Zimno ratuje życie

Do celów leczniczych zaczynamy wykorzystywać zjawiska zachodzące w przyrodzie Dr Andrzej Byszewski– anestezjolog z Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie Kiedy na przełomie listopada i grudnia z napięciem śledziliśmy losy małego Adasia, który wyszedł w nocy i został znaleziony w stanie skrajnego wyziębienia, prof. Skalski często podkreślał, że życie chłopcu uratowało równomierne obniżenie temperatury. Jak zatem jest z hipotermią w medycynie? – Leczenie zimnem było stosowane jeszcze w czasach wojny rosyjsko-japońskiej 1904 r. i to była jedna z pierwszych metod znieczulenia miejscowego. Wtedy amputacje wykonywało się po zamrożeniu, a konkretnie zanurzeniu kończyny w przerębli. Ale już w latach 70. zaczęto przeprowadzać operacje kardiochirurgiczne w głębokiej hipotermii, czyli po obniżeniu temperatury ciała do 15-16 st. C, po podłączeniu krwiobiegu do krążenia pozaustrojowego. Po co obniżało się temperaturę? – Wówczas nie można było operować bijącego serca, należało je zatrzymać, a to jest możliwe tylko w hipotermii, ponieważ niska temperatura ma ogromne znaczenie dla ochrony komórek organizmu przed niedotlenieniem i w konsekwencji ich śmiercią. W temperaturze 15-16 st. C czynność bioelektryczna mózgu maksymalnie zwalniała, co istotnie zmniejszało zapotrzebowanie na tlen i jego metabolizm. A co mogłoby się stać, gdyby nie oziębiono ciała? – Ponieważ w tej technice operacyjnej zatrzymuje się serce pacjenta oraz maszynę do krążenia pozaustrojowego, człowiek by nie przeżył. Zimno ma działanie ochronne, opóźnia biologiczne i fizyczne uszkodzenie tkanek i komórek. Rozumiem. – Pionierzy kardiochirurgii dziecięcej w latach 70. obniżali temperaturę do 15-16 st. i od razu szybko operowali, ponieważ starali się zmieścić w 40 minutach. Jeżeli czas zatrzymania krążenia się wydłużał, automatycznie rosło ryzyko powikłań neurologicznych. Operacja w 16 st. C Jak teraz wyglądają takie operacje? – Postęp medycyny w zakresie nauk podstawowych, nasza wiedza dotycząca zachowania się organizmu w krążeniu pozaustrojowym skłoniły nas do bardziej fizjologicznego prowadzenia go. Nie byłoby to możliwe bez ogromnego postępu technologicznego, inżynierii materiałowej i wiedzy dotyczącej patofizjologii chorób i wad serca. Jednocześnie postęp technik operacyjnych i intensywnej terapii umożliwił przeprowadzanie korekcji coraz większej liczby skomplikowanych wad serca u noworodków i niemowląt. Niemniej jednak w dalszym ciągu wykorzystuje się wymyślone w latach 70. techniki perfuzji, czyli zastosowania krążenia pozaustrojowego, aczkolwiek w ograniczonym zakresie. Większość operacji przez trzy czwarte czasu wykonujemy w temperaturze 26 st. Chodzi o to, aby zminimalizować ryzyko uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego. Postęp polega na tym, że dzięki technikom perfuzji i nowoczesnej kardiochirurgii nie ma potrzeby zatrzymywania krążenia krwi na całą operację i obniżania temperatury ciała do 16 st. Obecnie więc stosuje się techniki łączone, w celu jak największej ochrony mózgu. Maksymalnie skraca się czas ochładzania ciała. – Inaczej przebywania człowieka w głębokiej hipotermii, czyli gdy ciało ma 15-16 st. C. Bo to nie jest dla niego obojętne. Dlaczego? – Ponieważ jeśli zatrzymujemy jednocześnie krążenie, to w miarę upływu czasu zawsze rośnie ryzyko uszkodzenia wielonarządowego, w tym mózgu. Powiedzmy, że chory jest na sali operacyjnej… – Pacjent musi być znieczulony ogólnie, tzn. ma spać, nie może go nic boleć i nie może się ruszać, czyli również mieć dreszczy przy oziębianiu. Potem kardiochirurdzy zakładają specjalne kaniule do aorty i układu żylnego, a następnie włączają sztuczne płuco-serce, które składa się z pomp zastępujących prawą i lewą komorę serca, oksygenatora (pełniącego funkcję płuc) i wymiennika cieplnego. W tej maszynie dochodzi do utlenowania krwi i obniżenia jej temperatury. Równocześnie stosuje się chłodzenie powierzchniowe ciała pacjenta – za pomocą materaca wodnego. Po operacji w tej samej maszynie zastępującej serce jednocześnie podgrzewamy krew chorego i tłoczymy ją do jego własnego krwiobiegu. Myślałam, że obniża się temperaturę ciała człowieka, a nie jego krwi w maszynie. – Temperaturę ciała pacjenta obniża się poprzez ochłodzenie jego krwi, która dociera do wszystkich narządów i tkanek ustroju. Teraz jasne. O jakich operacjach serca mówimy? – Dotyczy to klasycznych operacji wewnątrzsercowych, w innych głębokiej hipotermii się nie stosuje. Trzeba bowiem pamiętać, że podłączenie człowieka do krążenia pozaustrojowego jest obarczone ryzykiem powikłań. Dlatego u osób starszych i słabszych operacje pomostowania naczyń wieńcowych kardiochirurdzy obecnie starają się wykonywać na bijącym sercu.