Onkologia wyspecjalizowana

Oczekiwanie na przełom w leczeniu trwa, ale wierzymy, że on nastąpi

Prof. nadz. dr hab. med. Piotr Rutkowski – kierownik Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków Centrum Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie

Rozmawia Agata Grabau

–Kiedy pacjent słyszy z ust lekarza słowo rak, jest przerażony. Czy jest szansa, aby medycyna zapanowała nad tą chorobą?
–Na pewno nie w najbliższych latach. Rak zawsze będzie towarzyszył ludziom, choćby dlatego, że wiąże się z postępującym starzeniem społeczeństwa. Jednocześnie nawet w pojedynczej komórce w każdym momencie życia może pojawić się błąd prowadzący do nowotworu. Jednak już dziś możemy zmniejszyć prawdopodobieństwo zachorowania, a z czasem z pewnością uda się lepiej kontrolować chorobę. Skuteczność leczenia będzie rosnąć dzięki coraz lepszej chirurgii, leczeniu skojarzonemu i ukierunkowanemu.

– Również w Polsce?
– Zachorowalność jest u nas na poziomie 130-140 tys. nowych przypadków rocznie i każdego roku nieco się zwiększa. Ta tendencja jest niestety zgodna ze statystykami Europy Zachodniej i USA. Są nowotwory, w przypadku których wzrost jest bardzo dynamiczny, są też takie, w których osiągnęliśmy fazę plateau – liczba nowych zachorowań utrzymuje się mniej więcej na stałym poziomie. Mam nadzieję, że taki stan nastąpi wkrótce w przypadku raka płuc, m.in. w związku z ustawą o ograniczeniu palenia. Takie przepisy dobrze działają w krajach zachodnich i wyraźnie widać ich rezultaty. Wierzę też, że uda się ograniczyć liczbę nowych przypadków raka jelita grubego. Wprowadzenie programu przesiewowych badań kolonoskopowych pozwala nie tylko na wykrywanie nowotworów, ale też stanów przednowotworowych – polipów, które prowadzą do powstania nowotworu.

– A wzrost zachorowań?
– Możemy go zaobserwować np. w przypadku czerniaka. To nadal nie jest częsty nowotwór, ale mniej więcej co 10 lat obserwujemy podwojenie liczby chorych. Wynika to z naszego stylu życia, przede wszystkim braku ograniczeń w dostępie do solariów. Mimo dość szerokiej informacji o szkodliwości promieniowania ultrafioletowego wiele osób, szczególnie młodych, korzysta z tych urządzeń. Już od 20 lat wiadomo, że jest to czynnik karcynogenny. Nie ma bezpiecznego czasu przebywania w solarium – dla skóry taka nasilona dawka promieniowania zawsze jest szkodliwa. Jednocześnie na co dzień żyjemy w zamkniętych pomieszczeniach, a potem wyjeżdżamy do krajów południowych, gdzie przez dwa tygodnie intensywnie przyjmujemy wielkie dawki naturalnego promieniowania słonecznego.

– A jak dziś wyglądają wskaźniki wyleczalności?
– Poprawiają się, ale Polska wciąż ma wiele do zrobienia. Dużo zależy od regionu i ośrodka. W kilku wyspecjalizowanych ośrodkach nowotwory leczy się na światowym poziomie, osiągając rezultaty porównywalne do tych, które mają Niemcy. Problem w tym, gdzie trafi chory. Nawet w stosunkowo prostym do zdiagnozowania i leczenia czerniaku różnice wyleczalności mogą sięgać 20%.

Obserwacja i badania

– Jak zatem leczyć, żeby rak nie był wyrokiem?
– Przyszłość onkologii to przede wszystkim większy nacisk na działania profilaktyczne, zwalczanie stanów prowadzących do nowotworów. Wspomniałem o kolonoskopii, która nie tylko wcześnie wykrywa chorobę, ale pozwala też zmniejszyć zachorowalność, podobne działanie mają badania cytologiczne, dzięki którym również można rozpoznać stany przedrakowe szyjki macicy. Zmiany na skórze można zaobserwować samodzielnie. Nie wolno lekceważyć objawów, przy każdym niepokoju warto zgłosić się do onkologa. Lepiej przyjść z czymś banalnym niż nie przyjść wcale.

– A kiedy już zachorujemy?
– Przede wszystkim trzeba pamiętać, że leczenie onkologiczne musi być wielodyscyplinarne i opierać się na bardzo szczegółowej diagnozie. Chory musi być konsultowany w zespole, w skład którego wchodzą chirurdzy, ale też onkolodzy kliniczni, patolodzy, którzy muszą przygotować czasem bardzo szczegółowe rozpoznanie, nieraz z udziałem skomplikowanych badań molekularnych, oraz radiolodzy, korzystający z zaawansowanych radiologicznych metod diagnostyki. Kiedy już wiadomo, z jakim nowotworem złośliwym mamy do czynienia, można rozpocząć leczenie. Chory otrzymuje radio- bądź chemioterapię przed operacją lub po jej wykonaniu. Samo leczenie chirurgiczne jest znacznie mniej inwazyjne niż dawniej – np. w raku piersi nie wykonujemy dziś rutynowo odjęcia piersi, tylko operację oszczędzającą. Chodzi o jak najmniejsze zaawansowanie operacji, przy zachowaniu pełnej skuteczności postępowania onkologicznego. Do tego dochodzi onkoplastyka, operacje rekonstrukcyjne – aby zachować nie tylko funkcję narządu, ale i jego estetykę albo, np. w przypadku kończyn, maksymalną sprawność. Łączymy różne techniki, aby najlepiej zadziałać miejscowo przy jednoczesnym pełnym wyleczeniu organizmu.

– Mówi pan o szczegółowej diagnozie. Chorego to często niepokoi – zgłasza się do lekarza, już wie, że jest źle, i chciałby jak najszybciej rozpocząć leczenie, a zamiast tego idzie na kolejne badania.
– Ale to najważniejszy element i faktycznie zabiera trochę czasu. Same badania histopatologiczne trwają ok. dwóch tygodni. Nie możemy np. decydować, że najpierw wytniemy zmianę, a dopiero później dokładnie ją zbadamy. Wiele nowotworów leczy się, najpierw poddając zmianę napromieniowaniu czy chemioterapii, a dopiero później usuwając ją chirurgicznie, ponieważ takie postępowanie przynosi znacznie lepsze rezultaty. Tak jest np. w przypadku raka odbytnicy, mięsakach tkanek miękkich, mięsaka kościopochodnego, w niektórych rakach piersi. Takie postępowanie zwiększa szansę przeżycia o 10-20%. Chory musi mieć od razu ustalony dokładny plan leczenia. Najpierw rozpoznajemy nowotwór, później ustalamy, jak będzie przebiegało skojarzone leczenie.

Nowoczesność

– Jak zmienia się onkologia?
– Obecnie na świecie pracuje się nad wieloma nowymi metodami leczenia. Jeden z przykładów to techniki pozwalające na regionalne zastosowanie chemioterapii. Izolowana perfuzja kończynowa, jeszcze niedostępna w Polsce, polega na przepuszczaniu chemioterapeutyku tylko przez tę część ciała, tę kończynę, gdzie jest ona potrzebna. Podobnie działa chemioterapia dootrzewnowa, która walczy z nowotworem w środku jamy brzusznej. A także elektrochemioterapia – polegająca na przepuszczaniu niskiej dawki cytostatyku przez organizm i jednoczesnym przepuszczeniu przez zmienione chorobowo komórki prądu stałego, który pozwala na wnikanie chemioterapeutyku do miejsca, które chcemy wyleczyć. Zmienia się także sama chirurgia – coraz częściej wykorzystuje się roboty, jeszcze niedostępne w Polsce, ale w planach jest już zakup kilku egzemplarzy. Wielką nadzieją jest także nanotechnologia.

– Nanocząsteczki przyniosą przełom?
– Są pierwsze nadzieje. To bardzo obiecująca technika. Na razie powstały pierwsze nośniki leków na poziomie nanotechnologii, ale cały czas trwają badania nad rozwojem tej dziedziny. Może ona zmienić bardzo wiele zarówno na poziomie diagnostycznym, pozwolić na zastosowanie dodatkowych znaczników w badaniach, ale też przynieść nowy sposób podawania leków i niszczenia zmian nowotworowych, bo nanocząsteczki mogą lepiej docierać bezpośrednio do komórki nowotworowej. Ich zastosowanie może wyeliminować stosowaną dziś technikę biopsji węzła wartowniczego, która już zrewolucjonizowała postępowanie w rakach piersi i czerniakach.

– Biopsji węzła wartowniczego?
– To metoda, która powstała ok. 15 lat temu. Polega na znalezieniu pierwszego węzła chłonnego, do którego z największym prawdopodobieństwem trafią przerzuty z ogniska nowotworowego. Usuwa się ten węzeł, bardzo dokładnie bada i znajduje komórki nowotworowe o wielkości poniżej 0,1 mm, których żadne inne badanie nie pozwala wykryć.

– A jak wygląda wykorzystanie genetyki w leczeniu?
– Część nowotworów złośliwych jest uwarunkowana genetycznie, są zmiany, które predysponują do zachorowania, choć nie dają pewności, że dana osoba zachoruje. W Polsce przy wszystkich centrach onkologii są laboratoria pozwalające na przeprowadzenie badań genetycznych. Ale dotyczy to części nowotworów. Jeśli np. w wywiadzie lekarskim okazuje się, że mama lub ciocia zachorowały w młodym wieku na raka piersi, to wiadomo, że warto zrobić badania w tym kierunku. Ale np. w raku trzustki, płuca czy czerniaku nie ma dużego związku między zachorowaniami w rodzinie. Jeśli okazuje się, że ktoś faktycznie ma predyspozycje do zachorowania, zaleca się ścisłą obserwację. W szczególnych przypadkach wykonuje się operacje profilaktyczne, usuwa np. jajniki albo gruczoł piersiowy przed rozwinięciem się nowotworu, jeśli ryzyko jest bardzo wysokie. To jednak bardzo trudna decyzja zarówno dla chirurga, jak i dla pacjenta.
Drugi rodzaj badań genetycznych to badania przeprowadzane bezpośrednio na tkance nowotworowej pod kątem oceny zaburzeń genetycznych. Dzięki temu możemy przewidzieć odpowiedź nowotworu na daną terapię, sprawdzić, czy jest on wrażliwy na leczenie, które chcemy zastosować. Pozwala to na stosowanie nowego rodzaju leczenia, tzw. celowanego, ukierunkowanego. Jest ono związane z poznaniem określonych procesów zachodzących w nowotworze i prowadzi do indywidualizacji postępowania. Już nie mówimy o raku piersi jako takim. Mówimy, że jeden rak ma takie cechy, drugi – inne i w ten sposób dostosowujemy metodę leczenia, żeby była jak najskuteczniejsza.

– Jak często stosuje się takie metody?
– W niektórych nowotworach, np. raku jelita grubego czy raku piersi, standardowo przeprowadza się badania genetyczne tkanki nowotworowej. Środki pozwalające na leczenie ukierunkowane to np. herceptyna – znany środek używany w leczeniu raka piersi u chorych, u których nowotwór ma określoną cząstkę. Imatynib, stosowany w przewlekłej białaczce szpikowej czy nowotworach podścieliskowych przewodu pokarmowego, przedłużył życie chorych ok. pięciokrotnie, bo działa bezpośrednio na dany rodzaj choroby. Teraz pojawiły się zapowiedzi podobnego leku w raku płuca, ale też tylko w jego konkretnym rodzaju. Trzeba jednak pamiętać, że nowe metody powodują nowe efekty uboczne, których również wcześniej nie znaliśmy.

– To znaczy?
– Pojawił się np. zespół ręka-stopa przy stosowaniu niektórych leków będących inhibitorami kinaz tyrozynowych – na dłoniach i stopach pojawiają się zmiany, pęcherze. Coś takiego nigdy wcześniej nie występowało przy stosowaniu leków. Albo immunoterapia w czerniaku – może wywoływać autoimmunizację, czyli reakcję ze strony układu odpornościowego, prowadząc nawet do perforacji jelita. Ale per saldo leczenie jest dużo skuteczniejsze, niż było jeszcze kilkanaście lat temu.
Trzeba przy tym pamiętać, że leczenie, o którym teraz mówię, dotyczy przede wszystkim przypadków zaawansowanych. Na wczesnych etapach ciężar spoczywa na chirurgii – i to się raczej nie zmieni – ale chirurgii skojarzonej z innymi metodami, żeby osiągać maksymalizację terapii miejscowej i zapewnić największe szanse wyleczenia.

Droga do Polski

– Jaka jest droga wprowadzania danej metody terapii do ośrodków w Polsce?
– Jesteśmy członkami Unii, więc postępowanie jest takie jak w całej Europie. Najpierw lek musi przejść bardzo szczegółowe badania kliniczne. Trzeba przy tym pamiętać, że jest to niezbędny etap i nie chodzi o traktowanie chorych jak królików doświadczalnych. Chorzy, którzy uczestniczą w badaniach klinicznych, są pod doskonałą opieką medyczną. To bardzo ściśle kontrolowane postępowanie medyczne, wymagające zgody komisji bioetycznej i Ministerstwa Zdrowia, zarejestrowane w Centralnej Ewidencji Badań Klinicznych. Dopiero po przejściu kolejnych faz badań lek może zostać zarejestrowany w EMEA (European Medicines Agency) w Unii Europejskiej, a w Polsce – w Urzędzie Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych. To bardzo precyzyjne instytucje, które szczegółowo sprawdzają wszystkie wyniki badań.
Kolejnym problemem jest to, czy lek będzie refundowany. Tu już regulacje są różne w różnych krajach. W Polsce dostęp do leków onkologicznych jest niezły – lepszy niż w Wielkiej Brytanii, ale gorszy niż  np. w Niemczech. Agencja Oceny Technologii Medycznych ocenia skuteczność terapii i jej efektywność kosztową. Są leki, które działają, ale tylko na minimalny odsetek chorych – a chodzi o znalezienie sposobu leczenia skutecznego dla jak największej grupy chorych, żeby uniknąć stosowania leków nieaktywnych, które u większości osób powodują tylko toksyczność terapii.

– Skoro dostęp do leków jest niezły, dlaczego wyleczalność nowotworów jest u nas wciąż mniejsza niż u zachodnich sąsiadów?
– Przede wszystkim z powodu słabej profilaktyki. Najważniejszym etapem jest leczenie nowotworu pierwotnego, nieprzerzutowego i niezaawansowanego. I tu leży problem. Polacy nie zgłaszają się na badania profilaktyczne. Raka szyjki macicy często rozpoznaje się, gdy jest już znacznie zaawansowany, bo często kobiety nie robią cytologii i wciąż wiele z nich po raz pierwszy widzi ginekologa na sali porodowej. U Polaka czerniak jest rozpoznawany, kiedy ma średnio o 1 mm więcej niż u pacjenta niemieckiego. To powoduje 15% różnicy w wyleczeniach. Oczywiście są nowotwory, które nadal trudno rozpoznać we wczesnym stopniu zaawansowania, np. trzustki czy płuc. Tu wyniki są podobne w Polsce i na Zachodzie.
I druga rzecz – żeby chory był właściwie leczony, powinien trafić do ośrodka, który specjalizuje się w nowotworach. Obecnie razem z Polskim Towarzystwem Chirurgii Onkologicznej pracujemy nad określeniem referencyjności ośrodków, żeby chory od razu trafiał tam, gdzie może być leczony w sposób maksymalnie skuteczny. Brakuje mechanizmów regulujących jakość usług zdrowotnych. Dla NFZ nie ma różnicy, czy chory ze skomplikowanym nowotworem jest leczony w wyspecjalizowanym centrum, czy w rejonowym oddziale. Tymczasem nawet w poszczególnych centrach jest coraz większa specjalizacja leczenia onkologicznego, aby jak najskuteczniej osiągać rezultaty w danej dziedzinie. Tworzą się podspecjalności, na Zachodzie pacjenci wiedzą, gdzie najlepiej iść z rakiem piersi, a gdzie z czerniakiem. Do tego dążymy.

– Co jeszcze ogranicza skuteczność leczenia i diagnostyki?
– Czasem jest problem z dostępnością niektórych badań. Wciąż mamy za mało aparatów PET, urządzeń do rezonansu magnetycznego. Nieco brakuje też samych lekarzy onkologów.
Do tego mamy ograniczone możliwości prowadzenia badań klinicznych – ze strony ustawodawcy, NFZ i Ministerstwa Zdrowia brakuje zrozumienia dla badań akademickich. Wiele badań klinicznych jest w pełni sponsorowanych przez firmy farmaceutyczne. Ale część jest inicjowana przez uniwersytety, ośrodki onkologiczne. Firmy nie są zainteresowane sprawdzaniem leków skutecznych tylko w bardzo rzadkim wskazaniu – a tych rzadkich wskazań jest coraz więcej ze względu na bardziej szczegółowe rozróżnienia. I to jest problem, bo tych niekomercyjnych badań własnych klinicznych jest w Polsce bardzo mało. To źle, bo kiedy badania przeprowadzane są na miejscu, pacjenci mają wczesny dostęp do nowej metody, a lekarze – do nauki.

– Czy w takim razie wyleczalność ma szansę się zwiększyć?
– Już teraz zwiększa się z każdym rokiem. Jeśli uda się skuteczniej prowadzić badania przesiewowe, z pewnością czeka nas poprawa. Oczekiwanie na przełom w onkologii trwa, ale wierzymy, że on wreszcie nastąpi.

______________________________________

Kiedy medycyna wygra z rakiem?

Prof. Jan Lubiński, genetyka kliniczna, patomorfologia, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie
Jest znaczny postęp w wykrywaniu i leczeniu nowotworów. Następuje on stale, choć każdy przypadek trzeba traktować odrębnie. Szczególnie wczesne wykrycie raka piersi czy raka jelita grubego daje bardzo dobre rokowania, a już rezonans magnetyczny piersi, choć wciąż bardzo drogi, przyniósł wręcz rewolucyjne zmiany w tym zakresie. Wzrosło też znaczenie profilaktyki. Ogromny postęp dokonał się w leczeniu, które jest teraz znacznie bardziej precyzyjne, następuje „zgrywanie” terapii, dostosowywanie do genów, czyli tzw. terapia celowana. Ogromnie poprawiło to skuteczność leczenia chemicznego. Widać, jak guzy znikają, a to daje wielu osobom nadzieję na całkowite wyleczenie. Większość problemów, z którymi nie radziliśmy sobie jeszcze 20 lat temu, dziś jest na drodze do pomyślnego rozwiązania.

Prof. Roman Kaliszan, chemia analityczna, chemia leków, farmakodynamika, Gdański Uniwersytet Medyczny
Nie jest tak źle, jak się przedstawia. Postęp w wykrywaniu i leczeniu nowotworów jest systematyczny, choć jeszcze nie skokowy. Chociaż nie ma antybiotyku na raka, który leczy go tak jak zapalenie migdałków, systematycznie wzrasta długość przeżycia osób z wykrytym nowotworem. Powstają nowe leki, coraz lepsze, ale również nauczyliśmy się lepiej wykorzystywać te, które już od pewnego czasu istnieją. Jeszcze niedawno wprost zabijały pacjentów, kiedy stosowano je w większych dawkach. Pacjenci często woleli umrzeć, niż znosić potworne katusze, zmęczenie, wymioty itd. Teraz te same środki są podawane wraz z lekami stowarzyszonymi, np. przeciwwymiotnymi. Później te leki wychodziły z użycia, bo nie potrafiliśmy sobie poradzić z ich działaniami ubocznymi. Teraz wracają do terapii leki, które mają nawet 100 lat, bo potrafimy je tak stosować, aby były skuteczne i nie powodowały zniszczeń w organizmie pacjenta. Postęp więc jest znaczny, choć jeszcze nie wynaleziono czarodziejskiej pigułki na raka. Leczenie jest nacelowane niemal na każdą chorą komórkę, nie narusza zaś zdrowych. Komórki nowotworowe są młodsze i bardziej podatne na działanie chemioterapii i promieniowania radioaktywnego, ponadto wykorzystuje się ich różne uwarunkowania genetyczne. Dzięki temu, że określone uwarunkowania genetyczne dotyczą np. 25% kobiet z rakiem piersi, właśnie te 25% pacjentek ma niemal gwarancję wyleczenia, bo ma wrodzony genetyczny receptor. Duże sukcesy odnosi terapia personalizowana, osobnicza farmakoterapia, dobierana indywidualnie, szyta na miarę jak garnitur. Po wykryciu danego genu odpowiedzialnego za komórki rakowe leczenie jest dużo prostsze. Jestem więc optymistą w kwestii leczenia nowotworów. A więcej szans na zdrowe funkcjonowanie daje odpowiedni tryb życia i odżywiania, czasem wspomagany specjalnie dobranymi lekami. Dziś już wiemy, jak uniknąć zwiększonego ryzyka określonych chorób, np. nie paląc tytoniu, zmniejszamy ryzyko zachorowania na raka płuc itd.

Dr Piotr Wysocki, immunologia kliniczna, onkologia kliniczna, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Całą dziedzinę onkologii można podzielić na dwie sytuacje. Pierwszą, kiedy mamy zamiar chorobę wyleczyć i stosujemy leczenie skojarzone, tj. łączące chirurgię, radioterapię i chemioterapię, z których każda szybko się rozwija. Nowe metody i nowe kombinacje leków pozwalają po usunięciu guza pierwotnego w pełni wyleczyć pacjenta, choć nie dzieje się to szybko.
Druga sytuacja to rak wykryty w późnym stadium i z licznymi przerzutami. Wtedy mamy do czynienia nie z jednym ogniskiem choroby, ale z rozsianymi po organizmie. Ponieważ jednak coraz lepiej poznajemy mechanizmy molekularne zachodzące w komórkach nowotworowych, możemy zatrzymać postępy choroby, choć nie jesteśmy jeszcze w stanie zupełnie jej zlikwidować. To też wielka nadzieja onkologii, nowe terapie, nowe sekwencyjne stosowanie leków, które pozwala zatrzymać chorobę na takim etapie, jaki zastano; że mimo wszystko nie zagraża życiu pacjenta i pozwala prowadzić terapię latami, podobnie jak to się dzieje np. z cukrzycą. Do tej pory rak był chorobą śmiertelną, ludzie w krótkim czasie po jego wykryciu umierali. Teraz udaje się podtrzymać życie, zamieniając raka w chorobę przewlekłą. Nie sądzę, byśmy kiedyś potrafili sobie całkowicie poradzić z chorobami nowotworowymi, tak wiele jest tutaj rozmaitych kombinacji i trzeba poznać mnóstwo mechanizmów rządzących rozwojem komórek. Jednak nauczyliśmy się już, jak niszcząc komórki chore, nie szkodzić zdrowym, czyli skuteczniej pomagać pacjentom. Choć w przypadku leczenia raka sprawa jest trudniejsza niż np. przy leczeniu cukrzycy, postęp się dokonuje i metody są coraz skuteczniejsze.

Prof. Alicja Chybicka, onkologia dziecięca, Akademia Medyczna
im. Piastów Śląskich we Wrocławiu
Procent wyleczonych będzie się stale zwiększał, bo z roku na rok wchodzą nowe leki, jest terapia celowana, dostosowana do chorych komórek. Jestem przekonana, że postęp będzie trwał i coraz lepiej będziemy poznawali uwarunkowania chorób nowotworowych, np. środowiskowe, genetyczne itd., oraz zachowania nowotworów. Odkrycia w tej dziedzinie są porównywalne z wykryciem prątka gruźlicy przez Kocha. W tej chwili wyleczalność raka u dzieci osiągnęła 80%. Ideałem będzie, gdy będziemy w stanie dziecko zaszczepić, aby je zabezpieczyć w 100% przed ryzykiem zachorowania. Kiedy to nastąpi? Nie potrafię tego przewidzieć, bo to bardzo skomplikowany problem. W tej chwili leczenie nowotworów jest bardzo agresywne i dzieje się to kosztem zdrowych części organizmu. Postęp będzie więc polegał także na tym, aby ten koszt maksymalnie zmniejszyć, by leki były przyjazne choremu, a nieprzyjazne nowotworowi. Już teraz leki celowane działają w mniej niepożądany sposób na organizm.
Not. BT

Wydanie: 1/2011

Kategorie: Zdrowie
Tagi: Agata Grabau