Ratowanie onkologii

Ratowanie onkologii

Osiem lat temu prof. Tadeusz Popiela zaproponował zmiany organizacji leczenia onkologicznego. Nikt nie był nimi zainteresowany

Skąd ja to znam, zastanawiałam się, gdy w telewizji usłyszałam ministra zdrowia Bartosza Arłukowicza, który mówił, że aby skrócić kolejki do specjalistów, trzeba zwiększyć obowiązki diagnostyczne i lecznicze lekarzy rodzinnych. Przypomniałam sobie, że w 2006 r. prof. Tadeusz Popiela jako przewodniczący Rady Naukowej Polskiej Unii Onkologii także proponował zmiany organizacji leczenia onkologicznego polegające na poszerzeniu obowiązków i uprawnień lekarzy rodzinnych, przekonując, że umożliwi to wcześniejsze wykrywanie chorób nowotworowych i skuteczne wyleczenie co roku wielu tysięcy chorych. Co prawda, koncepcja ta dotyczyła tylko onkologii, ale na raka zapada już ok. 160 tys. osób rocznie, z każdym rokiem coraz więcej, jest to więc znaczny procent wszystkich pacjentów. Jeśli minister Arłukowicz przyjął podobny kierunek zmian w odniesieniu do całego lecznictwa, warto przypomnieć, co proponował prof. Popiela przed ośmiu laty.

Nie wątpił on, że skoro pod względem skuteczności leczenia onkologicznego jesteśmy w Europie na 22. miejscu, zmiany są konieczne. U nas wyleczalność nowotworów złośliwych – jak informował niedawno konsultant krajowy chirurgii onkologicznej, prof. Krzysztof Herman – wynosi 42%, w Unii Europejskiej średnio ok. 54%, a w Stanach Zjednoczonych przekracza 65%. Przyczyn jest wiele, lecz najważniejsza to wczesna wykrywalność chorób nowotworowych. W Polsce rozpoznaje się je najczęściej dopiero w trzecim albo czwartym stadium, podczas gdy w USA i w Europie Zachodniej zwykle w pierwszym lub drugim. Gdybyśmy zwiększyli wykrywalność, a zatem i wyleczalność, do poziomu krajów unijnych, czyli o 12%, w ciągu roku udałoby się uratować życie ok. 19 tys. Polaków. Niestety, nikt u nas dostatecznie nie dba o profilaktykę i wczesne diagnozowanie, kolejki do specjalistów są coraz dłuższe, a terminy badań coraz odleglejsze, więc choć nauka stwarza coraz większe możliwości, nie wykorzystuje się ich w naszym lecznictwie.

Nie da się szybko pokonać dystansu, jaki dzieli polską medycynę od zachodnioeuropejskiej i amerykańskiej, gdzie nakłady na lecznictwo są wielokrotnie większe. Jednak i u nas one ciągle rosną, co w powszechnym odbiorze jest zupełnie niezauważalne. Przed ośmiu laty na leczenie onkologiczne przeznaczono dodatkowo na dziesięciolecie 2,5 mld zł, niezależnie od bieżącego finansowania przez NFZ. Nie spowodowało to jednak zauważalnej poprawy.

Lekarz pójdzie do pacjenta?

By wcześnie wykryć raka, trzeba się badać profilaktycznie i w przypadku wystąpienia pierwszych objawów. Tylko jak zmusić ludzi do badania? Wczesne objawy chorób nowotworowych: przedłużający się kaszel, mały guzek czy niewielka zmiana na skórze, bywają trudno uchwytne, toteż chory ich nie zauważa albo je lekceważy i zgłasza się do lekarza dopiero wtedy, gdy guz nowotworowy uciska sąsiednie narządy i powoduje ból. Wtedy choroba jest już zaawansowana. Z profilaktycznych badań przesiewowych korzystają tylko nieliczni, i to głównie ci, którzy najbardziej dbają o zdrowie. W dodatku nie zawsze są one prowadzone kompetentnie, a po ich wykonaniu nikt nie zajmuje się badanymi, nie kieruje ich do specjalisty, nie obejmuje leczeniem.

Najczęstsze kontakty z ludźmi w sprawach zdrowotnych utrzymują lekarze podstawowej opieki – każdy z nich ma w swoim rejonie ok. 2,5-3 tys. mieszkańców, którzy tu właśnie w pierwszej kolejności przychodzą z problemami zdrowotnymi. Lekarze ci mają zatem największe możliwości oddziaływania na społeczeństwo, a więc wpływ na profilaktykę nowotworową, wczesne rozpoznanie i leczenie chorób. Gdyby w czasie kontaktów z pacjentami pytali o objawy nowotworowe, a kiedy uznają za wskazane – wykonywali podstawowe badania: ultrasonografię, gastroskopię, rektoskopię czy badanie piersi, mogliby wcześniej wykrywać te choroby. Co prawda, są też chorzy, którzy w ogóle nie pojawiają się w przychodni – tych przynajmniej raz na rok lub co dwa lata powinien odwiedzić lekarz. Prof. Popiela uważał, że „skoro lekarzowi rodzinnemu płaci się za każdego mieszkańca rejonu będącego formalnie pod jego opieką, niezależnie od tego, czy się leczy, czy też nie, to należy wymagać, by znał ich problemy zdrowotne. A jeśli płaci się za mało, by stawiać dodatkowe wymagania, to należy zapłacić więcej, ale egzekwować wyniki”.

Propozycje te wydają się dzisiaj nierealne, wręcz utopijne, bo lekarze pierwszego kontaktu ani nie są przygotowani do podjęcia tak dużych obowiązków, ani nie są tym materialnie zainteresowani – nie rozlicza się ich z efektów leczenia. Otrzymują stawkę kapitacyjną na każdego mieszkańca rejonu i przyjmują zgłaszających się chorych. Trudno sobie nawet wyobrazić, że nasi lekarze pierwszego kontaktu, wzorem lekarzy rodzinnych z innych krajów, przynajmniej raz w roku bądź co dwa lata odwiedzają w domu niezgłaszających się podopiecznych, że pytają ich o dolegliwości i, kiedy trzeba, kierują na badania specjalistyczne, do czego powinni mieć prawo.

Jak każde nowe rozwiązania organizacyjne na dużą skalę także te budzą różne obawy i wątpliwości. Najczęściej jako pierwszy pojawia się kontrargument, że lekarze podstawowej opieki zdrowotnej nie są przygotowani do diagnostyki nowotworowej, nie mają sprzętu do przeprowadzania badań specjalistycznych ani nie umieją ich wykonywać. „Trzeba więc wyposażyć ich w niezbędny sprzęt i nauczyć wykonywania badań – twierdził prof. Popiela. – Najczęstsze nowotwory to rak piersi, rak szyjki macicy, jelita grubego i odbytu, płuca, żołądka i trzustki, toteż lekarz rodzinny powinien mieć i stosować ultrasonograf, gastroskop, rektoskop. Jeśli nawet nie każdy z nich będzie dysponował pełnym wyposażeniem do diagnostyki nowotworowej, to na początku posiadany sprzęt może być wykorzystywany do badania pacjentów w trzech-czterech najbliższych przychodniach, muszą jednak podjąć wysiłek wczesnego wykrywania tych chorób. To poszerzy zakres ich wiedzy onkologicznej oraz zwiększy umiejętności diagnostyczne i uświadomi, że więcej chorych można wyleczyć. Trzeba więc zdefiniować zadania lekarzy domowych w zakresie wczesnej wykrywalności nowotworów”.

Gdy już są przerzuty

Koncepcja prof. Popieli obejmowała też leczenie osób, u których rozpoznaje się nowotwór rozsiany, czyli z przerzutami do innych narządów. Lekarz i bliscy chorego często zadają sobie wtedy pytanie, czy w ogóle warto rozpocząć leczenie. Profesor zauważa, że nie można tego stwierdzić, jeśli nawet nie rozpoczęło się terapii: „Oczywiście w przypadku raka z przerzutami sytuacja jest istotnie dramatyczna, ale można przedłużyć życie chorego, wycinając pierwotny guz, jeśli trzeba wraz z narządem, a przerzuty zniszczyć chemioterapią. To nie znaczy, że następnych przerzutów na pewno nie będzie, ale wprowadzając właściwy model leczenia, możemy wydłużyć życie chorego, czasem nawet o wiele lat. Miałem pacjentów, którzy po leczeniu zaawansowanej choroby nowotworowej z przerzutami żyją sześć, siedem, a nawet dziesięć lat. W medycynie walczy się nawet o kilkumiesięczne średnie przeżycia”.

U nas także, ale tylko w niektórych ośrodkach, szpitalach akademickich i wojewódzkich, gorzej bywa w powiatowych i miejskich. Brakuje onkologów, a ci, których mamy, są w stanie objąć leczeniem nie więcej niż 30% pacjentów. Za mało jest dzisiaj ośrodków leczących nowotwory nowocześnie, skojarzonymi metodami. Powinny one się specjalizować, bo np. nie we wszystkich trzeba operować trzustkę, niech będzie, powiedzmy, dziesięć ośrodków do tego przystosowanych, a raka jelita grubego i odbytnicy można leczyć w 15 innych. Jednak muszą to być wyspecjalizowane placówki, prowadzące leczenie w sposób zindywidualizowany, nie zrutynizowany, jak to bywa dotychczas. Brakuje też specjalistów, np. do chemioterapii.

Jeśli choroba nowotworowa jest zaawansowana, przychodzi taki czas, że mimo poprawnej terapii nie można dalej chorego leczyć. Wtedy wypisuje się go ze szpitala i przekazuje krewnym, co oznacza, że medycyna wyrzuca go, mimo ciężkiego stanu, poza sferę swojego działania, pozbawiając dalszego leczenia czy choćby opieki medycznej. Nic dziwnego, że wielu szuka pomocy u bioenergoterapeutów i innych „uzdrowicieli”, którzy wykorzystują ich osamotnienie i często za niemałe pieniądze mamią obietnicą wyleczenia. Stan takiego człowieka z czasem się pogarsza, a ostatni etap jego życia bywa koszmarny. Jest to okres trudny także dla rodziny, która najczęściej nie może sobie poradzić z opieką nad ciężko chorym i nie umie mu pomóc. Szpitale bronią się przed przyjmowaniem obłożnie chorych, toteż niełatwo umieścić ich tam nawet na jakiś czas, a lekarze rodzinni też nie są przygotowani do opieki nad nimi.

„Ci chorzy potwornie cierpią, oni i ich rodziny. Mamy w kraju wiele tysięcy bardzo cierpiących, nieszczęśliwych ludzi”, mówił na posiedzeniu Polskiej Unii Onkologii prof. Popiela. Z myślą o nich zaproponował stworzenie systemu leczenia paliatywnego i opieki medycznej. „Nie można chorym odbierać nadziei – przekonywał – nigdy nie wiemy na pewno, ile jeszcze będą żyć. Nie można też przed chorym roztaczać miraży, ale trzeba zapewnić go, że będzie leczony. To często ludziom wystarczy, każdy wie, że nie będzie żył wiecznie”. Ważne, by były też dla tych osób miejsca w szpitalu – nie muszą w nim przebywać cały czas, ale w każdej chwili powinny móc do niego wrócić. Ich leczenie wcale nie musi być drogie, najważniejsze, by uwolnić ich od bólu, a są już skuteczne leki przeciwbólowe, które, umiejętnie stosowane, znoszą wszelki ból. Chorzy ci, gdy zaistnieje konieczność, muszą także być leczeni paliatywnie, co przedłuży im życie i poprawi jego komfort, potrzebna im też często opieka psychologa.

To dopiero początek

Propozycje zmian w organizacji leczenia onkologicznego, które prof. Tadeusz Popiela prezentował kilkakrotnie na posiedzeniach Polskiej Unii Onkologicznej, nie zainteresowały osób będących wtedy u steru polskiego lecznictwa. Artykuły, w których pisałam o jego wnioskach, zdołałam opublikować tylko w „Służbie Zdrowia” i „Przeglądzie”, inne redakcje, w tym „Rzeczpospolita”, nie chciały ich zamieścić. Sprawy w polskim lecznictwie onkologicznym szły swoim torem – kolejki do specjalistów wydłużały się, terminy badań stawały coraz odleglejsze, a o skutkach leczenia onkologicznego informowano skromnie, bo i nie było się czym chwalić. Dzisiaj, po ośmiu latach, minister zdrowia znów mówi o konieczności zwiększenia roli lekarzy podstawowej opieki. Wiadomo już, że mają wykonywać więcej badań i więcej leczyć, aż ok. 90% chorych (!). Myślę, że we współpracy ze specjalistami oraz innymi placówkami. Będą opłacani, poza stawką kapitacyjną, w zależności od liczby przyjętych pacjentów i odpowiedzialni za cały proces ich leczenia.

Jeśli zapowiadane przez ministra zdrowia zmiany organizacyjne zostaną wdrożone, to – zdaniem prof. Popieli – ułatwią one chorym na nowotwory dostęp do lekarza, co nie oznacza jeszcze poprawy wyników leczenia onkologicznego. Te zaś, przypominam, są w Polsce znacznie gorsze niż w krajach zachodnioeuropejskich czy w USA. Dzieje się tak z wielu powodów: specjaliści mają u nas zbyt dużą dowolność dobierania sposobu leczenia poszczególnych chorych i nie są zobligowani do wyboru optymalnej terapii opartej na dowodach naukowych najwyższej kategorii. Profesor uważa, że można by wprowadzić w Polsce stosowane m.in. w USA i Kanadzie sposoby interdyscyplinarnego podejmowania decyzji o leczeniu pacjenta chorego onkologicznie przez zespoły złożone z ekspertów reprezentujących wszystkie potrzebne specjalności (National Comprehensive Cancer Network Clinical Practice Guidelines in Oncology – NCCN Guidelines). Taki interdyscyplinarny zespół powołany w Polsce mógłby opracować i ciągle aktualizować wytyczne postępowania leczniczego wobec pacjentów dotkniętych chorobą nowotworową. Jego zalecenia powinny być nadrzędne dla zespołów prowadzących leczenie. Model kwalifikowania do leczenia chorych ze złośliwą chorobą nowotworową przez zespół specjalistów złożony z onkologa klinicznego (chemoterapeuty), radioterapeuty (radiologia śródoperacyjna), chirurga ogólnego, patologa i gastroenterologa wprowadził prof. Tadeusz Popiela już w 2001 r. w I Katedrze i Klinice Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej Collegium Medicum UJ, którą wówczas kierował.

Zdaniem profesora, najwyższy czas, by za błędy administracyjne popełnione w zakładach leczniczych odpowiadała administracja danego zakładu, lekarza zaś należy oceniać tylko za wyniki leczenia.

Nie znamy jeszcze w pełni zamierzeń ministra Arłukowicza, ale już słyszy się obawy. Czy lekarze podstawowej opieki podołają takim zadaniom? Czy nie jest ich za mało? Czy kolejki do specjalistów nie przeniosą się przed przychodnie podstawowej opieki zdrowotnej? Kiedy i za co przychodnie te zostaną wyposażone w sprzęt diagnostyczny? Czy umiejętności lekarzy rodzinnych są dostatecznie duże, by leczyli w sposób nowoczesny różne choroby? W jakim zakresie i w jakiej formie wesprą ich specjaliści? Pytań i wątpliwości jest wiele, także słusznych. Na pewno z dużą rozwagą trzeba wyznaczyć zakres obowiązków lekarzy pierwszego kontaktu, by były realne, starannie skalkulować, ile i za co należy im płacić i jak mają być rozliczani, by chcieli podejmować się wielu nowych zadań. Kierunek zmian wydaje się właściwy, a fakt, że przed ośmiu laty prof. Popiela proponował podobne rozwiązania organizacyjne w leczeniu onkologicznym, tylko to potwierdza. Szkoda jednak tych lat, bo gdyby jego postulaty wówczas wprowadzono, może łatwiej byłoby dzisiaj kontynuować ten proces, niż zaczynać od nowa.

Wydanie: 14/2014

Kategorie: Publicystyka

Napisz komentarz

Odpowiedz na treść artykułu lub innych komentarzy