Telemedycyna ratuje życie – rozmowa z prof. Ryszardem Piotrowiczem

Przesyłając EKG pacjenta z domu albo z karetki do ośrodka referencyjnego, nie traci się czasu na wożenie chorego od szpitala do szpitala. A w zawale czas na ratunek

Prof. Ryszard Piotrowicz – kierownik Kliniki i Zakładu Rehabilitacji Kardiologicznej i Elektrokardiologii Nieinwazyjnej w Instytucie Kardiologii w Warszawie, autor blogu eksperckiego poświęconego kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej, gorący orędownik telerehabilitacji kardiologicznej w miejscu zamieszkania z wykorzystaniem telemedycyny.

Rozmawia Mariola Marklowska-Dzierżak

Podczas III Kongresu Innowacyjnej Gospodarki, który odbył się w maju w Warszawie, był pan moderatorem panelu „Nauka, innowacja czy dehumanizacja?”. Czy pana zdaniem rozwój nauki, techniki i metod leczenia może się obrócić przeciw nam?
– Z postępem i innowacją w medycynie jest podobnie jak ze wszystkim, co stworzy mózg człowieka – może mu służyć bądź obrócić się przeciwko niemu. A medycyna jest funkcją postępu i innowacji, bez tych dwóch elementów nie istnieje.
Jakie korzyści nam, pacjentom, może przynieść telemedycyna i dlaczego budzi w ostatnich latach tak duże zainteresowanie?
– Telemedycyna nie tylko może, ale już przynosi nam korzyści. Jakie? Pozwoli pani, że odpowiadając na to pytanie, skupię się na telekardiologii, bo na tym się znam. Otóż w kardiologii telemedycyna jest wykorzystywana do przesyłania danych z jednego miejsca do drugiego, co może służyć telekonsultacjom, telemonitoringowi, np. EKG, telerehabilitacji albo racjonalizacji postępowania z pacjentem w ostrym zespole wieńcowym. Przesyłając jego EKG jeszcze z domu albo z karetki do ośrodka referencyjnego, w którym podejmowana jest decyzja dotycząca dalszego postępowania, nie traci się cennego czasu na wożenie pacjenta od szpitala do szpitala. A w zawale czas oznacza uratowanie mięśnia sercowego.

Rehabilitacja to więcej niż gimnastyka

Przejdźmy teraz do dziedziny, w której pan się specjalizuje – kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej. Wiele osób utożsamia ją wyłącznie z ćwiczeniami, które pomagają stanąć na nogi po zawale. Czy mógłby pan wyjaśnić, co tak naprawdę kryje się pod tym pojęciem?
– Rzeczywiście, rehabilitacja kardiologiczna kojarzy się przeciętnemu pacjentowi, ale również decydentom z obszaru ochrony zdrowia, z gimnastyką poranną, której – jak powiedział mi kiedyś jeden z urzędników – płatnik nie będzie finansował, bo „każdy może się gimnastykować sam”. Nic bardziej błędnego. Po pierwsze, kompleksowa rehabilitacja kardiologiczna jest uznaną na świecie, zaakceptowaną przez europejskie i amerykańskie towarzystwa naukowe, także przez Polskie Towarzystwo Kardiologiczne, metodą terapii w kardiologii, równorzędną z innymi metodami – farmakoterapią, kardiologią interwencyjną i kardiochirurgią. W związku z tym zaniechanie rehabilitacji kardiologicznej jest równoznaczne z zaniechaniem pozostałych metod i oznacza błąd w sztuce.
Kompleksowa rehabilitacja kardiologiczna to wszechstronne działania obejmujące sześć elementów: optymalizację leczenia pacjenta, a więc ocenę, czy wymaga on leczenia farmakologicznego, rewaskularyzacji czy leczenia operacyjnego – trzeba to zrobić przed rozpoczęciem procesu rehabilitacji; kinezyterapię, czyli leczenie ruchem; psychoterapię; prewencję wtórną, a więc zwalczanie czynników ryzyka, i dbałość o prozdrowotny styl życia oraz edukację w sferze zdrowia publicznego.
Dlaczego to takie ważne dlapacjenta?
– Najważniejszym celem dla lekarza jest poprawa jakości życia pacjenta, a jeśli to możliwe, również wydłużenie życia. Czy kompleksowa opieka kardiologiczna jest w stanie zapewnić to pacjentowi? Okazuje się, że tak. Abstrahując od optymalizacji leczenia, która zawsze przynosi korzyści, a przechodząc np. do drugiej podstawowej procedury rehabilitacji, jaką jest kinezyterapia, trzeba podkreślić, że ruch to nie tylko problem sprawności układu kostno-mięśniowo-stawowego. Ruch daje efekt plejotropowy (wielopłaszczyznowy). Mówi się o efekcie plejotropowym leczenia farmakologicznego, np. statynami, które zarówno obniżają poziom cholesterolu, jak i działają przeciwzapalnie, poprawiają funkcje śródbłonka, korzystnie wpływają na procesy krzepnięcia i fibrynolizy, a niezastosowanie tych leków jest błędem w sztuce. Ruch ma podobne działanie – poprawia funkcje śródbłonka, korzystnie modyfikuje procesy zapalne i gospodarkę lipidową (obniża poziom złego, a podnosi poziom dobrego cholesterolu), dobrze wpływa na gospodarkę węglowodanową (zapobiega rozwojowi nietolerancji glukozy i cukrzycy), a nawet na angiogenezę. I stosujemy go podobnie jak lek – we właściwej dawce, systematycznie i odpowiednio długo.
Podsumowując, mamy dowody naukowe, że zastosowanie kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej istotnie wydłuża życie pacjentów kardiologicznych.
Skoro są na to dowody naukowe, dlaczego w Polsce tak mało pacjentów jest poddawanych kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej?
– To trudne pytanie, ponieważ jest to problem wielowątkowy. Po pierwsze, lekarz musi pacjenta na nią skierować. Po drugie, pacjent musi jej chcieć. Po trzecie, musi być odpowiednia baza do jej realizacji. W Polsce każdy z tych elementów pozostawia wiele do życzenia, aczkolwiek bardzo istotne są w tym wszystkim brak motywacji ze strony pacjenta i niestety brak świadomości wśród lekarzy.
A jak wygląda finansowanie tego sposobu leczenia?
– Procedury rehabilitacji kardiologicznej są nieopłacalne dla szpitali, dlatego nawet mimo dobrych chęci dyrekcji placówek rachunek ekonomiczny sprawia, że nie są one zainteresowane rozwojem rehabilitacji kardiologicznej. W związku z tym wczesna rehabilitacja kardiologiczna, najbardziej potrzebna pacjentowi, przynosi straty. Oczywiście są to straty doraźne, bo gdyby oceniać rachunek ekonomiczny w dłuższej perspektywie, okazałoby się, że ta wczesna rehabilitacja jest opłacalna, ponieważ osoby rehabilitowane rzadziej wracają do szpitala i rzadziej przechodzą na rentę. Niestety, budżet układa się tylko na rok.

Lekarz na odległość

Porozmawiajmy teraz o telerehabilitacji kardiologicznej. Trudno mi sobie wyobrazić rehabilitację bez osobistego kontaktu pacjenta z lekarzem czy fizjoterapeutą.
– Rehabilitację kardiologiczną musi realizować zespół złożony z lekarza, fizjoterapeuty, psychologa, dietetyka, a i seksuolog czasem by się przydał. Wracając jednak do pani pytania, „tele” nie przeczy rehabilitacji, ale zanim powiem dlaczego, wyjaśnię, skąd wziął się pomysł telerehabilitacji. Brak motywacji pacjentów do rehabilitacji pod okiem zespołu terapeutycznego bierze się przede wszystkim z tego, że muszą na nią dotrzeć na wyznaczoną godzinę, co powoduje stratę ich czasu i rujnuje im harmonogram dnia. Przecież oni mają rodziny i jakieś hobby, którego nie da się realizować w szpitalu. Pomyśleliśmy więc, że warto byłoby przenieść rehabilitację ze szpitala do domu. I tak powstał pomysł telerehabilitacji, której podstawą działania jest zapewnienie pacjentowi bezpieczeństwa. Mówimy o rehabilitacji wczesnej, a więc tych pacjentów, u których występuje wysokie ryzyko zaostrzenia dolegliwości, a nawet zgonu.
Czyli muszą być stale monitorowani.
– Oczywiście, zwłaszcza w trakcie ćwiczeń fizycznych. Kiedy pacjent np. ćwiczy na rowerku, monitorujemy w ambulatorium jego tętno, ciśnienie, EKG. Trening prowadzi fizjoterapeuta, ale lekarz również jest dostępny.
Pacjenci nie obawiają się ćwiczyć bez osobistego nadzoru?
– Opracowaliśmy specjalny program, który umożliwia realizację procedury rehabilitacji kardiologicznej w domu. Pacjent jest przez nas dobrze do tego przygotowany i wyedukowany. Potrafi ocenić swoje tętno i ciśnienie, wie, co powinno go zaniepokoić (bóle w klatce piersiowej, przyspieszenie oddechu, a w przypadku osób z niewydolnością serca przybranie na wadze), umie obsługiwać aparaturę transmitującą dane. Jest partnerem dla zespołu terapeutycznego.
Zanim pacjent zacznie realizować program telerehabilitacji kardiologicznej w domu, kilka dni przebywa z zespołem, który uczy go wszystkiego, co będzie robił. Psycholog rozmawia z taką osobą, żeby się tego nie bała. Między pacjentem a zespołem nawiązuje się więź, która jest potem podtrzymywana przez telefon komórkowy. Pacjent musi się zgłaszać codziennie w celu dopuszczenia do procedury rehabilitacji. Ocenia swoje samopoczucie w skali od 1 do 5, mierzy ciśnienie, tętno, waży się i wysyła EKG. Na tej podstawie jest dopuszczany do ćwiczeń, które realizuje, będąc jednocześnie monitorowanym.
Czy zespół terapeutyczny go widzi?
– Nie, ale słyszy. Zainstalowanie kamery jest oczywiście możliwe, ale nie jest konieczne, a w pewnych sytuacjach byłoby wręcz trudne. Pacjent może realizować trening w dowolnym miejscu, np. w lesie czy w parku, niekoniecznie w domu.
Nie czuje się osamotniony?
– Nie, ponieważ jest wśród najbliższych. Może ćwiczyć wśród osób, które lubi. A kontakt z zespołem i tak ma cały czas.
Czy Narodowy Fundusz Zdrowia finansuje telerehabilitację kardiologiczną? Ilu pacjentów korzysta z takiej możliwości?
– Na razie realizujemy tę procedurę wyłącznie w ramach programów naukowych, do tej pory skorzystało z niej około tysiąca pacjentów. A jeśli chodzi o finanse, jej koszt jest porównywalny z procedurą standardową. Chcielibyśmy, aby płatnik, podpisując z nami kontrakt na rehabilitację kardiologiczną, dał nam wybór, czy chcemy ją realizować w sposób tradycyjny czy z użyciem telemedycyny. To zespół i dyrekcja szpitala powinni o tym decydować.

Ostrożnie z robotami

Skoro w telemedycynie nie widzi pan żadnych zagrożeń dehumanizacją, to może są one w innych obszarach, np. w transplantologii?
– Ależ telemedycyna również rodzi takie zagrożenia, jeżeli ograniczymy się tylko do niej i telekonsultacji, zastępując nimi pierwszy kontakt pacjenta z lekarzem. To byłby zły krok, dehumanizujący relację lekarz-pacjent. Na pierwszą wizytę zawsze powinno się zgłaszać osobiście w gabinecie lekarza. Po rozmowie, zbadaniu przez lekarza i nawiązaniu z nim relacji można już się umawiać na kolejne wizyty za pośrednictwem telemedycyny. Nasz mózg zapamiętuje nie tylko głos tego lekarza, ale i jego obraz, z pozytywną lub negatywną aurą. Niemalże go dotykamy, jest w naszej głowie.
Jeśli chodzi o przeszczepy, jest to wielki postęp. Żadna inna dziedzina medycyny nie daje takich szans ludziom jak transplantologia. Niestety, i w tej dziedzinie może dochodzić do różnych nieprawidłowości, a nawet przestępstw.
W wielu gałęziach przemysłu ludzi zastąpiły już inteligentne maszyny. W medycynie również coraz częściej wykorzystuje się roboty. Nie obawia się pan, że zbyt pochopnie zmierzamy w kierunku robotyzacji?
– Robot może zastąpić człowieka tylko w zdefiniowany przez człowieka sposób. Może wykonywać coś szybciej, dokładniej, ale musi otrzymać informację, co ma zrobić, a więc musi zostać zaprogramowany. Jak będą wyglądały w przyszłości relacje między człowiekiem a robotem? Radzę zapytać o to specjalistów od futurologii, bo ja jestem lekarzem. Ale na własny użytek stworzyłem anegdotkę, którą czasem komuś odpowiadam. Otóż człowiek jest istotą wygodną i dlatego stworzył cywilizację: samochody, pilota do telewizora, windę. I napytał sobie biedy, bo przez to wszystko pojawiły się choroby cywilizacyjne. Jeśli nadal będzie uprawiał taką twórczość, to z lenistwa stworzy sobie robota, który najpierw będzie robił, co mu się każe, ale jeśli zostanie zaprogramowany w tak szerokim zakresie, jaki ogarnia ludzki mózg, a jednocześnie człowiek pozostanie tak samo leniwy jak do tej pory, to może się zdarzyć, że wykorzystując wszystkie swoje możliwości, robot zrobi coś bardziej inteligentnego od człowieka. I kto wtedy będzie człowiekiem, a kto robotem?
Pewnego rodzaju robotyzacją człowieka jest standaryzacja procedur medycznych. Przykładowo w kardiologii jesteśmy teraz obwarowani różnego rodzaju standardami i algorytmami postępowania w niemal każdej procedurze. Coraz mniej miejsca pozostaje na intuicję lekarską i medycynę jako sztukę. Lekarzowi bardzo trudno zapamiętać tysiące stron standardów, ale dla robota to żaden problem. Jeśli nadal będziemy podążali w tym kierunku, to robot mający w elektronicznym mózgu wszystkie standardy będzie podejmował takie same decyzje jak człowiek. Będzie się kierował wyłącznie standardami, nie podejmie żadnych decyzji intuicyjnych, które czasami odbiegają od standardów, ale ratują życie. W oparciu o standardy i w ich majestacie pacjenci będą umierać. I to będzie dehumanizacja.
Miejmy nadzieję, że do tego nie dojdzie.

Wydanie: 24/2012

Kategorie: Zdrowie

Napisz komentarz

Odpowiedz na treść artykułu lub innych komentarzy