Z polisą do lekarza

Z polisą do lekarza

Ubezpieczenia zdrowotne powinny zapewniać pacjentom coraz szerszy zakres ochrony

Większość działających w Polsce zakładów ubezpieczeń ma w swej ofercie produkty przedstawiane jako „zdrowotne”. Chodzi tu głównie o ubezpieczenia wypadku oraz choroby. Gwarantują one wypłatę określonej kwoty w przypadku zajścia zdarzenia objętego ochroną. Nie jest to więc pokrywanie wszystkich kosztów leczenia, a pacjenci nie mają poczucia bezpieczeństwa wynikającego z tego, że ich potrzeby medyczne zostaną zaspokojone.
Mimo to ubezpieczenia komercyjne uzupełniają coraz mniej sprawną i trudno dostępną publiczną służbę zdrowia. Nawet wypłata przez ubezpieczyciela świadczenia w wysokości kilkuset złotych umożliwia wielu pacjentom zakupienie leków czy opłacenie części kosztów rehabilitacji.

Im więcej, tym taniej

– Trudno nazwać ubezpieczenia wypadku i choroby prawdziwymi ubezpieczeniami zdrowotnymi i pewnie nieprędko staną się one alternatywą dla publicznej służby zdrowia, chociażby dlatego, że zakłady ubezpieczeń stosują tzw. selekcję ryzyka (nie wszyscy mogą przystąpić do ubezpieczenia i niekoniecznie na tych samych zasadach). Wysokość świadczenia ograniczona jest zaś sumą ubezpieczenia i nie ma związku z rzeczywistymi kosztami leczenia. Wreszcie, ubezpieczenia te najczęściej obejmują ograniczoną, precyzyjnie określoną liczbę sytuacji, zawierają wiele ograniczeń odpowiedzialności związanych np. z przyczyną zachorowania czy wiekiem ubezpieczonego, wysokość składki jest uzależniona od wielu czynników, obowiązują okresy karencji. Jednak już co najmniej sześć, siedem zakładów ubezpieczeń ma w swej ofercie produkty zapewniające szerszy zakres ochrony. Są to ubezpieczenia wzbogacone o obsługę typu medical assistance na telefon (w przypadku zachorowania czy wypadku często najważniejsze jest umożliwienie klientowi zasięgnięcia informacji i wskazanie mu trybu dalszego postępowania), wizyty domowe, leczenie stomatologiczne – mówi Witold Kurzępa, wiceprezes Zarządu Polskiego Towarzystwa Ubezpieczeń SA. W przyszłym roku ubezpieczenie tego typu wprowadzi na rynek również PTU SA.
Towarzystwa ubezpieczeniowe wiedzą doskonale, że Polacy na leczenie wydają dodatkowo – oprócz składki na obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne – od 6 do 10 mld zł rocznie i część tej kwoty może zostać przeznaczona na zakup produktów ubezpieczeniowych. Ubezpieczyciele są również świadomi, że muszą tak konstruować swe polisy ubezpieczeń zdrowotnych, by osiągnęły charakter masowy. Inaczej będą dla nich nieopłacalne, dla klientów za drogie, a ich długofalowy wpływ na poprawę bezpieczeństwa zdrowotnego społeczeństwa będzie niewielki. Obecnie wachlarz takich produktów obejmuje przede wszystkim:
1. Następstwa nieszczęśliwych wypadków,
2. Poważne zachorowania,
3. Dzienne świadczenia szpitalne,
4. Koszty opieki medycznej w kraju,
5. Ubezpieczenia operacji,
6. Koszty leczenia za granicą.
Ubezpieczenia te występują jako samodzielne produkty lub element pakietów ubezpieczeniowych.

Wiedz, co bierzesz

Aktuariusze i zespoły przygotowujące taryfy składek muszą brać pod uwagę dziesiątki danych mogących wpłynąć na wynik finansowy ubezpieczenia, takich jak np. zakres ochrony i suma ubezpieczenia, stan zdrowia, wiek i płeć, świadczenia uprzednio wypłacone z takiego ubezpieczenia, statystyczna częstość zachorowań na choroby objęte zakresem ochrony i ryzyko wykonywanego zawodu. A także informacje, czy ochrona dotyczy życia prywatnego, wykonywanego zawodu, czy też może wyczynowego uprawiania sportu.
Umowę ubezpieczenia podpisuje się na rok – po tym okresie towarzystwo może „urealnić” składkę.
Zakłady ubezpieczeń, chcąc obniżyć poziom ryzyka i zachować akceptowalną przez klientów wysokość składek, wprowadzają też do ogólnych warunków szereg zapisów ograniczających odpowiedzialność. Świadczenia nie są wypłacane z tytułu zdarzeń, które zaszły na skutek wydarzeń wojennych lub czynnego udziału w zamieszkach wewnętrznych, strajkach czy innych walkach, pełnienia służby wojskowej. Ubezpieczenie nie obejmuje też choroby leczonej już przed zawarciem umowy, popełnienia przestępstwa, próby samobójstwa lub świadomego spowodowania rozstroju zdrowia, spożywania alkoholu (a także narkotyków, środków psychotropowych czy odurzających), leczenia odwykowego (włącznie z zabiegami odwykowymi i odtruwającymi), stosowania nieuznanych naukowo metod badań, leczenia oraz leków niedopuszczonych do stosowania w Polsce, udziału w eksperymentach medycznych, chirurgii plastycznej lub kosmetycznej (chyba że chodzi o likwidację skutków wypadków zaistniałych w okresie ochrony), klęski żywiołowej lub epidemii ogłoszonych przez odpowiednie organy administracji państwowej, przekroczenia określonego wieku, chorób psychicznych i nerwic, katastrofy nuklearnej, zakażenia wirusem HIV i innymi chorobami przenoszonymi drogą płciową, a także innych zdarzeń określanych przez poszczególne zakłady ubezpieczeń.

Progi i bariery

Zakłady ubezpieczeń przygotowują się do bardziej zdecydowanego wejścia na rynek ubezpieczeń zdrowotnych. Jednak w swojej działalności natykają się na szereg barier, nieraz trudnych do przezwyciężenia, takich jak:
– brak rozwiązań systemowych (nie ma koszyków świadczeń gwarantowanych, rekomendowanych ani negatywnego, zniesiono ulgi dla osób fizycznych ponoszących koszty prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych),
– brak dostatecznej liczby placówek medycznych: prywatnych lub publicznych, ale działających na zasadach komercyjnych,
– utrudnienia w świadczeniu odpłatnych usług przez publiczne zakłady opieki zdrowotnej,
– brak kapitału do tworzenia komercyjnych szpitali, zwłaszcza poza dużymi miastami,
– niemożność dokładnej oceny ryzyka i precyzyjnego skalkulowania składki; aby to robić, muszą dysponować wycenionymi realnymi kosztami usług medycznych,
– stosowanie przez zakłady ubezpieczeń strategii naśladownictwa, co nie sprzyja różnorodności ofert, lecz stagnacji,
– nieprzygotowanie zakładów ubezpieczeń (małe doświadczenie w obsłudze polis zdrowotnych),
– niskie dochody gospodarstw domowych, nieuważających ubezpieczenia zdrowotnego za pierwszoplanową potrzebę.

Na zdrowie

Potencjał rynku ubezpieczeń zdrowotnych szacowany jest na 2-4,5 mln osób. Postęp technologii medycznych powoduje wzrost kosztów usług medycznych. Zakres usług gwarantowanych przez państwo jest coraz węższy, a ich jakość i dostępność też spada. To zjawisko wraz z rosnącym zapotrzebowaniem na usługi wysokiej jakości tworzy szansę dla rozwoju komercyjnych ubezpieczeń zdrowotnych.
Należy jednak pamiętać, że towarzystwom ubezpieczeniowym chodzi o osiąganie zysku, również na ubezpieczeniach zdrowotnych, i cel ten będą realizować. Z drugiej strony, poszerzenie oferty o takie ubezpieczenie to możliwość podniesienia stanu zdrowia społeczeństwa.
– Od ponad ośmiu lat nie zdarzyło mi się korzystać z tzw. publicznej służby zdrowia. Jednocześnie, z mojego wynagrodzenia potrącane były składki na ubezpieczenie zdrowotne w wysokości co najmniej 300 zł za miesiąc. Kiedy musiałem przejść rutynowe badania (okresowe), zapadałem na niewielkie dolegliwościami czy chciałem skontrolować swój stan zdrowia, miałem wybór. I nie udałem się do mojej przychodni rejonowej, lecz do prywatnej placówki medycznej będącej partnerem mojego zakładu ubezpieczeń. Dlaczego? Cóż, wiedziałem, że umówię się telefonicznie na określoną godzinę, w jednym miejscu przeprowadzone zostaną badania, konsultacja lekarska, diagnostyka. Że nie będę czekał godzinami, a w przypadku specjalistów tygodniami czy miesiącami na wizytę, że zostanę punktualnie i rzetelnie obsłużony. Z drugiej jednak strony, wiem, że jeśli spotka mnie duże nieszczęście i będę miał poważne problemy zdrowotne, na przykład związane z koniecznością poddania się operacji, nieuchronne będzie zwrócenie się do publicznej służby zdrowia, w której często pracują ci sami lekarze co w placówce prywatnej. Moje dodatkowe ubezpieczenie nie obejmowało bowiem kosztów hospitalizacji ani operacji, a i prywatne placówki stawiane do mojej dyspozycji nie były przygotowane do prowadzenia wszystkich świadczeń medycznych. Dodatkowo koszt przeprowadzenia poważnej operacji byłby nie do udźwignięcia ani dla towarzystwa ubezpieczeń, ani osobiście dla mnie – twierdzi wiceprezes Witold Kurzępa.
Dlatego właśnie w Polsce musi istnieć silny, publiczny system ubezpieczeń, a dobrowolne ubezpieczenia dodatkowe powinny go tylko uzupełniać. System ubezpieczeń prywatnych zagwarantuje lepszą jakość leczenia – i może ją wymuszać również na publicznej służbie zdrowia.

Wydanie: 39/2004

Kategorie: Kraj

Napisz komentarz

Odpowiedz na treść artykułu lub innych komentarzy