Depresję trzeba leczyć

Depresję trzeba leczyć

W tej chorobie idealne jest łączenie farmakoterapii i psychoterapii


Wiktor Buczek – lekarz psychiatra, konsultant, partner w firmie Transition Group


Ilu osobom pomógł pan już wyjść z depresji?
– Nigdy nie liczyłem, ale w tygodniu przyjmuję 50-60 osób. Przy uwzględnieniu 50 tygodni w roku daje to ponad 2,5 tys. porad rocznie. Choć to też powtarzające się wizyty. Poza tym dotyczą różnych chorób.

Jacy pacjenci stanowią większość?
– Ci z zaburzeniami lękowymi i depresyjnymi, zresztą obie te grupy objawów się łączą. To 30-50% moich pacjentów. Dużo. Tym bardziej że według szacunków na depresję w Polsce choruje ok. 1,5 mln osób. Musimy także pamiętać, że w części przypadków depresja kończy się tragicznie, samobójstwem.

Na świecie co 40 sekund jedna osoba odbiera sobie życie.
– W Polsce rzadziej – to mniej więcej jedna osoba na godzinę. Wiadomo też, że w Polsce w wyniku samobójstw ginie więcej osób niż w wypadkach drogowych. Na świecie więcej niż z powodu konfliktów i działań wojennych oraz katastrof żywiołowych. Musimy jednak pamiętać, że nie wszystkie samobójstwa można powiązać z depresją.

W jaki sposób pan pracuje?
– Farmakologicznie. Ale bardzo często odsyłam pacjentów do psychoterapeuty. Takiej rekomendacji udzielam zresztą za każdym razem, bo łączenie tych metod przynosi lepsze rezultaty, szczególnie w niepowikłanym przebiegu depresji, w depresji lekkiej i umiarkowanej. Daje większą skuteczność zarówno w leczeniu, jak i w profilaktyce. A praca psychoterapeutyczna ma tę ogromną zaletę, że pozwala na korektę zniekształceń w postrzeganiu i interpretacji rzeczywistości. Zazwyczaj trwałą.

A jeśli będziemy mówić o ciężkiej depresji, trudno poddającej się leczeniu?
– Farmakologia będzie miała wtedy nieocenione znaczenie. Odstawienie leku albo zmniejszenie jego dawki może spowodować szybki nawrót objawów.

Jakie leki najczęściej są przepisywane na depresję?
– Podstawowym wyborem są leki z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny, w skrócie SSRI. Pierwszy został wprowadzony w 1987 r. To leki przeciwdepresyjne nowej generacji.

Jak działają?
– Hamują wychwyt zwrotny serotoniny ze szczelin synaptycznych do wnętrza komórek nerwowych. Utrzymują lub zwiększają w ten sposób jej stężenie, zapewniając sprawniejsze przekazywanie sygnału z jednej komórki nerwowej do drugiej. Inaczej mówiąc, usprawniają pracę mózgu w tych obszarach.

Metaanaliza Joanny Moncrieff i jej współpracowników obaliła jednak tzw. teorię serotoninową, która mówi, że zaburzenia depresyjne powodowane są niedoborem serotoniny. A to oznacza – donosiły w ślad za tym media – że SSRI to co najwyżej placebo.
– Nie znam tej publikacji. Mimo to wydaje mi się, że stwierdzenie „obaliła” może być na wyrost. Dotychczasowe doświadczenia kliniczne wielu dziesięcioleci wskazują, że objawy depresji ustępują u osób leczonych lekami przeciwdepresyjnymi zwiększającymi stężenie serotoniny w szczelinach synaptycznych. Pacjenci zdrowieją. A według mnie to dowód, że leki z grupy SSRI działają.

Jak często trzeba je stosować?
– Raz na dobę. Z leków przeciwdepresyjnych z grupy SSRI nie znam takiego, który trzeba by przyjmować inaczej.

A kiedy można zauważyć poprawę?
– Pewne objawy poprawy samopoczucia niektórzy pacjenci zgłaszają już nawet po około dwóch tygodniach – na obowiązkowej wizycie kontrolnej. Choć służy ona głównie temu, by ocenić, czy pacjent dobrze toleruje leki. Pierwsze efekty leczenia lekarz może ocenić po czterech-sześciu tygodniach. Na pełną poprawę trzeba czekać niestety długo – od dwóch do trzech miesięcy.

SSRI to jedna grupa leków stosowanych w leczeniu depresji. A inne?
– SNRI, czyli inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny, oraz NDRI, czyli inhibitory wychwytu zwrotnego noradrenaliny i dopaminy. Działają na podobnej zasadzie, tyle że na inne neuroprzekaźniki. To ważne grupy leków, które w codziennej praktyce wykorzystujemy dość powszechnie.

Wciąż mamy też do dyspozycji leki starszej generacji, tzw. trójcykliczne leki przeciwdepresyjne (nazwa pochodzi od budowy chemicznej), wprowadzone do użytku w latach 50. XX w. Uważa się jednak, że selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego neuroprzekaźników zapewniają nie gorszą skuteczność, a jednocześnie mają mniej działań niepożądanych.

Oprócz wymienionych powyżej istnieją jeszcze inne grupy leków, które są wykorzystywane znacznie rzadziej.

Na jakiej podstawie lekarz dobiera leki?
– Zależy to od rodzaju zaburzeń funkcjonowania i ich nasilenia. Kiedy pacjenci skupiają się na obniżonym nastroju, często mówią: „Jestem smutny, przygnębiony. Nic mnie nie cieszy”. Ale oprócz zaburzeń nastroju w depresji występują również zaburzenia motywacji i napędu – pojawiają się wówczas stwierdzenia: „Nic mi się nie chce”, „Nie mam w ogóle ochoty wstawać z łóżka”. Jeśli pacjent ma zaburzenia napędu, są to z kolei wypowiedzi typu: „Nic mi nie wychodzi – jak już coś zacznę, to nie mogę skończyć, bo od razu czuję się zmęczony, nie mam siły”, „Jestem spowolniały, zmulony”, „Wszystko robię dwa razy dłużej”.

Kiedy dominują objawy związane z zaburzeniem nastroju, rozważamy leki oddziałujące na układ serotoninowy. Nawet jeśli pacjent prezentuje zwiewne zaburzenia motywacji czy napędu, np. w depresji o nasileniu łagodnym lub umiarkowanym – to zazwyczaj wystarcza i pacjent wraca do normalnego funkcjonowania. Nieznacznie nasilone zaburzenia motywacji lub napędu wyrównują się w ślad za poprawą nastroju. Jednak w przypadkach depresji bardziej nasilonej i bogatszej w objawy musimy myśleć szerzej.

Szerzej, czyli jak?
– Wtedy wykorzystujemy leki oddziałujące na dwa układy neuroprzekaźników, czyli zwiększające stężenia w szczelinach synaptycznych np. serotoniny i noradrenaliny albo noradrenaliny i dopaminy. Wzmacniamy oddziaływanie na zaburzone funkcje motywacji i napędu.

Weźmy przykład: przychodzi Kowalski do lekarza i mówi: „Jestem smutny, nic mi się nie chce, nie mam siły zwlec się z łóżka”…
– …uprzedzając pytanie, chciałbym uniknąć formułowania gotowych rozwiązań. Decyzje o sposobie leczenia podejmujemy na końcu procesu, na który składają się i badanie pacjenta – ważne jest, jak odczuwa i opisuje cierpienie związane z chorobą – i zebranie informacji, w tym czy pacjent wcześniej chorował już na depresję, jeśli tak, to jak był leczony i z jakim skutkiem. Czy jego bliscy chorowali na depresję? Jak zdrowieli? Inne decyzje podejmiemy w przypadku pierwszorazowego epizodu depresji o łagodnym nasileniu objawów, np. skierujemy pacjenta na psychoterapię, ewentualnie włączymy leki w niedużych dawkach, a inne w przypadku osoby z depresją nawrotową, obciążonej rodzinnie, z np. samobójstwem dziadka lub wujka.

Jeżeli włączamy leczenie farmakologiczne, z czym pacjenci muszą się liczyć?
– Na początku dość często występują tzw. adaptacyjne działania niepożądane leków. Przez kilka pierwszych dni mogą przejściowo się pojawić nudności czy bóle bądź zawroty głowy. Zazwyczaj nie są one bardzo dokuczliwe. Opisując to uczucie, pacjenci używają zwrotu „Czułam/czułem się trochę skołowana/y”.

Leki przeciwdepresyjne mogą też dawać inne objawy.
– Najczęściej mamy do czynienia z sennością lub bezsennością. Choć są leki, które mogą wzmagać apetyt i w ten sposób sprzyjać przyrostowi masy ciała. Niektóre powodują wzmożoną potliwość ciała. Zdarzają się także zaburzenia funkcji seksualnych, np. spadek pożądania. Jest to szczególnie ważne u chorych, którzy są w związku, u których życie seksualne odgrywa istotną rolę więziotwórczą. W tym miejscu od razu dopowiem, że jest kilka leków przeciwdepresyjnych, które nie wykazują niepożądanego wpływu na funkcje seksualne.

Przy czym, co również należy powiedzieć, działania niepożądane dotyczą wszystkich leków, nie tylko przeciwdepresyjnych. W przypadku większości listy możliwych działań niepożądanych są dość długie, jednak nie oznacza to, że każdy pacjent ich doświadczy.

Dawniej w przypadku leków na depresję bardzo dokuczliwe było wrażenie suchości w ustach.
– Tak. To było charakterystyczne działanie niepożądane leków trójcyklicznych. W przypadku nowych leków udało się to zminimalizować. Pacjenci nie skarżą się na to już tak często.

A dla kogo farmakologiczne leczenie depresji w ogóle nie jest wskazane?
– Wydaje się, że nie ma takich sytuacji – pamiętajmy, że część przypadków depresji kończy się samobójstwem. Są natomiast grupy chorych, u których trzeba zachować szczególną ostrożność, dobierać odpowiednie leki.

Do tej grupy zaliczają się chorzy na jaskrę.
– I są leki, o których wiemy, że mogą być bezpiecznie stosowane. Oczywiście ważne jest, by chory leczył również jaskrę.

A inne choroby? Zaburzenia rytmu serca, nadciśnienie tętnicze, choroby tarczycy?
– Analogicznie jak w przypadku jaskry – mamy wiedzę o tym, które leki w jakich sytuacjach powinny być stosowane.

A co z kobietami w ciąży?
– Oczywiście leczymy też kobiety w ciąży chore na depresję. Przy czym ma to wiele uwarunkowań i omówienie ich wykracza poza możliwości tej rozmowy. Jednak, jak w każdym przypadku, musimy wziąć pod uwagę wiele okoliczności, m.in. aktualny stan psychiczny chorej, dotychczasowy przebieg choroby, zaawansowanie ciąży, przyjmowane leki. W miarę możliwości staramy się stosować niższe dawki leków, ale uczymy także samą chorą i jej najbliższych wczesnego rozpoznawania nawrotu. Chora powinna być objęta – jeśli to tylko możliwe i dostępne – opieką psychologiczną. Na dwa-trzy tygodnie przed planowanym porodem zaleca się stopniowe odstawienie leków, pod kontrolą. Po porodzie można leczenie przywrócić, wybierając jednak lek przeciwdepresyjny, który nie przenika do mleka karmiącej matki.

Jak długo trwa w ogóle leczenie depresji?
– W porównaniu z leczeniem najczęstszych przypadłości, np. przeziębienia – długo. Przy czym standardy wskazują na konieczność leczenia w dwóch fazach. W pierwszej doprowadzamy do sytuacji, kiedy objawy depresyjne wycofują się całkowicie lub prawie całkowicie. Czas ten liczymy w miesiącach. Druga faza to tzw. leczenie podtrzymujące; jego długość uzależniona jest od tego, który to epizod depresji. W przypadku pierwszego leczenie podtrzymujące powinno być kontynuowane przez przynajmniej sześć miesięcy.

„Przynajmniej, czyli np. siedem miesięcy? Albo 12 czy 20? To w końcu ile?”, od razu dopyta Kowalski.
– W zasadzie sześć miesięcy powinno wystarczyć, ale są pacjenci, którym owe sześć miesięcy wypadnie jesienią lub zimą. Będą wśród nich tacy, którzy mogą być podatni na sezonowe wahania nastroju, tzw. depresję jesienną, depresję zimową. U takich pacjentów zakończenie leczenia w tym właśnie momencie nie wydaje się dobrym rozwiązaniem. Dużo lepiej jest przedłużyć leczenie podtrzymujące do wiosny, kiedy sama pora roku nastraja bardziej optymistycznie, mamy wydłużający się dzień i więcej światła. Po zakończeniu leczenia pacjent ma przed sobą całą wiosnę i całe lato, a kolejna jesień okaże się sprawdzianem, czy wystąpi nawrót choroby, czy nie.

A jeśli to drugi lub trzeci epizod depresyjny?
– Najczęściej mówimy o leczeniu kilkuletnim – od dwóch do pięciu lat; przy czym obejmuje to wiele okoliczności, które trzeba rozważyć. Bywają również sytuacje, kiedy leczenie profilaktyczne prowadzimy przez dłuższy okres, a nawet dożywotnio.

Jakie to sytuacje?
– Na przykład u pacjentów, u których kilkakrotnie próbowano zakończyć leczenie, ale szybko następowały nawroty choroby. Nierzadko takimi pacjentami są seniorzy, dodatkowo obciążeni innymi chorobami somatycznymi. Wiemy z badań klinicznych, że w przypadku współchorobowości odsetek osób z depresją jest wyższy wśród tych, którzy doświadczają bólu. Seniorzy zaś, częściej od młodszych pacjentów, doświadczają fizycznego bólu, ograniczeń ruchowych i ogólnej sprawności. Zdrowie się pogarsza, rówieśnicy i bliscy odchodzą. Mówiąc potocznie, za bardzo nie ma z czego się cieszyć. Obniża się samoocena, gorzej oceniane są perspektywy, postępuje wycofywanie się z życia społecznego. Są oczywiście seniorzy, którzy świetnie funkcjonują, ale jest duże grono osób, dla których sam wiek senioralny – z powodów przytoczonych powyżej – może być czynnikiem ryzyka depresji.

A depresję można w ogóle wyleczyć tylko lekami?
– Bez psychoterapii? Tak, da się. Leczymy ją na co dzień – zarówno postać łagodną, umiarkowaną, jak i ciężką. Idealne jest jednak łączenie farmakoterapii i psychoterapii.

Jednak psychoterapia nie zawsze jest dostępna.
– I wówczas leczymy pacjenta tylko farmakologicznie.

Kowalski miał epizod depresyjny, nie zgłosił się do specjalisty. Może sam z tego wyjść obronną ręką?
– Ze względu na fakt, że część przypadków depresji kończy się samobójstwem, my, lekarze, stoimy na stanowisku, że depresję trzeba leczyć. To zbyt poważna sprawa, by prowadzić takie rozważania. Wśród osób chorujących na depresję 40-80% ma myśli samobójcze. Z tej grupy 20-60% podejmuje takie próby, a u 15% są one skuteczne. Ba, 20-30% przyszłych samobójców w ogóle nie zwiastuje zamiarów swojemu otoczeniu. Proszę o wybaczenie, ale w tej kwestii nie mam nic więcej do dodania. Depresję trzeba leczyć.

Jak w takim razie przekonać tych, którzy lekarza psychiatry nadal unikają jak ognia?
– Możemy skłaniać ich do nawiązania kontaktu z innymi profesjonalistami. Z objawami sugerującymi depresję można się zgłosić do lekarza pierwszego kontaktu. Można też skorzystać z rozmowy z psychologiem. Pacjenci z depresją o łagodnym i umiarkowanym nasileniu nie muszą od razu trafiać do lekarza psychiatry. Jeśli lekarz pierwszego kontaktu lub psycholog uzna, że konsultacja u lekarza psychiatry jest konieczna, w łagodny sposób „wprowadzi pacjenta w obszar takiej decyzji”.

Fot. Krzysztof Żuczkowski

Wydanie: 2022, 39/2022

Kategorie: Kraj

Napisz komentarz

Odpowiedz na treść artykułu lub innych komentarzy