Pandemii nie przeżyło wielu chorych na białaczkę
Prof. Agnieszka Wierzbowska – kierownik Katedry i Kliniki Hematologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Jak się pani czuje po zaszczepieniu przeciw COVID-19?
– Wczoraj było gorzej, czułam się rozbita, bolała mnie głowa i nie mogłam z panią rozmawiać. Dziś jest już o wiele lepiej, dziękuję.
To możemy przejść do właściwego tematu – jak pandemia odbiła się na leczeniu chorych na białaczkę?
– Nie mamy jeszcze żadnych danych, oprę się więc tylko na własnych obserwacjach. Otóż, jak sądzę, śmiertelność chorych na białaczkę wzrosła o ok. 20-30%.
Bo ludzie nie zgłaszali się do szpitala na leczenie?
– Owszem, na początku pandemii było sporo takich osób, zwłaszcza w starszym wieku, które są leczone niskodawkową chemioterapią. Ci chorzy bardziej się obawiali koronawirusa niż progresji białaczki. Zaczęliśmy więc im tłumaczyć, że zbytnio ryzykują, bo łatwiej jest umrzeć z powodu postępu ich podstawowej choroby niż z powodu covidu.
I pomogło?
– Tak, z czasem sytuacja zaczęła się zmieniać na plus. Natomiast na zwiększoną śmiertelność bardziej wpłynął fakt, że jeśli ktoś zachorował na covid, to miał potem przerwę w leczeniu, co w konsekwencji często prowadziło do progresji choroby, którą leczy się dużo trudniej. Czasami trzeba było całą terapię zaczynać od nowa. Chemioterapię stosuje się w sposób cykliczny i wydłużanie odstępu pomiędzy kolejnymi cyklami zwiększa ryzyko nawrotu lub progresji białaczki.
Czy na covid chorowali pacjenci ze szpitala, czy z zewnątrz?
– I jedni, i drudzy. W okresie powakacyjnym znacząco zwiększyła się liczba pozaszpitalnych zakażeń wirusem SARS-CoV-2, a w klinice zakażeń było mniej, ponieważ zaczęły obowiązywać rygorystyczne procedury związane z przyjęciami do szpitala. Przed przyjęciem z każdym chorym przeprowadzano telefoniczną ankietę, potem zapraszano pacjentów na test. Jeśli wynik był ujemny, to już na drugi dzień taka osoba była przyjęta na oddział.
Potrafili więc państwo wyłapać osoby zakażone wirusem, ale bez objawów infekcji?
– Tak, no i trzeba było takich pacjentów kierować do izolacji; po kilku dniach okazywało się, że mieli już dolegliwości.
Jak się postępuje z chorym na białaczkę pacjentem covidowym?
– Zakażeni koronawirusem z łagodnym przebiegiem choroby trafiają pod opiekę lekarza POZ, w przypadku cięższego przebiegu zakażenia są kierowani do szpitala covidowego, dopiero potem, po kwarantannie i pełnej eliminacji wirusa, mogą być leczeni na oddziałach hematologii. Zalecenia są bowiem takie, że leczenie można ponownie rozpocząć dopiero wtedy, gdy chorzy mają ujemne wyniki testu.
To chyba dobrze…
– Niby tak, ale – jak wiemy – czas, gdy utrzymuje się wynik dodatni, jest różny. Niektórzy ozdrowieńcy nie mają ujemnego testu na covid nawet przez dwa miesiące. Z perspektywy hematoonkologa to czas stracony, który działa na niekorzyść pacjentów, zwiększając prawdopodobieństwo nawrotu białaczki. Bo przecież jeśli dochodzi do zbyt długiej przerwy w podawaniu leków, to trzeba terapię zaczynać na nowo. A wtedy wyniki są znacznie gorsze, niekiedy finał jest tragiczny.
Trudna sprawa.
– Te okresy przestoju w chemioterapii wynikały również z tego, że chorowali lekarze i pielęgniarki. Personel musiał pracować rotacyjnie, aby zapewnić ciągłość opieki. A niektóre oddziały, ze względu na występowanie koronawirusa, były na jakiś czas w ogóle pozamykane, trzeba było bowiem wszystkich izolować – i pacjentów, i personel medyczny. Dopiero po jakimś czasie i dokładnej dezynfekcji otwierano je ponownie.
Leczenie chorego na białaczkę składa się z chemioterapii i przeszczepienia szpiku. Jak wygląda postępowanie z chorymi na etapie transplantacyjnym?
– Transplantacja szpiku to bardzo trudny zabieg, wymagający specjalistycznego zaplecza, specyficznych warunków – m.in. najwyższej klasy sterylności, możliwości leczenia ewentualnych powikłań wynikających z przeszczepu, więc takiego chorego możemy leczyć tylko na miejscu. Stąd decyzja, by na oddziałach transplantacyjnych wydzielić pododdziały covidowe.
Czy pandemia wpłynęła na liczbę przeprowadzanych transplantacji szpiku?
– Na pewno spowodowała zmniejszenie liczby tego typu zabiegów. Zwłaszcza w początkowym okresie, kiedy funkcjonowały zalecenia, aby ograniczyć przeszczepy do niezbędnych. Chodzi o to, że transplantacje szpiku same w sobie są trudnymi zabiegami i nie zawsze kończą się dobrze; gdyby do tego pacjent miał covid, ryzyko zgonu takiej osoby byłoby większe. U chorych, którzy nie mieli bezwzględnych wskazań do pilnej transplantacji, przesuwano te zabiegi na dalsze terminy.
Jak to się odbiło na śmiertelności pacjentów na oddziałach transplantacyjnych?
– Mam dane Europejskiej Grupy ds. Transplantacji Szpiku, która przeanalizowała wczesną śmiertelność przeszczepową u chorych, którzy przeszli przeszczep autologiczny, czyli przeszczepienie własnych komórek macierzystych. Okazuje się, że wynosiła ona ponad 19%, podczas gdy zwykle nie przekracza 5-8%. Jeśli zaś chodzi o przeszczepy allogeniczne, czyli transplantacje komórek macierzystych pobranych od dawców rodzinnych lub niespokrewnionych, to wynosiła ona 24%, podczas gdy przeciętnie jest na poziomie 10-15%.
A co z pobraniami szpiku? Czy nie zdarzało się, że dawcy nie pojawiali się w szpitalach z obawy przed koronawirusem?
– Takich sytuacji nie było, natomiast często okazywało się, że są chorzy na covid, co w rezultacie też opóźniało transplantacje szpiku. Ale były inne problemy – związane z synchronizacją niektórych procedur. Jak wiemy, leczenie białaczki polega na tym, że najpierw niszczy się szpik pacjenta, aby zniszczyć komórki nowotworowe, a potem przeszczepia się zdrowe komórki macierzyste. W okresie podawania chemioterapii pacjentowi dawca szpiku jest przygotowywany do pobrania komórek. Ale może się zdarzyć, i tak bywało, że dawca nagle wypadał, bo okazywało się, że ma koronawirusa. I wtedy robił się duży problem.
Zwłoka w leczeniu.
– Tak. Dlatego postanowiono zmienić procedury. Najpierw testuje się dawcę na obecność koronawirusa, potem pobiera się od niego komórki macierzyste, a następnie się je zamraża. Dopiero później rozpoczyna się chemioterapię u pacjentów i przeszczepia zabezpieczony materiał.
I to zdało egzamin?
– Tak, ale też nieco wydłużyło czas oczekiwania na leczenie.
Co za paradoks… Rozmawiałyśmy o dawcach spokrewnionych, którzy oddają szpik w Polsce. Ale są jeszcze dawcy obcy, którzy mieszkają w innych krajach i ich szpik przychodzi za pośrednictwem Fundacji DKMS, która chwali się, że wywiązuje się stuprocentowo ze swoich zadań.
– Bo rzeczywiście tak jest, zarówno Fundacja DKMS, jak i inne ośrodki dawców szpiku włożyły ogrom pracy w zapewnienie polskim pacjentom jak najszybszego dostępu do komórek krwiotwórczych od innych dawców, w tym zagranicznych.
Jaki procent w Polsce stanowią dawcy rodzinni, a jaki obcy?
– Zdecydowana większość transplantacji komórek krwiotwórczych w Polsce to przeszczepy od dawców niespokrewnionych. Przeszczepy od dawców rodzinnych to zaledwie ok. 15-20% wszystkich transplantacji.
Czy u państwa stosowana jest terapia CAR-T-cells, bo nic pani o niej nie wspomniała?
– Nie, my dopiero się do niej szykujemy i nasze przygotowania są już zaawansowane. Na razie wspomniana terapia jest stosowana w trzech ośrodkach transplantacyjnych: w Poznaniu, w Gliwicach i we Wrocławiu.
A co w tym pandemicznym okresie było dla pani najtrudniejsze?
– Transplantologia opiera się na bardzo restrykcyjnych procedurach i jeśli się od tego odstępuje, to jedynie w wyjątkowych sytuacjach. A tutaj pandemia wprowadziła olbrzymi chaos, pojawiły się nowe okoliczności i problemy, których nikt się nie spodziewał. W związku z tym trzeba było stworzyć nowe procedury postępowania z chorymi. Otrzymaliśmy tylko ogólne zalecenia, aby wprowadzić procedury ochronne. Musieliśmy więc sami je wypracować na podstawie samodzielnie gromadzonych informacji. Dotyczyły one głównie tego, jak zmniejszyć ryzyko wprowadzenia covidu na oddział, jak pacjenta przygotować do wejścia na oddział, na jakim etapie robić mu badania przeciw covidowi – czy mają to być testy molekularne, czy jakieś inne, czy może wcześniej warto zrobić ankietę telefonicznie. Wobec braku szczegółowych zaleceń odgórnych zaczęliśmy się naradzać w środowisku, wymieniać doświadczeniami, rozmawialiśmy na forach, tworzyliśmy grupy na FB, śledziliśmy zalecenia instytucji europejskich i amerykańskich.
Te wszystkie wczesne zasady postępowania z chorymi w pandemii zawdzięczamy więc sobie i kolegom lekarzom. Potem już było coraz lepiej, stworzyliśmy rekomendacje polskie.
Ale początek był trudny.
Czy lekarze u pani na oddziale także chorowali na covid?
– U nas na oddziale przeszczepowym nikt nie chorował oprócz mnie.
Jestem zaskoczona, bo dopiero co się pani zaszczepiła.
– Tak, ponieważ przechorowanie COVID-19 daje krótkotrwałą odporność i nie zwalnia od szczepień. A ja się zaraziłam od swojego dziecka, które bezobjawowo przechodziło zakażenie. Na szczęście szybko zostałam zdiagnozowana i łagodnie przeszłam infekcję. A teraz jestem już zaszczepiona i mogę normalnie funkcjonować.
Fot. archiwum prywatne
Odpowiedz na treść artykułu lub innych komentarzy