-bogaci-polscy-lekarze/ raczej nikogo nie zdziwi że dodatkowo zajęli się tworzenie tak zwanych leków. Lekarze mają chyba najwięcej bogactwa.

    Odpowiedz na ten komentarz

Napisz komentarz

Odpowiedz na treść artykułu lub innych komentarzy