Lato z czerniakiem – rozmowa z prof. Piotrem Rutkowskim

Co roku liczba zachorowań wzrasta o 12-15%. Pacjenci przychodzą do nas późno, kiedy czerniak jest już zaawansowany

Zbliża się okres wakacji. Sporo osób wyjedzie na urlop nad morze, żeby poleżeć na plaży i wrócić z piękną opalenizną. W świetle tego, co już wiadomo o działaniu słońca na skórę, możemy się bezkarnie opalać czy nie?
– Jeśli wyjedziemy nad morze, to dobrze, bo na pewno odpoczniemy. Mam nadzieję, że będziemy odpoczywać czynnie, bo czynny wypoczynek jest bardzo korzystny dla zdrowia. Jednak nadużywanie słońca nie jest dobre dla naszej skóry, bo przyspiesza procesy starzenia i powstawania różnych nowotworów skóry, na które choruje już ok. 50 tys. Polaków. 10-15 minut na słońcu w zupełności powinno nam wystarczyć do wytworzenia witaminy D w organizmie. Nie znaczy to, że nie wolno nam przebywać na plaży. Wolno, ale powinniśmy się chronić przed słońcem.

No dobrze, ale jak?
– Siedząc w cieniu pod parasolem. Smarując się kremem z odpowiednim filtrem przeciwsłonecznym przed wejściem do wody i po wyjściu z niej. A jeśli spacerujemy nad brzegiem morza, załóżmy T-shirt i czapkę. Innej możliwości ochrony skóry przed słońcem nie mamy.

Wspomniał pan o smarowaniu się kremem z filtrem przeciwsłonecznym. Domyślam się, że nie chodzi o jakąkolwiek wartość filtra, np. 10 czy 15, lecz dużo wyższą?
– Minimum trzydziestka.

Jak często trzeba się smarować? Pytam, bo wiele osób, z którymi rozmawiałam na ten temat, uważa, że wystarczy raz, tuż przed wyjściem z domu.
– Raz to zdecydowanie za mało. O konieczności smarowania się przed kąpielą i po kąpieli już mówiłem, dodam jeszcze, że aplikacja kremu z filtrem przed wejściem do wody wystarczy nam zaledwie na 10-15 minut. Generalnie, w zależności od tego, jak długo przebywamy na słońcu, aplikację – biorąc pod uwagę zalecenia różnych producentów i skład kosmetyku z filtrem – powinniśmy powtarzać co dwie-cztery godziny. I nie dotyczy to tylko okresu wakacyjnego, bo przecież coraz częściej uprawiamy jakiś sport na powietrzu. Bardzo popularne stały się ostatnio np. biegi uliczne. O ochronie przeciwsłonecznej musimy więc pamiętać przez cały rok, przy każdej aktywności fizycznej, nie tylko przed wyjazdem na urlop.

Onkolodzy i dermatolodzy przestrzegają przed wylegiwaniem się na słońcu. Jakie niebezpieczeństwo niesie ze sobą kontakt skóry z promieniami ultrafioletowymi emitowanymi przez słońce? Wszyscy jesteśmy na nie narażeni w takim samym stopniu?
– Ponad 60% Polaków ma taki typ skóry, dla której opalanie może się wiązać z powstawaniem nadmiernych uszkodzeń bądź zmian na niej, w tym różnych nowotworów. Mówimy o tzw. fototypie 1 i 2, ponieważ jesteśmy w większości przedstawicielami rasy białej, kaukaskiej. Część z nas to blondyni albo osoby mające piegi, mamy niebieskie oczy, jasną cerę. To wszystko sprawia, że bardzo łatwo ulegamy oparzeniom słonecznym, a nie opalamy się. Osoby, które mogą się czuć na słońcu bezpiecznie, są w mniejszości. Tylko rasa czarna, ze względu na bardzo wysoki poziom barwnika – melaniny – w skórze, jest przystosowana do przebywania w dużym nasłonecznieniu. Naszych rodaków to nie dotyczy. Często nie zdajemy sobie nawet sprawy z tego, że 90-95% tzw. niemelanocytarnych, czyli nieczerniakowych nowotworów skóry jest związane bezpośrednio ze słońcem. W przypadku czerniaków może to być 70-80%.
Co więcej, wystawiamy się nie tylko na działanie słońca naturalnego, ale i sztucznego, w solariach, które na domiar złego cieszą się coraz większą popularnością. Według badań przeprowadzonych przez naszych kolegów dermatologów, średnia wieku kobiet, a właściwie dziewcząt korzystających z solariów wynosi 17 lat. Tymczasem to właśnie młoda skóra jest najpodatniejsza na uszkodzenia słoneczne. Nie mamy żadnych regulacji prawnych, które ograniczyłyby możliwość korzystania z solariów przez bardzo młodych ludzi.

Czy chce pan powiedzieć, że innym krajom europejskim udało się już ten problem rozwiązać?
– W większości krajów Europy Zachodniej, a także w Stanach Zjednoczonych, w Australii czy w Brazylii albo w ogóle zakazano używania solariów, albo ograniczono możliwość korzystania z nich osobom do 18. roku życia. Gdzieniegdzie wymagana jest zgoda rodziców. Myślę, że mało który rodzic jest w stanie podpisać taką deklarację, zgadzając się świadomie na ryzyko rozwoju nowotworu złośliwego skóry u jego dziecka.

Właściciele solariów tłumaczą, że szkodliwe są tylko przestarzałe urządzenia, emitujące nadmierną ilość promieni ultrafioletowych. Że nowoczesne są w pełni bezpieczne. Co pan o tym sądzi?
– To nieprawda! Dawka promieniowania ultrafioletowego w solarium jest niemal 10 razy wyższa niż naturalnego słońca. Nasza skóra nie ma tak dużej odporności, żeby mogła taką dawkę wytrzymać, i to w czasie kilku minut. Proszę mi wierzyć, nie wykazano żadnej korzyści z solarium.

Wspomniał pan o witaminie D. Wielu lekarzy, a przodują w tym interniści, wręcz zachęca Polaków do przebywania na słońcu. Podkreślają, że pod wpływem promieni słonecznych w organizmie produkowana jest witamina D odpowiedzialna za prawidłowy rozwój kości. Na pytanie, czy nie należy się obawiać np. czerniaka, odpowiadają zwykle, że choruje na niego nieporównywalnie mniej osób niż na osteoporozę.
– To prawda, tyle że na czerniaka choruje coraz więcej osób. Z porównania statystyk krajów, z którymi sąsiadujemy, to znaczy Czech i Niemiec, wynika, że w Polsce liczba chorych prawdopodobnie jest od dwóch do dwóch i pół razy większa, niż wynika to z naszego rejestru.

A ilu chorych jest zarejestrowanych?
– Ok. 3 tys. Tyle że system rejestracji zachorowań w Polsce nie jest perfekcyjny. Zresztą nawet z oficjalnych danych, którymi dysponujemy, wynika, że co roku liczba zachorowań na czerniaka wzrasta o 12-15%. Nie ma drugiego nowotworu o tak dużej dynamice zachorowalności.

I ogromnej śmiertelności. Dlaczego w Polsce na czerniaka umiera znacznie więcej osób niż np. w Niemczech? Z czego to wynika?
– Moim zdaniem m.in. z przesądów i nieuzasadnionych obaw. Żeby zobaczyć wczesne zmiany na skórze, naprawdę nie trzeba być doświadczonym lekarzem. Wystarczy obserwować swoją skórę. Jeśli zaobserwujemy na niej jakąś zmianę, która zaczyna szybo rosnąć i zmieniać kształt albo wcześniej w ogóle jej nie było, powinniśmy czym prędzej udać się do lekarza i mu ją pokazać.

Do jakiego lekarza: podstawowej opieki zdrowotnej, onkologa?
– Chirurga, onkologa lub dermatologa. Każdy z tych specjalistów jest w stanie za pomocą prostego badania trwającego 5-10 minut nie tylko ocenić podejrzaną zmianę, lecz także skontrolować całą skórę. Większość zmian na skórze nie wymaga wycięcia. Czasem trzeba je obserwować. Dermatoskop, czyli specjalna lupka ze światłem, pozwala wykryć bardzo wczesne zmiany.

To znaczy jakie?
– Średnia grubość czerniaków wykrywanych w Polsce wynosi 2 mm, podczas gdy np. w Niemczech nie przekracza 1 mm. To powoduje, że w Polsce jesteśmy w stanie wyleczyć ok. 60-70% chorych, a w Niemczech czy w Stanach Zjednoczonych ponad 90%. Nasi pacjenci przychodzą do nas późno, kiedy czerniak jest już zaawansowany. A naprawdę nie ma się czego bać. Jeśli nawet znajdziemy jakąś niewielką zmianę na skórze, to wycinając ją, jesteśmy w stanie wyleczyć niemal każdego chorego. Gorzej, jeśli doszło już do przerzutów…

Jaki odsetek chorych zgłasza się do lekarza, gdy choroba doprowadziła już do przerzutów?
– Takich chorych jest ok. 30-40%. Niestety, mimo leczenia chirurgicznego zwykle dochodzi u nich do dalszego rozwoju czerniaka.

W jaki sposób leczy się dzisiaj czerniaka? Wystarczy go wyciąć czy trzeba jeszcze zastosować jakieś dodatkowe leczenie, np. chemioterapię?
– Podstawą jest wciąż leczenie chirurgiczne. To metoda, którą leczy się ok. 90% wszystkich czerniaków na świecie. Czasem trzeba wykonać biopsję węzła wartowniczego, czyli ocenić najbliższe węzły chłonne, bo każde miejsce na skórze ma własny węzeł chłonny. Węzeł wartowniczy to pierwszy węzeł, który stoi na straży komórek czerniaka. Choć nie jest to proste, jesteśmy w stanie go zidentyfikować, usunąć i bardzo dokładnie zbadać.

Po co się to robi?
– Żeby dowiedzieć się, czy są już przerzuty. To bardzo precyzyjna metoda diagnostyczna.

A jeśli okaże się, że już są?
– Z reguły nadal jesteśmy jeszcze w stanie wyleczyć chorego. Zdarza się jednak, że przerzuty przekraczają linię węzła wartowniczego. Wtedy zaczyna się problem…

Nie można zastosować jakiejś innej metody leczenia zaawansowanego czerniaka?
– Przez wiele lat nie mieliśmy nic skutecznego. Przełom nastąpił dopiero dwa lata temu, wraz z pojawieniem się dwóch nowych leków. Jeden z nich jest od niedawna dostępny w Polsce w ramach programu lekowego. Jednak kwalifikują się do niego jedynie chorzy na czerniaka z mutacją genu BRAF. Takie zaburzenia ma mniej więcej połowa wszystkich chorych. W Polsce do programu z zastosowaniem tego leku kwalifikuje się ok. 250 osób, drugie tyle ma przeciwwskazania uniemożliwiające włączenie do tego programu. Ten lek jest bardzo skuteczny i aktywny, rzadko jednak pozwala wyleczyć chorego.
Drugi lek, ten, który nie został jeszcze objęty refundacją, działa na układ odpornościowy. Nie tak szybko, ale efekty terapii utrzymują się bardzo długo. Po pięciu latach żyje 20% chorych. Zważywszy na to, że kiedyś żyło tylko 3%, to spektakularny wynik.

Dlaczego ten lek nie jest w Polsce refundowany? W innych krajach Unii Europejskiej pacjenci mają do niego dostęp. Dlaczego my nie mamy?
– Przypuszczam, że z powodu przedłużających się negocjacji cenowych między producentem leku a Ministerstwem Zdrowia.

Ile osób czeka na jego sfinansowanie?
– Ok. 150. To chorzy, którzy byli już wcześniej leczeni nieskuteczną chemioterapią.

Niedawno wrócił pan z kongresu Amerykańskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (ASCO) w Chicago. ASCO to miejsce, w którym co roku przedstawiane są najnowsze informacje na temat prowadzonych badań klinicznych. Czy pojawiły się jakieś obiecujące doniesienia dotyczące leczenia czerniaka?
– Ten rok jest bardzo optymistyczny. Po pierwsze, dlatego że pojawiły się doniesienia o kombinacjach różnych leków i możliwościach blokowania różnych szlaków. Dają one nadzieję na zmniejszenie oporności na tzw. leczenie celowane. Po drugie, pojawiły się nowe leki, tzw. przeciwciała anty-PD1, stanowiące następny etap immunoterapii. Wyniki ich dotychczasowego badania wydają się wręcz fenomenalne. W niektórych grupach chorych odpowiedź na przeciwciała anty-PD1 sięga 70%! Co więcej, ta odpowiedź utrzymuje się przez dwa, trzy lata. Jeśli te wyniki się potwierdzą w dużych badaniach klinicznych, które będziemy prowadzili również w Polsce, co oznacza, że nasi pacjenci będą mieli do nich dostęp, to zła marka czerniaka jako choroby o dużej śmiertelności może wkrótce się zmienić.

Mutację genu BRAF stwierdza się za pomocą specjalnego testu, wykonywanego w kilku polskich ośrodkach medycznych. Czy w przypadku leków, które są obecnie badane, również będą stosowane jakieś testy?
– Jeszcze nie wiadomo. Ale z całą pewnością można już stwierdzić, że mechanizm działania tych leków będzie inny. Dla mnie jest on niezwykle fascynujący.

Jaka grupa chorych może odnieść największe korzyści z terapii tymi nowymi lekami?
– Tego jeszcze nie wiemy. Spodziewam się jednak, że w ciągu roku-półtora będziemy mogli odpowiedzieć na to pytanie.

Nowe terapie to ogromna nadzieja dla chorych, ale też niewyobrażalne koszty. Znacznie taniej można zapobiegać rozwojowi czerniaka, niż go potem leczyć. Jak pan ocenia stan wiedzy Polaków na ten temat? W jakim stopniu ta wiedza wpływa na nasze postawy?
– Akademia Czerniaka, założona przez lekarzy wielodyscyplinarna organizacja naukowo-edukacyjna, przeprowadziła dwa badania ankietowe świadomości Polaków na temat czerniaka. Jak się okazuje, świadomość ciągle wzrasta, ale nie przekłada się to na zmianę naszych zachowań. Wiemy już, co sprzyja zachorowaniom, a mimo to nie obawiamy się korzystać z solarium i nie spieszymy z wizytą u lekarza, kiedy zauważymy coś niepokojącego na skórze.

Może część z nas wychodzi z założenia, że lepiej nie patrzeć, żeby nie zobaczyć?
– Myślę, że część pacjentów tak właśnie uważa. Są też jednak pozytywne strony edukacji prowadzonej przez Akademię Czerniaka. Nie pamiętam tak dużej liczby bardzo wczesnych czerniaków, z którymi zgłaszają się do nas w tym roku chorzy. Myślę, że większość tych osób jest już zdrowa.

Prof. Piotr Rutkowski – kierownik Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków w warszawskim Centrum Onkologii, specjalista w zakresie chirurgii ogólnej i onkologicznej. Członek krajowych i międzynarodowych towarzystw naukowych, autor i współautor ponad 90 oryginalnych prac naukowych, kilku podręczników oraz licznych rekomendacji (krajowych i zagranicznych). Uczestniczy w najważniejszych programach badawczych i wieloośrodkowych badaniach klinicznych na świecie.