Cukier zabija powoli – rozmowa z prof. Waldemarem Karnafelem

Cukier zabija powoli – rozmowa z prof. Waldemarem Karnafelem

290 mln ludzi na świecie choruje na cukrzycę, w Polsce – ponad 2 mln. Czy sztuczna trzustka stanie się dla nich szansą?

Cukrzyca, choroba notowana od tysięcy lat, pojawia się coraz częściej. Czy możemy mówić o epidemii?
– Zdecydowanie. Spójrzmy na samo Mazowsze – mamy tu ok. 250-260 tys. chorych, z których leczy się tylko 190 tys. Pozostałe 60-70 tys. nie wie o swojej chorobie. Kolejne pół miliona ma stan przedcukrzycowy. W Polsce choruje ponad 2 mln osób, w skali świata – blisko 290 mln osób. W grudniu 2006 r. ONZ uznała, że cukrzyca jest chorobą epidemiczną i zaapelowała do decydentów państw, aby zastanowili się, jakie działania należy podjąć. W samych Stanach Zjednoczonych w 2001 r. wydano 800 mld dol. na trzy choroby: raka, chorobę wieńcową i cukrzycę. We wszystkich przypadkach mówimy o chorobach degeneracyjnych, spotykanych w późniejszym wieku. Wpływają na nie te same czynniki: sposób życia, zatrucie środowiska, palenie papierosów, brak ruchu. Zmieniliśmy świat, ale nie zmienimy swoich genów, które są przystosowane do zupełnie innego sposobu życia.
Mówimy tu o obu typach tej choroby?
– Tak, w uproszczeniu możemy mówić o dwóch cukrzycach, choć ten podział domaga się dziś weryfikacji. Ok. 90% ludzi choruje na cukrzycę typu II – to epidemia, która następuje ćwierć wieku po epidemii otyłości. W cukrzycy typu I, pojawiającej się głównie u dzieci i młodzieży, dochodzi do zniszczenia wysp trzustkowych, które powinny produkować insulinę. W typie II są trzy czynniki wiodące – insulinooporność, zaburzenie wydzielania insuliny i zwiększona produkcja glukozy w wątrobie. W homeostazie glukozy kluczową rolę odgrywają dwa hormony. Jest książę w postaci glukagonu i księżniczka – insulina. Insulina kontroluje poziom cukru w ciągu dnia, w nocy tę rolę przejmuje glukagon. Razem zapewniają organizmowi dostateczną produkcję glukozy.
Przyczyną zaburzeń są geny?
– Częściowo. Jednak na geny nie mamy wpływu. Na środowisko i styl życia – owszem. Dobrze pokazuje to analiza prowadzona w plemieniu Indian Pima w Arizonie. Na początku XX w. amerykański rząd wyłożył duże pieniądze na pomoc Indianom, którzy żyli w bardzo kiepskich warunkach. Pomagano w produkcji jedzenia, dotychczasowi mieszkańcy rezerwatu otrzymali ciepłe mieszkania, po latach doszły samochody, telewizja – wszystko, co niesie cywilizacja. Okazało się, że wskaźnik cukrzycy, który na początku XX w. był taki, jak w podobnych populacjach, pod koniec stulecia znacznie wzrósł i chorowała połowa populacji. Przedstawiciele tego samego plemienia, którzy żyją w górach Sierra Madre w Meksyku, w ciężkich warunkach, kiepsko jedząc, ciężko pracując, mimo tych samych genów zupełnie nie cierpią z powodu otyłości i cukrzycy.

Najpierw schudnąć

W takim razie co możemy zrobić?
– Na pewno nie lekceważyć stanu przedcukrzycowego. Wtedy jeszcze łatwiej jest pomóc, choć już pojawia się pewien defekt, ale odchylenia w wynikach badań są na tyle nieduże, że jeszcze nie rozpoznajemy cukrzycy. Mówimy tu o wyniku 100-125 mg/l na czczo. Dwie godziny po posiłku te wartości powinny wzrosnąć do 140, jeśli wzrosną nieco więcej, to również znak, że należy zacząć działać.
Jak?
– Podstawowe działanie to zawsze odchudzanie. Nadwaga i otyłość wpływają nie tylko na cukrzycę – w 20% u kobiet i w 14% u mężczyzn są predykatorem raka. U pań niestety odchudzanie jest trudniejsze, bo mają ok. 40 mld komórek tłuszczowych, panowie – ok. 20 mld. Dlatego więcej pań zapada na cukrzycę i wcześniej umierają z powodu powikłań, czyli przede wszystkim chorób serca i naczyń. Obecna cywilizacja skłania do sięgania po fastfoody, jemy nieregularnie, dużo i źle. To, co smaczne, jest zwykle szkodliwe. Powinniśmy jeść często i w małych ilościach, bo tak jesteśmy zaprogramowani, insulina wydziela się cyklicznie i „czeka” na posiłek. Kiedy zjemy więcej, deponuje cukier – część przechodzi do mięśni lub wątroby, reszta zmienia się w tłuszcz. W nocy, kiedy nie jemy, działa glukagon, który sprawia, że glikogen z wątroby zmienia się w glukozę, z tkanki tłuszczowej idzie glicerol, z mięśni alanina, z erytrocytów kwas mlekowy – i znów powstaje glukoza. Potrzeba jej ok. 10 g na godzinę, z czego ok. 5-6 g jest niezbędne dla funkcjonowania mózgu. Kiedy jemy regularnie, nie nadużywamy wysp produkujących insulinę. Jeśli mają one pewne błędy, to nie wytrzymują nieregularności – maleńkiego posiłku rano i wielkiej kolacji.
Czyli kluczem do sukcesu jest kilka małych posiłków dziennie.
– Jedzonych powoli, aby mózg otrzymał informację, że dostarczyliśmy pożywienie. Musimy też uważać na słodkie napoje, stanowiące często 10% kalorii, które przyjmujemy w ciągu dnia. Są niezauważalne, bo nie hamują łaknienia, ale wypełniają nasze magazyny. W USA udowodniono, jak dramatyczna jest zależność między słodkimi napojami a cukrzycą, a także chorobą wieńcową. Czyli: jeść regularnie, ale jeść rzeczy dobre, nie śmieciowe. I odchudzać się z umiarem. Jeśli centrum, które dyryguje organizmem, czyli podwzgórze, orientuje się, że tracimy kilogramy, wpada w panikę – chudniemy, więc będziemy umierać! A to centrum tak kocha nasze ciało, że nie pozwoli nam umrzeć – zmieni przemianę materii i efekt jojo gwarantowany. Znaczne ograniczenie kalorii jest nierealne.
Znaczenie mają nie tylko węglowodany, ale i tłuszcz.
– Cukrzyca zaczyna się od tłuszczu i kończy na tłuszczu. Zaczyna się – bo zaburzone jest jego spalanie i przetwarzanie. Kończy – bo jeszcze w latach 20. XX w. chorzy szybko umierali na kwasicę ketonową, spowodowaną rozkładem tłuszczu. Ale tłuszcz daje też długofalowe konsekwencje w postaci miażdżycy. Trzy czwarte chorych z cukrzycą typu II umiera z powodu powikłań miażdżycowych. Jednak równocześnie 25% suchej masy mózgu to tłuszcze nasycone, nie można więc uznać, że dieta ma prowadzić do wyeliminowania tego składnika. Ważna jest walka z otyłością trzewną, czyli pilnowanie, aby kobieta nie miała w pasie więcej niż 80 cm, a mężczyzna więcej niż 94 cm. Nie chodzi tu o antropometrię, tylko o zdrowe funkcjonowanie organizmu. Niestety duże jest także znaczenie stresu – z przewlekłym nasz organizm sobie nie radzi, może to prowadzić do stłuszczenia wątroby, co z kolei sprawia, że insulina nie może funkcjonować – i koło się zamyka, bo tyjemy jeszcze bardziej.
Zostaje jeszcze ruch…
– U ważącej 70 kg osoby około 10 dag glukozy może być zdeponowane w wątrobie w postaci glikogenu. W mięśniach szkieletowych – 50 dag. Jeżeli zjadamy porcję węglowodanów, to wypełniamy te magazyny. Ale żeby można było je wypełnić, najpierw muszą być puste. Jeśli się nie ruszamy, nie pojawia się enzym, który zmieniłby ten glikogen z mięśni szkieletowych w kwas mlekowy. Wtedy nadmiar jedzenia musi odłożyć się w postaci tłuszczu. Wystarczy pół godziny spaceru, aby opróżnić magazyny w mięśniach. Warto się postarać, bo w stanie przedcukrzycowym łatwiej jest jeszcze zapanować nad sytuacją. Później powikłania następują niezauważalnie.
Czyli jeśli jestem szczupła, będę zdrowa?
– Najprawdopodobniej tak, na pewno ma pani znacznie większe szanse nie zachorować. Niestety jest jeszcze opcja insulinooporności w genach. U szczupłych osób ten defekt pochodzi z przeszłości, kiedy był zaletą i pozwalał przetrwać. Człowiek adaptował się do warunków, musiał polować, zbierać, aktywnie szukać pożywienia. Były okresy, kiedy nie brakowało jedzenia, ale przychodził też czas kataklizmów, klęsk pogodowych. Przeżyli ci, których organizmy przystosowały się do takich warunków. Insulinooporność nie pozwalała im spalić wszystkiego naraz. Dziś żyjemy w okresie dobrobytu, kiedy mamy ciągły dostęp do jedzenia, a jednocześnie jesteśmy dezinformowani przez przemysł spożywczy i media. Reklamy jedzenia pokazują nam fałszywy przekaz, sugerując, że jedzenie ma mniej węglowodanów i tłuszczu niż faktycznie. Dlatego insulinooporność z zalety stała się wadą.

Nie ma jednej recepty

Wspomniał pan, że chorzy często nie wiedzą o cukrzycy.
– Przez siedem-osiem lat choroba potrafi nie dawać objawów. Jeśli dochodzi do hiperglikemii, wzmożonego pragnienia, częstego oddawania moczu, odwodnienia, to znaczy, że przekroczone zostało zużycie około połowy wysp trzustkowych.
Jak nie doprowadzić do takiego stanu?
– Osoby z nadwagą, otyłością, nadciśnieniem tętniczym, zaburzeniami lipidowymi, chorobami wątroby, takie, które przebyły zawał serca, kobiety, które urodziły duże noworodki – powinny regularnie kontrolować cukier. Ale nie metodą glukometru, bo jest bardzo zawodna w diagnozowaniu. Trzeba wymusić na lekarzu pierwszego kontaktu laboratoryjne badanie poziomu cukru na czczo i dwie godziny po jedzeniu. Nie wystarczy to pierwsze – insulinooporność możemy mieć w wątrobie i w mięśniach. Wartości na czczo pokażą nam, co dzieje się w wątrobie. Ale w typie II insulinooporność jest przede wszystkim w mięśniach, a to może wykazać właśnie badanie dwie godziny po posiłku.
Potwierdziło się – chorujemy. Co teraz?
– Przede wszystkim zmieniamy tryb życia. Znów będę naciskał na regularność i jakość posiłków, na wysiłek fizyczny. Włączamy leki – najczęstsze dwie grupy to metformina i pochodne sulfonylomocznika. Jeśli mamy już chorego odwodnionego, dajemy insulinę i nawadniamy. Insulina jest jak woda, hormon życia, który wszystko reguluje. Bez niej bałbym się wykonywać zawód. Ale trzeba zachować rozsądek w jej stosowaniu. W cukrzycy typu II insuliny jest czasem nadmiar, tylko organizm na nią nie reaguje. Dopóki połowa wysp trzustkowych funkcjonuje, odchudzenie może skutecznie pomóc – obserwujemy, że trzy czwarte chorych po operacji bariatrycznej (zmniejszenia objętości żołądka) leczy się z cukrzycy. Insulina musi być jak dobrze skrojony garnitur, dla każdego trochę inna. Każdy ma inną biochemię, mózg, wątrobę, żołądek. W cukrzycy typu I, gdzie nie ma insuliny, powinno być najprościej – wystarczy podawać odpowiednią dawkę i sprawa załatwiona. Ale okazuje się, że co czwarty chory ma zmienność glikemii – zjadł to samo, dostał tę samą dawkę insuliny – a rezultaty są zmienne.
Co się stanie, jeśli źle ustalimy dawkę?
– Bardzo dobre wyrównywanie poziomu insuliny jest bardzo ważne, ale trudne. Łatwo tu o niedocukrzenie, które jest tak nieprzyjemnym przeżyciem, że chory, który choć raz je przeżył, boi się go i często woli trzymać cukier na wyższym poziomie. Trzeba jednak pamiętać, że obniżenie jego poziomu znacznie obniża ryzyko powikłań mikronaczyniowych, takich jak neuropatia, nefropatia czy retinopatia. Niestety jest też grupa osób, które mają hipoglikemię w nocy. Zwykle zaczyna się ona objawami ostrzegawczymi, potem może nastąpić utrata świadomości, ale zdarza się, że objawy utraty przytomności następują razem z ostrzegawczymi, a co za tym idzie, w nocy można po prostu umrzeć w wyniku niedocukrzenia. Łatwiej ustabilizować sytuację, kiedy stosuje się pompy insulinowe i długodziałające analogi insuliny.
Pompy są receptą na całe zło?
– Niekoniecznie. Przydają się chorym, u których jest duża zmienność glikemii lub którzy prowadzą bardzo ruchliwy tryb życia. To dotyczy przede wszystkim osób młodych z cukrzycą typu I. To wygodne, ale każda technika ma też ciemną stronę. Do pompy trzeba dokomponować sposób żywienia, poruszania się. Starsze osoby nieraz mają trudności z jej obsługą, może się rozmontować, poruszyć w trakcie biegania.
Skoro kontrolujemy cukrzycę coraz lepiej, to czy chory, który się leczy, może żyć normalnie, pracować w każdym zawodzie?
– Niestety jeszcze nie. Zawody wymagające stałej koncentracji mogą być dla niego niedostępne. Taka osoba nie może być pilotem ani prowadzić autobusu, bo zawsze istnieje ryzyko niedocukrzenia. Przez ostatnie lata stawiano na bardzo intensywne leczenie i obniżanie poziomu cukru, ale okazało się, że skutek jest negatywny. Przeprowadzane niedawno badanie ACCORD musiano przerwać z powodu częstych zgonów, wywołanych nie samą cukrzycą, ale zawałami. Okazuje się, że po hipoglikemii serce funkcjonuje znacznie gorzej. Teraz staramy się inaczej patrzeć na chorobę. Dochodzimy do celu nie szybko, tylko stopniowo.

Kiedy na operację

Nowe technologie wspomagają leczenie?
– Oczywiście. Mamy nowe osiągnięcie w postaci holtera glukozowego, który mierzy stężenie cukru w tkance podskórnej przez 48 godzin. Jesteśmy coraz bliżej wyprodukowania sztucznej trzustki. Zasada działania jest prosta – mamy urządzenie, które mierzy poziom glukozy, mamy pompę, która wstrzykuje insulinę – cóż prostszego od połączenia tego i stworzenia układu zamkniętego? Planowaliśmy skonstruowanie takiego urządzenia już w 2009 r.
Co się zatem stało?
– Okazuje się, że to nie takie proste. Dwa i dwa w medycynie nie zawsze równa się cztery. Okazuje się, że coś się nie zgadza, że mózg się nie zgadza z elektroniką. Ośrodek w podwzgórzu ocenia cukier na podstawie impulsu nerwowego z żył wątroby, a nie tkanki podskórnej. Regulacja następuje nie tylko na poziomie wątroby, trzustki, ale i mózgu, a tu procesy są znacznie bardziej skomplikowane.
To może ratunek będzie w przeszczepach?
– Przeprowadza się już przeszczepianie wysp trzustkowych. Trzustka tak naprawdę odgrywa rolę dwóch organów: produkuje sok trzustkowy, a wyspy trzustkowe produkują insulinę i glukagon. Jeśli mamy chorego z bolesnym zapaleniem trzustki, przestaje ona produkować insulinę. Jeśli ten człowiek ma jeszcze zachowane wyspy trzustkowe, to można zaimplantować je do wątroby, a samą trzustkę usunąć. Wykonuje się też przeszczepy wysp od dawcy, jednak to bardziej skomplikowana operacja i na razie stosowana rzadko, z różnymi efektami. Podobnie zresztą jest z przeszczepami samej trzustki, na razie zwykle przeszczepia się ją razem z nerką.
Możemy liczyć na rozwój medycyny w tym kierunku?
– Tak, ale na razie nie można obiecywać ludziom, że operacja będzie dla nich ratunkiem. Podobnie jest zresztą ze wspomnianymi operacjami zmniejszenia żołądka – to metoda dobra, ale nie uniwersalna. Wprawdzie często udaje się wyleczyć cukrzycę, zmniejsza się ryzyko choroby wieńcowej czy raka, ale powstaje ryzyko niedoborów niektórych składników odżywczych. Dlatego sama chirurgia nie rozwiąże problemów. Ale rozwój następuje też w leczeniu farmakologicznym, w ostatnich latach powstało wiele nowych środków, przede wszystkim leki inkretynowe. Wspomagają wydzielanie insuliny, zastępując hormony jelitowe. Na razie w naszych warunkach te leki wciąż są drogie, ale na świecie stają się coraz popularniejsze. Natomiast cały czas trzeba pamiętać, że musimy stawiać na walkę z otyłością – ale to walka naprawdę trudna. Rzucić palenie, bo ono też jest czynnikiem ryzyka. Ruszać się, kontrolować cukier, doradzać bliskim, żeby o siebie dbali. Kiedyś mówiliśmy, żeby jeść dużo owoców, teraz podkreślamy, że tylko niesłodkich, bo nadmiar fruktozy też jest niekorzystny. Musimy uważać na tłuszcze, zwłaszcza nasycone i tłuszcze trans.

Po pomoc do diabetologa

Jaki jest stan leczenia cukrzycy w Polsce?
– Niestety kiepski. Wielu lekarzy nie umie jej leczyć, a co najgorsze, nie chce się uczyć. Kiedy do szpitala trafiali chorzy z kwasicą cukrzycową, najpierw dzwoniłem do ich lekarzy pierwszego kontaktu, informowałem o problemie – nie pytali, co powinni zrobić, interesowali się jedynie tym, czy będę ich skarżyć przed Izbą Lekarską. Szkolę, informuję, wzywam do nauki – bez rezultatu, choć obowiązkiem lekarzy jest edukacja. Ostatni rok spędziłem na edukacji chorych, już nie lekarzy.
W takim razie co robić, gdzie się leczyć?
– Idealną sytuacją jest opieka łączona. Lekarze pierwszego kontaktu nie zawsze wiedzą, co robić, ale nie chcą się do tego przyznawać i konsultować się z diabetologami. A przecież jeśli przychodzi do mnie chory, który ma powiązane choroby z pokrewnej dziedziny, to nie powinienem czuć wstydu, pytając innego specjalistę, czy dobrze robię. Pierwszy z brzegu przykład – mówiliśmy o metforminie, która bywa najlepszym lekiem, ale trzeba wiedzieć, kiedy się ją stosuje. Jeśli zastosujemy niewłaściwie, np. u chorego z niewydolnością nerek, możemy doprowadzić dokwasicy. W samym szpitalu w ciągu trzech lat mieliśmy 34 przypadki kwasicy, z tego 21 to osoby, które miały przewlekłą chorobę nerek i brały metforminę niezasadnie. Jednym słowem, trzeba leczyć, ale umiejętnie, nieschematycznie i nie bez konsultacji. Nie chodzi o to, aby diabetolog wypisywał recepty, ale żeby konsultował i kontrolował leczenie. Idealna byłaby sytuacja, w której chory, prowadzony przez kompetentnego lekarza pierwszego kontaktu, przynajmniej raz w roku byłby konsultowany przez diabetologa.


Prof. Waldemar Karnafel, kierownik Katedry i Kliniki Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, konsultant województwa mazowieckiego w dziedzinie diabetologii.

Wydanie: 20/2011

Kategorie: Wywiady, Zdrowie
Tagi: Agata Grabau

Komentarze

  1. Agata KURP, Poznań
    Agata KURP, Poznań 11 maja, 2014, 21:47

    PRZY CUKRZYCY WAŻNYM JEST, ABY DOSTOSOWAĆ ODŻYWIANIE DO TABEL Z TZW. NISKIMI WĘGLOWODANAMI:
    Są to węglowodany, które po spożyciu podnoszą poziom cukru we krwi maksymalnie do 26% wzrostu, czyli nie nadwyrężają trzustki. Jemy niskotłuszczowo, 0% negatywnych toksyn, energetyczne węglowodany wyłącznie nie przekraczające po spożyciu dozwolonej granicy; czyli 26% wzrostu. Pokarmy o właściwym doborze białek, oraz co niezmiernie istotne, nie zawierające toksyn spowalniających i zatruwających nasze organizmy.

    CHORUJĄC NA CUKRZYCĘ POWINNIŚMY ZATEM, REALIZOWAĆ DIETĘ:
    Wg tzw. NISKICH WĘGLOWODANÓW TJ. DO 26% WZROSTU, i nie chodzi bynajmniej o ilość czy o to, że są cukry proste lub złożone. Chodzi o to, aby klasyfikować węglowodany wg wzrostu poziomu cukru jaki powodują we krwi po spożyciu. Nie uwzględniają tego wymienniki ww węglowodanowe, które pokazują wyłącznie ilości węglowodanów jako ilości, a nie uwzględniają jakości.

    TABELE; DOZWOLONE ORAZ ZAKAZANE DOPEŁNIAJĄ WŁAŚCIWEJ IDENTYFIKACJI PRAWD PRZYRODNICZYCH:
    Dostosowanie się do tabel zalecane i dozwolone pozwala w 2-3 dni ustabilizować poziom cukru we krwi i nie jest to trudne. (Max. 30 dni).

    PAMIĘTAJMY, ŻE POZIOM CUKRU WE KRWI NIE PODNOSI ANI POWIETRZE, ANI WODA MINERALNA, LECZ ZJADANE WĘGLOWODANY:
    Taki sposób odżywiania jest skuteczny i warto go zastosować od zaraz. Ostatnie słowo, co oczywiste należy zawsze do naszego lekarza rodzinnego.

    WAŻNE.
    GLUKOZA NATURALNA; TO RYŻ, WSZYSTKIE KASZE, OWOCE, WARZYWA:
    Logika myślenia, postęp i spokój. Także wypowiadanie słów, które mają merytoryczną wartość. Wskazane są produkty zalecane i dozwolone wg tzw. INDEKSU ŻYWIENIOWEGO TJ. IŻ PRODUKTU. *****

    GLUKOZA NIENATURALNA; TO MĄKA I CUKIER:
    Irracjonalne zachowania, częsta zmiana nastroju, nerwowość. Również wypowiadanie słów, które nic nie znaczą.

    Odpowiedz na ten komentarz

Napisz komentarz

Odpowiedz na treść artykułu lub innych komentarzy