Komórki zamiast gipsu – rozmowa z prof. Wojciechem Marczyńskim

Nowoczesne metody leczenia pozwalają wstać z łóżka dzień po złamaniu

Wiosna za pasem, odstawiamy narty, wyciągamy rower i rolki. Ruch to zdrowie, ale powoduje urazy…
– …w obrębie stawów i kości. Urazy stawów zdarzają się częściej, a zarazem są bardziej kłopotliwe w leczeniu i mogą stanowić problem leczniczy w przyszłości – szczególnie skomplikowaną, wielowięzadłową budowę mają stawy kolanowe, ale problemy zdarzają się też z łokciowymi, nadgarstkami i barkami. Warunkiem dobrego leczenia jest właściwe rozpoznanie, przede wszystkim pochodzące z badania ortopedycznego i dodatkowo z badań obrazowych – RTG, rezonansu magnetycznego, jeżeli szukamy obrażeń tkanek miękkich, więzadłowych i torebkowych, a tomografii komputerowej, kiedy szukamy złamań. Musimy też zawsze brać pod uwagę, kogo dotyczy uraz: w jakim wieku jest ta osoba, czy miała wcześniejsze obrażenia. Dążymy do leczenia bezgipsowego.

Czyli?
– Wykorzystujemy czynności organizmu, które sprzyjają gojeniu, np. stawy kolanowe goimy w ortezach, w takiej pozycji, żeby aparat więzadłowy był luźny, czyli większość więzadeł nie była w napięciu. Po zrośnięciu uszkodzonych więzadeł – zwykle zajmuje to około sześciu tygodni – można rozpocząć ćwiczenia, które rozciągają skrócenia, i stopniowo odzyskiwać stabilność i sprawność stawu.
Warto przy okazji wspomnieć o artroskopii, która jest nadużywana z powodu podejścia NFZ. Diagnostyka obrazowa jest dziś tak daleko posunięta, że pozwala dowiedzieć się wszystkiego o obrażeniach, nie ma wskazań, żeby sprawdzać za jej pomocą, co jest uszkodzone. Artroskopia rekonstrukcyjna, kiedy wymagane jest precyzyjne rekonstruowanie obrażeń, jest zasadna, ale rzadko potrzebna w okresie ostrym. Rekonstrukcja więzadłowa nie daje zresztą pełnej sprawności stawu – używamy wprawdzie tkanek własnych, ale nie są one żywe, nie mają już unaczynienia, stanowią element mechaniczny i ich działanie nie zadowoli np. sportowca wyczynowego.

Wstać po urazie

Co zatem zrobić, żeby pozwolić mu w pełni cieszyć się sprawnością?
– Najlepsze i najnowocześniejsze dostępne metody to działanie wspomagające gojenie z użyciem płytkowych czynników wzrostu i komórek macierzystych. Najpierw używaliśmy ich wyłącznie w przypadku ciężkich, trudno gojących się złamań, ale wzorem Amerykanów zaczęliśmy je stosować także w zmianach zwyrodnieniowych, przeciążeniowych i pourazowych stawów. Znakomicie wpłynęło to na gojenie.

Jak takie leczenie przebiega?
– Zacznijmy od komórek macierzystych. Dla potrzeb ortopedii pobieramy ze szpiku talerza biodrowego ok. 100 ml krwi z komórkami macierzystymi – po odwirowaniu pozostaje zaledwie kilka mililitrów płynu. Podajemy go do stawu, np. kolanowego, gdzie dostaje się do elementów uszkodzonych i przekształca w odpowiednie komórki. Następuje samorekonstrukcja uszkodzonych elementów.
Podobnie dzieje się w przypadku płytkowych czynników wzrostu. Pobieramy ok. 200 ml krwi żylnej i poddajemy podwójnemu wirowaniu. W ten sposób oddziela się pięć czynników, z których każdy ma inne predyspozycje i działanie. Podane do uszkodzonego miejsca działają wszechstronnie na procesy odbudowy. Stosujemy je nie tylko w obrażeniach, lecz także w zmianach zwyrodnieniowych, działają przeciwzapalnie, przeciwodczynowo, przeciwobrzękowo i przeciwdestrukcyjnie. Pobudzają tkanki do wygojenia i w znacznym stopniu pozwalają na przywrócenie sprawności. Te metody oczywiście jedynie wspomagają biologiczne procesy gojenia we właściwie prowadzonym leczeniu zasadniczym. I choć w pierwszej chwili takie leczenie jest droższe niż założenie gipsu, ostatecznie pozwala zaoszczędzić na kosztach świadczeń z ZUS: zwolnień lekarskich i renty.

Helikopterem do złamań

Złamania zwykle goją się łatwiej niż urazy stawów?
– Tak. W sporcie i w życiu codziennym najczęściej mamy do czynienia z tzw. złamaniami wysokoenergetycznymi, czyli takimi, które powstają, kiedy energia działająca na organizm jest zróżnicowana i wysoka. Często powoduje złamania na wielu poziomach jednej kości lub w wielu kościach, jednocześnie – urazy wewnątrzstawowe i pozastawowe, a także powikłania wynikające z uszkodzeń naczyń, tętnic i nerwów. Kluczem do skuteczności leczenia jest czas i jakość transportu. Optymalny w przypadku skomplikowanych urazów jest transport lotniczy. Niemal idealny system mają tu Niemcy – kraj jest podzielony na koła o średnicy 100 km, a w centrum każdego stoi helikopter. W razie potrzeby ma do pokonania najwyżej 50 km, ląduje na prawie każdym terenie, ratownicy medyczni zabezpieczają chorego, który już po chwili zostaje dostarczony do szpitala o bardzo wysokiej specjalizacji urazowej. Czas jest tu niezwykle istotny, bo do części powikłań dochodzi od razu, inne pojawiają się po godzinie, kilku, po dobie… Należy jak najszybciej poddać chorego pełnej diagnozie, żeby się dowiedzieć, jakie ma obrażenia, ile ich jest, a w razie potrzeby natychmiast wdrożyć postępowanie przeciwwstrząsowe.

A później? Gips?
– W leczeniu złamań dążymy do tego, żeby chory już następnego dnia mógł wstać z łóżka. Optymalne zespolenie kości nie wymaga unieruchomienia, chory może np. stanąć na złamanej nodze, oczywiście przy zachowaniu zabezpieczenia przeciwbólowego. Takie działanie przekłada się na liczbę powikłań: chory porusza kończynami, a to eliminuje choćby problemy zakrzepowe. Kości długie – ramienna, udowa, piszczelowa i kość przedramienia – mogą być zespalane śródszpikowo, bez otwierania miejsca złamania, co pozwala zachować ciągłość tkanek i krwiak urazowy z komórkami, od których zależy rozpoczęcie procesu zrostu. Zespolenia dokonujemy od końca kości, czyli np. kość udową zespalamy od strony biodra, piszczelową – od kolana. Na setne części sekundy uruchamiamy rentgen, tzw. ramię C, aby kontrolować każdy etap, i działamy zdalnie, żeby zespolenie kończyło się naciskiem kości na kość. Gwóźdź jest prowadnicą, ale nie zespala sztywno, odłamy mogą się przesuwać w niezbędnym zakresie. Stymuluje to każdą fazę zrostu i pozwala na zachowanie ruchu w stawach. Jeśli po pewnym czasie widzimy, że zrost kości jest „leniwy” i nie następuje w odpowiednim czasie, sięgamy po biologię – nie otwierając miejsca złamania, przezskórnie robimy nawiercenia i podajemy komórki macierzyste lub płytkowe czynniki wzrostu. Dobrze wykonane leczenie pozwala przywrócić pełną sprawność – kość jest jedyną tkanką, która goi się bez blizny, czyli w miejscu złamania po latach będzie taka sama tkanka jak przedtem.

Urazy, których doznajemy, zależą od wieku.
– Dzieci mają bardzo elastyczne kości, których ugięcie jest stosunkowo duże. Mają także grubą okostną – jeśli nawet kość się złamie, okostna często nie pozwoli, aby odłamki się przemieściły. Takie złamanie nie stanowi żadnego problemu w leczeniu. W wieku dojrzałym, ok. 30., 40. roku życia, kości nie są już wprawdzie tak sprężyste, ich łamliwość jest większa, wciąż jednak są mechanicznie wytrzymałe i reagują raczej tylko na obrażenia wysokoenergetyczne. Trzecia grupa to osoby, którym grożą złamania niskoenergetyczne, osteoporotyczne – bywa, że kości ulegają uszkodzeniu w wyniku zbyt twardego siadania na krześle. Zła jakość tkanki kostnej nie zawsze wiąże się z wiekiem – największy wpływ ma aktywność fizyczna. Dynamiczny, regularnie spacerujący 70-latek ma nieraz lepszą gęstość kości niż 40-latek spędzający cały czas przy biurku. Kościom nie służą też problemy hormonalne, choroby tarczycy, choroby układowe czy cukrzyca. W takich przypadkach szczególnie istotne jest wdrożenie leczenia, które pozwoli jak najszybciej wstać z łóżka. To nieraz kwestia życia i śmierci – jeśli chorego w podeszłym wieku się unieruchomi, będzie zagrożony schorzeniami układu oddechowego i krążeniowego! Zespolenie musi być takie, aby już w pierwszych dobach pozwolić na pionizację i obciążanie kończyny.

Genetyka ma wpływ na gęstość kości?
– Wczesne tracenie masy kostnej może być uwarunkowane genetycznie, ale zawsze ma też związek z ruchem. Jeśli dochodzą do tego problemy zdrowotne, które nie pozwalają uprawiać sportu, pogłębia to problem. W gorszej sytuacji są kobiety – ich układ kostny starzeje się o wiele szybciej. Dopóki estrogeny działają dynamicznie, kości są w znacznie lepszym stanie. Kiedy ich poziom się zmniejsza, dochodzi do zaników kostnych. Dlatego choć kobiety dożywają późniejszego wieku niż mężczyźni, ich wytrzymałość kostna jest znacznie niższa i bywa, że doznają wielokrotnych złamań, często w obrębie stawów. W takich przypadkach szczególnie istotne jest dążenie do jak najlepszego, biologicznego leczenia.

Czy zmiany gęstości kości można leczyć?
– Tak, ale musimy najpierw znaleźć ich przyczynę i skupić się na jej wyeliminowaniu. Jeśli przyczyna jest niemożliwa do ustalenia, czyli zwykle genetyczna, staramy się odbudować gęstość kości głównie przez suplementację wapnia i witaminy D3, której niedobory ma niemal każdy. Wpływa ona na wchłanianie i transport wapnia do kości oraz przemiany fosforowo-wapniowe. W okresie niesłonecznym, między październikiem a kwietniem-majem, większość z nas powinna przyjmować tran, dorośli, zwłaszcza kobiety w okresie przekwitania, także wapń. Do tego odpowiednie ćwiczenia – i możemy odwrócić utratę gęstości. Problem w tym, że chorzy niechętnie ćwiczą. I nie mówię tu oczywiście o biegach, ale o prostych i niestanowiących zagrożenia ćwiczeniach wykonywanych codziennie w domu.

Metal bez zgodności

U osób, które doznały złamania w obrębie stawu biodrowego, nieraz stosuje się protezę.
– To niezasadne leczenie, niestety bardzo częste. Powinniśmy stosować zespolenia, które pozwalają wstać, chodzić, obciążać i ćwiczyć kończynę. Kość słabej jakości też się zrasta, jeśli jest leczona biologicznie. Stosowanie protez stało się przerażającą modą, a musimy pamiętać o tym, że to metoda ostateczna. Nie ma i nie może być zgodności tkankowej między metalem protezy a tkanką kostną. Chory jest narażony na ryzyko zapalenia, chorób układowych, zakrzepów. Zastosowanie protezy jest ostateczne – człowiek już nigdy nie będzie miał swojego biodra, które miało przecież prawidłową chrząstkę stawową, które mogło pozwolić na stawanie i chodzenie po wykonaniu zespolenia odłamów. Usunięcie takiego biodra to nie jest leczenie, tylko zamiana stawu na metal. Chory od razu wchodzi do grupy zagrożonych powikłaniami poprotezowymi. Niestety, ta procedura jest bardzo dobrze refundowana przez płatnika, niezależnie od wskazań, choć NFZ powinien płacić za protezę bardzo dobrze, jeśli jej wstawienie wynika z problemów zwyrodnieniowych, a źle – jeśli z problemów pourazowych. Szpital i lekarze wybierają procedury, które są najlepiej płatne, choć niebiologiczne. Powikłania kończą się zwykle usunięciem protezy i pozostawieniem biodra wiszącego, co niemal blokuje możliwości dalszego leczenia.

Ale przy zwyrodnieniach też nie warto się spieszyć z protezą.
– Konieczność jej zastosowania wynika z dolegliwości bólowych, a nie ze zdjęcia RTG. Jeśli ktoś nie może chodzić ani spać z powodu bólu, być może trzeba przemyśleć takie rozwiązanie. Biomechanika protezy stawu biodrowego jest rewelacyjna. To oczywiście nigdy nie jest ten sam staw, chory nie będzie kucał ani wykonywał krańcowych ruchów, ale do codziennego życia wystarczy. Inaczej jest ze stawem kolanowym – mimo całej gamy protez nie ma takich, które ściśle odtworzą mechanikę kolana. Częściej stosuje się zatem osteo-
tomię, czyli takie „prostowanie” stawu, żeby miał równe obciążenie, bo póki chrząstka stawowa nie jest zniszczona, nie powinno się stosować protezy. Tu też warto zastosować czynniki wzrostu. Zakładanie protez zbyt wcześnie, kiedy jest jeszcze chrząstka, to postępowanie niewłaściwe.

Warto zatem szczególnie dbać o kolana?
– Tak, i należy pamiętać, że stawy kolanowe niszczą się podczas… siedzenia. Kiedy długo siedzimy z ugiętymi nogami, następuje stały nacisk chrząstki kości udowej przez rzepkę. W takiej sytuacji chrząstka szybciej się zużywa. U kobiet bardzo często mamy też do czynienia z hipermoblinością, czyli za dużą ruchomością stawów. Jeśli kobieta z hipermobilnością stawów chodzi boso lub na niskim obcasie, pcha kolano do tyłu, co powoduje zakleszczanie stawu z przodu. Wystarczy jednak chodzić na dwucentymetrowym obcasie, aby wyeliminować ten problem. Kolanom nie sprzyjają też wady stóp, które na zasadzie dźwigni prowokują nieprawidłową czynność w stawach kolanowych. Często problemy są niezauważalne, jeśli takie osoby uprawiają intensywnie sport, np. bieganie czy wspinaczkę, niszczą stawy, nawet o tym nie wiedząc. Dowiadują się, dopiero gdy zaczyna się ból – a to oznacza, że doszło już do zmian.

Wynikałoby z tego, że należy ograniczać aktywność.
– Absolutnie nie! Trzeba jednak wiedzieć, jaką ma się budowę. Jeśli ktoś intensywnie uprawia sport, powinien profilaktycznie udać się na kontrolę do ortopedy. Wiele osób ma np. nierówną długość nóg, a to wystarczy, aby bolał kręgosłup – wystarczy nosić odpowiednio dobrany podpiętek i dolegliwości nie będzie. Jeśli stopy bolą nas po długim spacerze, prawdopodobnie wystarczą odpowiednie wkładki termoplastyczne w butach. Na początku potrzebujemy jedynie prostych działań. Dlatego m.in. tak istotne jest badanie bioderek dzieci, najlepiej już w pierwszym miesiącu życia. Jeśli minie rok, nieprawidłowości nie da się już łatwo wyleczyć – biodra będą wprawdzie służyły, ale tylko przez ograniczony czas. Osoby, które dziś wymagają protezoplastyki stawów biodrowych, to zwykle ludzie urodzeni w czasie, kiedy nie było dobrej profilaktyki. 30 lat temu operacja stawów biodrowych była codziennością na oddziałach ortopedii dziecięcej, dziś niemal się jej nie spotyka. Profilaktyka naprawdę działa cuda.

Prof. Wojciech Marczyński – chirurg, ortopeda, traumatolog, kierownik Kliniki Ortopedii Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego im. prof. Adama Grucy w Otwocku.

Wydanie: 10/2013

Kategorie: Zdrowie
Tagi: Agata Grabau

Komentarze

  1. Izabela
    Izabela 23 kwietnia, 2016, 15:04

    Sama witamina D3 i wapn nie wystarcza do skutecznego leczenia osteoporozy czy braku zrostu. W takiej kompilacji witaminy te nie tylko nie pomoga, ale doprowadza dodatkowo do miazdzycy. Kluczem jest tu witamina K2, ktora aktywizuje osteokalcyne i przekierowuje wapn z tkanek miekkich i tetnic do kosci.

    Odpowiedz na ten komentarz
  2. Adam
    Adam 31 stycznia, 2017, 08:54

    Ładnie Pan doktor to ujął, że lekarze chcą tylko leczyć w sposób dochodowy dla szpitala. Sam jestem tego przykładem, gdzie po doznaniu zmęczeniowego złamania szyjki kości udowej, lekarz prowadzący wymyślał wszystko aby dokonać alloplastyki biodra, na którą nie wyraziłem zgody. Jestem teraz 9 miesięcy po urazie i zasadniczo w spowolnionym tempie wszystko wraca do normy. Fakt faktem z komplikacjami, gdyż przedwcześnie został usunięty materiał zespalający odłamy kostne, ale mam częściowy zrost i liczę na to, że za kilka miesięcy stanę już zupełnie bez kul asekuracyjnych. Ważne natomiast, że z własną kością a nie urządzeniem obcym w tkankach.

    Odpowiedz na ten komentarz

Napisz komentarz

Odpowiedz na „IzabelaAnuluj pisanie odpowiedzi