Śmierć 2,5-letniej Dominiki obnażyła wady systemu ratownictwa medycznego. Ale przede wszystkim błędy ludzi
Na początek fakty: 2,5-letnia Dominika zmarła, nie otrzymując na czas pomocy lekarskiej. Z ustaleń prokuratury wynika, że rozmawiając z dyspozytorem Wojewódzkiej Stacji Ratownictwa Medycznego w Łodzi matka dziewczynki powiedziała m.in., że córka od poprzedniego dnia gorączkuje (w trakcie rozmowy miała 39 st. C, wcześniej nawet 42 st. C), a od trzech godzin ma biegunkę, dreszcze i drgawki. Kobieta informowała też, że dziecko jest pod opieką neurologa. Dyspozytor podał jej numer telefonu do poradni świadczącej nocną i świąteczną pomoc medyczną w Skierniewicach, informując, że jak tam zadzwoni, do dziecka przyjedzie lekarz.
Lekarz jednak przyjazdu odmówił. A karetka pogotowia przyjechała dopiero po drugim wezwaniu. Dziecko trafiło do szpitala im. Marii Konopnickiej w Łodzi w stanie krytycznym. Wielu pediatrów twierdzi, że gdyby pomoc przyszła wcześniej, były szanse na jego uratowanie.
Winny zawsze jest człowiek
Śmierć tego dziecka wywołała dyskusję o systemie ratownictwa medycznego, wynagrodzeniach lekarzy, procedurach… Minister zdrowia Bartosz Arłukowicz istotę winy za śmierć 2,5-letniej Dominiki widzi w wymagającym przemodelowania systemie ratownictwa medycznego. Także przewodniczący Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Lekarzy Krzysztof Bukiel za śmierć dziecka wini system, wskazując także na brak lekarzy i nieadekwatne do trudu ich pracy wynagrodzenia.
W telewizyjnym programie „Fakty po faktach” (5 marca) Adam M. Pietrzak, lekarz medycyny ratunkowej z Warszawy prowadzący także szkolenia ratowników medycznych, wskazał wprost, że do śmierci dziecka przyczyniły się finanse podmiotów leczniczych uczestniczących w tym tragicznym zdarzeniu.
Ja uważam, że po raz kolejny do śmierci przyczynił się człowiek. Choćby dlatego, że to on tworzy systemy i procedury, później je realizuje i stoi na szczycie tej organizacyjnej piramidy. Zaczynając od dyspozytora, poprzez lekarza, na ministrze odpowiadającym za funkcjonowanie polskiej opieki medycznej (w tym systemu ratownictwa) kończąc. I gdy idzie o ludzkie życie, nikt nie może zasłaniać się jakimikolwiek papierowymi zapisami.
System nowy, ale zawodny
Zastąpienie starego systemu PCPR (Powiatowe Centrum Powiadamiania Ratunkowego) nowoczesnym podobno CPR (Centrum Powiadamiania Ratunkowego) nie zdaje egzaminu. Pragnący zachować anonimowość lekarz pogotowia z województwa warmińsko-mazurskiego mówi dziennikarzowi Faktu.pl: – Kiedyś (w systemie PCPR – przyp. aut.) dyspozytor przyjmował zgłoszenie, wpisywał je do komputera i powiadamiał zespół wyjazdowy. Ten ostatni dostawał informację na tablicy świetlnej w pogotowiu i na swoje pagery. Przy wyjściu z budynku pogotowia stała drukarka, która drukowała kartę wyjazdu z rozpoznaniem i miejscem, gdzie mamy się udać. Wsiadając do karetki, wiedziałem wszystko, tzn. czy jest to wypadek, zawał, nieprzytomne dziecko czy pijak leżący pod ławką. W nowym systemie dostaję z centralnej dyspozytorni polecenie wyjazdu na pager i dopiero w karetce drukuje mi się karta wyjazdu z informacją, gdzie jadę i po co. Nie mogę wcześniej odpowiednio się przygotować. Nie wiem, do jakiego przypadku jadę. Nowy system to klapa! Skopiowaliśmy zachodni, świetnie działający system po łebkach i teraz są same problemy. Tam na elektronicznej mapie w dyspozytorniach było widać, gdzie fizycznie są karetki i skąd dzwoni potrzebujący pomocy. U nas dyspozytor szuka miejscowości na zwykłej mapie. Robi się problem, gdy są dwie miejscowości o takich samych nazwach… Dyspozytor musi wówczas dopytywać, ustalać, o którą chodzi… Pracuję w nowym systemie od roku. Mimo zgłaszanych uwag nie jest on modyfikowany. Nawet mapy w GPS-ach w karetkach są niedokładne. Do tego szwankuje łączność radiowa. Efekty możemy obserwować na cmentarzach…
Oszczędności przede wszystkim
Działanie całego systemu opieki medycznej, w tym także ratownictwa medycznego, jest opisane szczegółowymi procedurami. Teoretycznie wiadomo, kto komu, kiedy i jak ma udzielić pomocy. Niestety, nad tym wszystkim ciąży ekonomia. Lekarz nie tylko leczy, ale także musi zastanawiać się, jak poprowadzić leczenie, by odbyło się ono jak najmniejszym kosztem dla podmiotu, który go zatrudnia. A to bardzo często uruchamia spychotechnikę. I w Skierniewicach prawdopodobnie to nastąpiło. Bo po co ma jechać pogotowie, skoro może pojechać lekarz z nocnej pomocy lekarskiej? A dlaczego ma jechać lekarz z NPL, skoro opisana przez matkę sytuacja kwalifikuje się raczej do wezwania pogotowia? Każdy wyjazd zespołu ratowniczego to koszt, a funkcjonowanie pogotowia jest limitowane uzyskaną z NFZ wartością kontraktu funkcjonującego na zasadach ryczałtowych. Dlatego powszechne stało się wypytywanie przez dyspozytora o szczegóły zgłoszenia – nie w celu zdiagnozowania przypadku, lecz zaproponowania podjęcia przez zgłaszającego samoleczenia lub odesłania go do nocnej pomocy lekarskiej. Z kolei każdy wyjazd lekarza obciąża kosztami placówkę, w której ten jest zatrudniony. Lekarz znajduje więc sto powodów, by nie pojechać.
Tajemnicą poliszynela jest, że dyżur w nocnej pomocy lekarskiej to także możliwość skierowania na badania diagnostyczne pacjentów z własnej, prywatnej praktyki. Przy analizie kosztów nocnej pomocy często można dostrzec, że pacjent z objawami przeziębienia otrzymuje skierowanie na badania np. przewodu pokarmowego. W wielu przypadkach NPL stała się miejscem usług kontynuujących leczenie w prywatnym gabinecie lekarskim. Czy zatem może dziwić niechęć do opuszczania gabinetu i świadczenia usług w domu chorego?
„Niepubliczny” może więcej
Oddzielny problem to wymogi stawiane podmiotom publicznym i niepublicznym. Tu znów teoria mija się z praktyką. Teoretycznie wymogi są takie same. W praktyce dyrektor podmiotu publicznego ma nad sobą radę społeczną, marszałka, sejmik, departament zdrowia, musi też się liczyć ze związkami zawodowymi. Dlatego ogromnym ryzykiem dla dyrektora jest łamanie warunków kontraktu. Jeżeli np. kontrakt wymaga, by w szpitalu było jednocześnie trzech anestezjologów, to tych trzech jest, bo inaczej związki zawodowe natychmiast ściągną na szpital kontrolę. Niewielu dyrektorów podmiotów publicznych w takiej sytuacji zaryzykuje, aczkolwiek zdarza się to. Na przykład ustawowe wymogi dla podmiotów publicznych nie dopuszczają możliwości wspierania nocnej pomocy lekarzami pełniącymi w danej chwili dyżur np. na oddziale chirurgii czy wewnętrznym. A przecież, jeżeli przychodzi pacjent z rozbitą głową, to z oddziału może zejść chirurg i udzielić pomocy. NFZ płaci za oddziałowy dyżur i dyżur w NPL. Lekarz otrzymuje dodatek za drugi oddział i wszyscy (poza pacjentem) są zadowoleni.
„Niepubliczny” podmiot może więcej, ponieważ tam decyduje tylko właściciel. Dlatego nierzadko zdarza się, że zamiast trzech lekarzy dyżuruje jeden. Tak było w Skierniewicach. Zgodnie z umową z NFZ w czasie dyżurów placówka powinna zapewnić obsadę medyczną złożoną z trzech zespołów lekarsko-pielęgniarskich. Natomiast w praktyce w dni robocze świadczenia medyczne udzielane były przez jednego lekarza i jedną pielęgniarkę, a w soboty i niedziele przez dwóch lekarzy (w tym pediatrę) i dwie pielęgniarki.
Najczęściej zdarza się tak, że zatrudnia się jednego lekarza, a rozlicza go za trzech i dzieli się pieniędzmi (zwykle w proporcji 40-45% dla lekarza i 60-55% dla właściciela placówki leczniczej). Zadowolony jest i właściciel, i lekarz, który zarabia więcej. A przy tej liczbie placówek medycznych sprawa może nigdy nie wyjść na jaw. Gdyby zliczyć lekarzy wykazanych we wnioskach i ofertach kontraktowych, powinno ich być co najmniej o 30% więcej, niż faktycznie jest w Polsce.
Kto za co odpowiada
Za stan i jakość ratownictwa medycznego odpowiada wojewoda. NFZ tylko kontraktuje w imieniu wojewody usługę. Zatem de facto to nie odpowiedzialny za ratownictwo medyczne wojewoda, który ma swoje służby zarządzania kryzysowego, monitoring zagrożeń, audyt wewnętrzny i kilka innych instrumentów zapewniających zgodny z potrzebami i możliwościami rozdział pieniędzy, realizuje spoczywające na nim zadania, tylko pośrednik kształtujący ratownictwo według swoich zasad. A te sprowadzają się do wyboru najtańszej oferty i nie zapewniają stabilności. Znane są przypadki, gdy podmiot, który za fundusze pozyskane z Unii Europejskiej kupił sprzęt ratowniczy, musiał postawić karetki na kołkach, bo przegrał kolejny kontrakt różnicą 15 gr za punkt. Zdarzały się sytuacje, że NFZ kontraktował świadczenia, na których realizację podmiot leczniczy nie miał ani sprzętu, ani kadry. Prawdopodobnie m.in. za takie działania został odwołany dyrektor łódzkiego oddziału NFZ.
Spadek wiarygodności ratownictwa medycznego odczuwalny jest w szpitalnych izbach przyjęć, do których dziś tłumnie docierają potrzebujący pomocy. Szpital, by odmówić przyjęcia, musi wykonać pełną diagnostykę, za którą nikt mu nie płaci, bo pieniądze za te działania biorą placówki pomocy świątecznej i nocnej. Zatem zamiast obniżyć koszty, zwiększono je i przerzucono na szpitale.
Funkcjonowanie centrów powiadamiania ratunkowego w dużym stopniu obciążyło także podmioty lecznicze. Warunkiem uzyskania kontraktu jest konieczność zaistnienia w systemie CPR (Centrum Powiadamiania Ratunkowego). Każda karetka musi zostać wyposażona w sprzęt umożliwiający łączność z tym centrum. Jego wartość to ok. 10 tys. zł dla jednego pojazdu. Abonament miesięczny to kolejne 200 zł od jednostki (samochodu) ratownictwa. Wartości kontraktów w najlepszym przypadku pozostają na niezmienionym poziomie, co przy postępującej inflacji powoduje realne zmniejszenie wartości uzyskiwanych kontraktów.
Trzeba więc oszczędzać, jak tylko się da. Potrzebującego pomocy pacjenta należy zatem przekazać „koledze”, niech to będą jego koszty. Tylko że „kolega” myśli podobnie. I pacjent umiera. Liczy się złotówka, a nie człowiek!
Przykład już jest
Czy zatem powstał nierozwiązywalny węzeł gordyjski? Czy ludzie muszą umierać, bo dla kogoś (dyspozytora, lekarza, dyrektora, właściciela podmiotu leczniczego) przestał liczyć się człowiek?
Moim zdaniem mamy w Polsce rozwiązanie niemal wzorcowe. Możliwe do wprowadzenia z marszu. To system funkcjonowania Państwowej Straży Pożarnej. Z wydzielonym taborem, systemem edukacji, jasno określonymi ścieżkami awansu, bezpieczeństwem pracy i wysoką jakością świadczonych usług. Czy ktoś ostatnimi laty słyszał o wielkim narzekaniu na pracę polskich strażaków?
Wystarczy system ratownictwa medycznego przekształcić w Państwowe Ratownictwo Medyczne. Wystarczy dostosować obowiązujące w straży pożarnej struktury do wymogów obowiązujących w ochronie zdrowia. Takie przekształcenie spowoduje także zbliżenie systemów, skazanych na siebie w ramach ogólnopolskiego systemu ratownictwa.
Dziś ochrona zdrowia to interes polityczny. Bo przecież bardzo miło brzmią przed każdymi wyborami obietnice kolejnych zmian systemowych. O skróceniu kolejek do lekarza, o dostępności do badań specjalistycznych… Ludzie to kupują, bo ciągle żyją nadzieją, że jednak będzie lepiej. Ilu ludzi, w tym także dzieci, musi jeszcze umrzeć, by zaczęło liczyć się zdrowie i życie Polaków? By elementy ochrony zdrowia przestały być narzędziem gry politycznej?
Obowiązkiem lekarza jest przecież pomaganie ludziom, a nie liczenie kosztu wyjazdu karetki. A obowiązkiem ministra zdrowia jest zapewnienie bezpieczeństwa i opieki medycznej Polaków, a nie budowanie – jak sam Bartosz Arłukowicz mówi – zawodnego systemu.
Pragnę, tak jak wielu Polaków, by wykręcając telefoniczny numer 999 lub 112, można było wierzyć, że nadejdzie pomoc. Chyba nikt w Polsce nie chce żyć w poczuciu permanentnego strachu o własne zdrowie i życie.
PS Babcia Dominiki w jednej z telewizyjnych wypowiedzi mówi, że nie ma pretensji do lekarza z nocnej pomocy lekarskiej (NPL), ale ma do pogotowia. To – moim zdaniem – głęboko zakorzeniony objaw lęku przed przyszłością, kiedy ze względu na swój stan zdrowia może być zmuszona do skorzystania z usług lokalnych lekarzy. Ta kobieta – jak ogół społeczeństwa – wie, jak silna jest spójność korporacyjnych interesów lekarskich.
Może doświadczyła już reakcji lekarza na przysługujące jej prawo do zapytania o rozpoznanie, o przyjęty sposób leczenia, o oczekiwane rezultaty leczenia… Więc na wszelki wypadek nie obarczy winą lekarza, który do chorej Dominiki nie przyjechał.
Autor jest doradcą w procesach optymalizacji kosztów w szpitalach publicznych i niepublicznych, członkiem Stowarzyszenia Menedżerów Ochrony Zdrowia, jako dyrektor szpitala uczestniczył w procesie jego przekształcania w sp. z o.o.; jest rzecznikiem Unii Pracy, przewodniczącym Rady Okręgowej UP w Wałbrzychu
Odpowiedz na treść artykułu lub innych komentarzy