Droga przez mękę chorych na raka – rozmowa z prof. Jackiem Jassem

Wyznaczanie limitów w onkologii jest nieludzkie

Prof. Jacek Jasse – specjalista w dziedzinie radioterapii onkologicznej i onkologii klinicznej. Kierownik Kliniki Onkologii i Radioterapii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego. Zagorzały przeciwnik palenia papierosów i e-papierosów, autor zmian w ustawie antynikotynowej zakazujących palenia w miejscach publicznych. Autor ponad 500 publikacji w krajowych i zagranicznych czasopismach naukowych, autor i współautor kilkunastu podręczników oraz kilkuset doniesień zjazdowych. Laureat wielu nagród naukowych, członek korespondent Polskiej Akademii Umiejętności. Wśród jego zainteresowań naukowych wyjątkowe miejsce zajmują: rak płuca, rak piersi, nowotwory głowy i szyi oraz biologia molekularna nowotworów.

Trzy lata trwały przygotowania do stworzenia „Strategii walki z rakiem w Polsce 2015-2024”. W ostatnią, redakcyjną fazę prac nad tym dokumentem zaangażowanych było, jak słyszałam, ok. 200 osób: lekarzy, ekonomistów, prawników, specjalistów zdrowia publicznego, pacjentów. Co z tego będzie miał polski pacjent?
– Ta strategia powstała z myślą nie tylko o pacjentach, ale o całym społeczeństwie. Mowa w niej również o profilaktyce, jest więc skierowana także do ludzi zdrowych, którzy niekoniecznie muszą się stać pacjentami onkologicznymi. Ale rzeczywiście w centrum naszej uwagi znajduje się pacjent, któremu chcemy wyprostować obecną krętą ścieżkę diagnostyki i leczenia. Nasi chorzy onkologiczni są prawdziwymi bohaterami, bo przejście przez ten cały proces to droga przez mękę. A nam chodzi o to, żeby państwo w miarę swoich możliwości pomogło pacjentowi w tym trudnym życiowym momencie. Nie może być tak, że chory sam musi sobie zorganizować pomoc. My, lekarze, jesteśmy od leczenia, ale bardzo często przejmujemy na siebie funkcje organizatora całego procesu. Załatwiamy chorym wizyty, przyspieszamy im różne procedury itd. To nie jest nasza rola. Zajmując się organizowaniem leczenia, mamy mniej czasu na medyczne powinności. W strategii chodzi o stworzenie odpowiedniego systemu i usunięcie barier, które utrudniają wykorzystanie naszej wiedzy i umiejętności. To naprawdę nie wymaga wielkich środków, a często tylko rozsądku. I od tego powinniśmy zacząć. Tam, gdzie pojawią się potrzeby finansowe, trzeba będzie je zaspokoić. Ale jest wiele rzeczy, które już dziś mogą poprawić opiekę nad chorym onkologicznym. Część rozwiązań znalazła się w tzw. ministerialnym pakiecie onkologicznym, ale to niewielki wycinek tego, co proponujemy w strategii.

Porozrywany system

Co pana zdaniem najbardziej szwankuje w naszym systemie opieki onkologicznej?
– Przede wszystkim jest on porozrywany. Przykład? Państwo wydaje ogromne pieniądze na badania przesiewowe. Załóżmy, że chora otrzymuje wynik sugerujący jakąś podejrzaną zmianę w piersi i informację, że ma się zgłosić na biopsję. Szuka więc miejsca, w którym może ją wykonać. Zabiera jej to sporo czasu, potem czeka jeszcze w kolejce na inne badania diagnostyczne, a kiedy okazuje się, że ma raka, czeka w następnej kolejce na zabieg operacyjny. Później czeka na kolejne etapy leczenia pooperacyjnego, często realizowane w różnych ośrodkach. Psycholog, który powinien towarzyszyć chorym od początku tej ścieżki, pojawia się zwykle na końcu. Jest duży problem z rehabilitacją psychiczną i fizyczną po leczeniu, która ma pomóc chorym powrócić do społeczeństwa – w wielu ośrodkach w ogóle jej nie ma. Kolejna rzecz – jakość leczenia. W Polsce leczeniem nowotworów zajmują się prawie wszyscy. Zabieg operacyjny może wykonać każdy oddział chirurgiczny, nawet taki, w którym operuje się kilku chorych onkologicznych w roku. Nie ma formalnych możliwości sprawienia, żeby chorzy trafiali do ośrodków, które specjalizują się w leczeniu onkologicznym, mają odpowiednie doświadczenie i infrastrukturę.
Nie ma żadnych standardów postępowania?
– Owszem, są, ale mają jedynie charakter zaleceń, a chcielibyśmy, żeby były rzeczywiście przestrzegane. Postępowanie zgodne ze standardami jest po prostu skuteczniejsze od tego, które lekarz sobie ad hoc wymyśli. Nie chcemy równocześnie odbierać lekarzom prawa do podejmowania indywidualnej decyzji, bo sytuacje wymagające takich decyzji zawsze będą się zdarzały, ale trzeba je uzasadnić. Trzeba też podejść wielodyscyplinarnie do zaplanowania leczenia. Nie może być tak, że jeśli chory trafia do chirurga, to jest leczony chirurgicznie, a jeśli do radioterapeuty, to jest napromieniany. Specjaliści wszystkich dziedzin onkologicznych, a więc chirurg, radioterapeuta i onkolog kliniczny powinni w ramach konsylium ustalić na samym początku plan leczenia, bo niektóre rzeczy trudno będzie później odwrócić. O tym wszystkim jest mowa w strategii.
Według danych Fundacji Watch Health Care, która monitoruje dostępność usług medycznych w Polsce, średni okres oczekiwania na leczenie nowotworów wynosi u nas od czterech do ośmiu miesięcy. Chorzy na białaczkę czy raka jelita grubego czekają jeszcze dłużej. Czy to możliwe, żeby wdrażając tzw. pakiet onkologiczny przygotowany przez resort zdrowia, można było ustawowo skrócić ten czas do maksymalnie dziewięciu tygodni?
– Czytałem raporty, na które pani się powołuje, ale nie wiem, czy odpowiadają rzeczywistej sytuacji w Polsce. Dlatego proponowaliśmy, by ośrodki zajmujące się leczeniem nowotworów zobowiązać do wykonania diagnostyki i terapii onkologicznej w odpowiednim czasie. Zasugerowaliśmy jednak, aby potraktować to jako cel, do którego powinniśmy konsekwentnie dochodzić, a nie bezwzględny warunek, zwłaszcza w tak krótkiej perspektywie czasowej. Zresztą kwestia ta powinna zostać uregulowana na poziomie kontraktowania usług, a niekoniecznie w ustawie. Zapisanie czegoś w ustawie wcale bowiem nie znaczy, że jak za dotknięciem czarodziejskiej różdżki natychmiast się spełni. Cieszymy się bardzo, że ministerstwo postawiło tak ambitny cel, ale uważamy, że najpierw należy dokładnie rozpoznać obecną sytuację, a następnie ją monitorować, by w pewnym momencie powiedzieć sobie, że jesteśmy w stanie ten cel osiągnąć. Równocześ-
nie trzeba stworzyć do tego warunki. Wąskim gardłem jest np. diagnostyka patomorfologiczna i radiologiczna. Co z tego, że zapiszemy coś w ustawie, skoro patomorfolodzy i radiolodzy już teraz z trudem wykonują swoje zadania. W związku z tym spróbujmy najpierw usunąć te wszystkie bariery w systemie oraz monitorować to i wyznaczmy sobie termin dojścia do celu. Na pewno nie będzie to proste od razu.

Ryzykowne motywowanie lekarzy

Czy tworzenie tzw. pakietu onkologicznego w momencie, kiedy było wiadomo, że pod pana kierownictwem powstaje cała strategia walki z rakiem na najbliższe 10 lat, miało w ogóle sens? W moim odczuciu to marnowanie sił i środków.
– To nie tak. Strategię tworzyliśmy w pewnym stopniu w porozumieniu z Ministerstwem Zdrowia i niektóre elementy znajdujące się w pakiecie onkologicznym właśnie z niej zostały zaczerpnięte, chociażby koordynacja leczenia czy podejmowanie decyzji przez konsylium. Również brak limitów w onkologii to nasz od dawna wyrażany postulat. Tu nie można ustalać limitów, bo limit oznacza, że choremu mówi się, że ma nowotwór i musi czekać na rozpoczęcie diagnostyki i leczenia. Coś takiego jest nieludzkie i dlatego od samego początku apelowaliśmy, żeby to zmienić.
Limity w onkologii to zapewne jedna z głównych przyczyn gorszej skuteczności leczenia onkologicznego w Polsce w porównaniu z innymi krajami Unii Europejskiej. Co jeszcze sprawia, że mimo świetnie wykształconych onkologów i coraz lepiej wyposażonych ośrodków onkologicznych wciąż odstajemy pod względem efektów leczenia od Europy?
– Uzyskiwane wyniki leczenia to nie tylko kwestia opieki medycznej, choć jest ona szczególnie ważna. Dużą rolę w ogólnych efektach wyrażonych wskaźnikami epidemiologicznymi odgrywają również prozdrowotne zachowania społeczeństwa. Polacy niestety nie należą do narodów szczególnie dbających o stan zdrowia – nadal jesteśmy w europejskiej czołówce w paleniu tytoniu i nadużywaniu alkoholu, niewłaściwie się odżywiamy i zbyt mało ruszamy – stąd szybko rosnąca liczba osób z nadwagą i otyłością. Nierozważnie korzystamy ze słońca, wiele osób rezygnuje ze szczepień ochronnych, które zmniejszają ryzyko nowotworów pochodzenia infekcyjnego. Rak nie jest dopustem bożym – ok. 70% zachorowań jest związanych ze stylem życia i dietą. Wiele nowotworów można także wcześnie wykryć, trzeba jednak znać ich objawy i korzystać z badań profilaktycznych. Dlatego w strategii tak wiele miejsca poświęcamy profilaktyce pierwotnej i wtórnej – właściwa edukacja społeczeństwa jest podstawą zdrowia publicznego. Duży nacisk kładziemy również na rozwój nauki i badań nad rakiem. Co prawda, ich efekt jest odłożony w czasie, ale to niezbędny element postępu. Nie chodzi tu tylko o brak środków na te badania – często ich prowadzenie utrudniają bariery biurokratyczne, które łatwo można usunąć.
Ważne miejsce w „Strategii walki z rakiem w Polsce 2015-2024”, a także w pakiecie onkologicznym wyznaczono lekarzom podstawowej opieki zdrowotnej. Poszerzyć się ma zakres badań diagnostycznych, za które odpowiadają, m.in. o gastroskopię, kolonoskopię i ultrasonografię. Lekarze pierwszego kontaktu mają być pierwszym ogniwem szybkiej diagnostyki i terapii onkologicznej. Czy są do tego przygotowani?
– Lekarze POZ już teraz to robią i nieźle sobie z tym radzą – nie są to więc nowe obowiązki. Dodatkowe możliwości diagnostyczne pozwolą im jeszcze lepiej wypełniać to zadanie. W naszym projekcie przewidujemy ponadto możliwość bezpośredniej konsultacji z lekarzem onkologiem, co zwiększy poczucie bezpieczeństwa zarówno chorego, jak i jego lekarza pierwszego kontaktu.
Czy to dobry pomysł, żeby nagradzać stawką motywacyjną lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej za wykrywanie nowotworów? To propozycja resortu zdrowia, ale chciałabym poznać pana opinię na ten temat.
– Pomysł jest dość ryzykowny i nie wiem, czy się sprawdzi. W Polsce wykrywa się rocznie ok. 150 tys. nowych zachorowań na nowotwory. Lekarzy POZ mamy ok. 30 tys., ale wiele nowotworów wykrywa się w innych instytucjach, więc według szacunków jeden lekarz POZ wykrywa średnio dwa-trzy nowe przypadki rocznie. Nie wyobrażam sobie, aby tego typu motywacja spowodowała, że wykryje ich więcej.

Hostel zamiast szpitala

Skąd wziąć pieniądze na realizację, bardzo słusznych moim zdaniem, założeń strategii? Wielokrotnie mówił pan o ogromnych środkach marnowanych w związku ze złą organizacją opieki onkologicznej. Od czego trzeba zacząć zmiany, żeby przynajmniej część tych niepotrzebnych wydatków zmniejszyć i przeznaczyć na inne cele?
– Od samego początku wskazujemy, że wiele pieniędzy w opiece onkologicznej można wydać lepiej. Przykładem jest nadmierna hospitalizacja, zwłaszcza w radioterapii, chemioterapii i diagnostyce. Te procedury wykonuje się w świecie niemal w całości w trybie ambulatoryjnym lub półambulatoryjnym, podczas gdy w Polsce tysiące chorych, zwłaszcza zamiejscowych, przetrzymuje się tygodniami w szpitalach tylko dlatego, że nie można ich umieścić w wielokrotnie tańszych hostelach, dowieźć na zabieg lub zwrócić im kosztów przejazdu. Oceniamy, że zmiana tego modelu przyniesie w skali roku kilkaset milionów złotych oszczędności, nie licząc kosztów zakażeń wewnątrzszpitalnych i innych powikłań związanych z hospitalizacją. Te pieniądze można będzie wydać na dodatkowe procedury diagnostyczne i lecznicze, innowacyjne technologie medyczne i nowe leki. Cieszymy się, że ta systemowa zmiana znalazła się w ministerialnym pakiecie onkologicznym.
Źródłem dodatkowych środków powinno być także bardziej skrupulatne przestrzeganie standardów diagnostyczno-leczniczych. Poprawa wyników leczenia w wyniku lepszej organizacji systemu znacznie obniży koszty leczenia powikłań czy niepowodzeń leczenia, nie wspominając o mniejszych kosztach pośrednich, których często w ogóle nie uwzględniamy w tych obliczeniach, a które przecież ogromnie obciążają budżet i kieszeń chorych. Przykładem jest mniejsza absencja w pracy czy przywrócenie społeczeństwu większej liczby wyleczonych i ich powrót do aktywności zawodowej. Nie oznacza to, że nie są potrzebne dodatkowe nakłady – polska onkologia jest głęboko niedofinansowana, ale najpierw trzeba uporządkować obecną sytuację, aby każda dodatkowa złotówka rzeczywiście służyła poprawie opieki.
Kiedy możemy się spodziewać widocznej poprawy w onkologii, zakładając, że strategia doczeka się realizacji, a nie – jak wiele innych dokumentów – trafi do szuflady któregoś z urzędników resortu zdrowia?
– Strategia będzie realizowana w latach 2015-2024. Liczymy, że niektóre korzystne zmiany, choćby skrócenie kolejek do diagnostyki i leczenia, chorzy odczują już w przyszłym roku. Wszystkie zadania strategii mają wymierne wskaźniki oceny, które będą na bieżąco monitorowane. Będziemy zatem widzieli, co rzeczywiście przynosi efekty, a co trzeba poprawić lub inaczej zorganizować, aby było jeszcze skuteczniejsze. To bardzo ambitne zadanie, ale nie wyobrażam sobie, aby trud włożony w przygotowanie tego dokumentu okazał się daremny.
Nie obawia się pan ataków ze strony lekarzy innych specjalności, że próbuje pan przeforsować dokument, który ma zapewnić pacjentom onkologicznym uprzywilejowaną pozycję, podczas gdy inni chorzy nadal będą się zmagać z licznymi barierami w dostępie do opieki medycznej? Już są głosy, że dba pan wyłącznie o onkologię.
– Takie głosy się pojawiły, niestety także ze strony niektórych onkologów. Ten projekt narusza interesy wielu środowisk, bo stwarza systemowi opieki onkologicznej nowe zadania, a czasem odbiera przywileje. Jesteśmy na to przygotowani i cierpliwie wyjaśniamy wszystkie wątpliwości, przeciwników zatem na szczęście ubywa. Nie chcemy dawać chorym onkologicznym wyjątkowych przywilejów – pokazujemy, jak w ramach obecnego systemu można uzyskać lepsze efekty. Nie prosimy też o pieniądze z innych dziedzin medycyny – zaczęliśmy od wskazania, gdzie one są w opiece onkologicznej. Jeśli nadal będzie ich za mało, a onkologia rzeczywiście jest dramatycznie niedofinansowana, podejmiemy publiczną debatę, by znaleźć nowe rozwiązania systemowe. Uważamy, że nasz projekt może się stać wzorem kompleksowego podejścia do innych chorób cywilizacyjnych, które także potrzebują swoich strategii. Być może w ten sposób dojdziemy do uporządkowania całego systemu polskiej ochrony zdrowia.

Wydanie: 30/2014

Kategorie: Zdrowie

Napisz komentarz

Odpowiedz na treść artykułu lub innych komentarzy