Niewykorzystane możliwości radioterapii protonowej

Niewykorzystane możliwości radioterapii protonowej

Kosztujące niemal 250 mln zł Centrum Cyklotronowe Bronowice w Krakowie wykorzystuje 50% swoich możliwości w leczeniu raka


Wielkie osiągnięcie onkologii

Protonoterapia to odmiana radioterapii. Do napromieniania zmian nowotworowych wykorzystuje się wysokoenergetyczne wiązki protonów. Jest ona coraz częściej stosowana w przypadkach, gdy położenie nowotworu w stosunku do struktur wrażliwych na napromienianie znacznie ogranicza lub uniemożliwia stosowanie klasycznej radioterapii. Ponadto zastosowanie wiązek protonów jest korzystne ze względu na precyzję dostarczenia dawki w obszar guza, przy jednoczesnej minimalizacji dawki deponowanej poza nim, co ogranicza odległe negatywne skutki radioterapii. To szczególnie ważne w przypadku leczenia dzieci.


Nieraz słychać głosy, że bardzo drogi sprzęt medyczny w placówkach ochrony zdrowia nie jest wykorzystywany optymalnie z powodu ograniczeń finansowych. Ale to, co stało się w otwartym w 2015 r. Centrum Cyklotronowym Bronowice (CCB IFJ PAN) w Krakowie, woła o pomstę do nieba. Od razu zaznaczmy: nie z winy centrum. CCB, będące częścią Instytutu Fizyki Jądrowej Polskiej Akademii Nauk, posiada cyklotron Proteus C-235. Jest jedynym w Polsce ośrodkiem, w którym realizuje się świadczenia zdrowotne radioterapii protonowej włączone do tzw. koszyka świadczeń gwarantowanych. Ten koszyk obejmuje teoretycznie także dzieci. Teoretycznie, bo Uniwersytecki Szpital Dziecięcy w Krakowie zaprzestał napromieniania pacjentów pediatrycznych w centrum w maju 2019 r. Jedną z przyczyn jest niewystarczająca liczba anestezjologów dziecięcych, którzy poddają dzieci znieczuleniu ogólnemu na czas napromieniania.

„Sprzęt za 250 mln zł jest wykorzystywany w 15-20%, a ludzie umierają, dzieci umierają… Albo zbierają po 200 tys. dol. na zabiegi na takim samym sprzęcie w USA, gdy w Polsce taka terapia kosztuje 80-90 tys. zł (pełna terapia, 35 frakcji), mniejsze terapie są nawet tańsze” – w 2018 r. taki apel pracowników centrum krążył w mediach społecznościowych. Temat podjęły również media ogólnopolskie. Rozporządzenie ministra zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego zawiera zawężoną listę wskazań.

Restrykcyjna lista wskazań

– Obecna lista jest bardzo restrykcyjna i ogranicza liczbę chorych. Myślę, że przy jej tworzeniu ministerstwo kierowało się obawami, że zgłosi się zbyt dużo chętnych. Tymczasem sytuacja jest odwrotna, jest ich za mało – podkreślał wtedy prof. Marek Jeżabek, ówczesny dyrektor IFJ PAN, w rozmowie z portalem Interia.pl. Zawiadomił też Ministerstwo Zdrowia, które miało zająć się sprawą i za kilka miesięcy być może wprowadzić zmiany. Tymczasem jest marzec 2022 r., zmian na oczekiwanym poziomie nadal nie ma.

Kontrola NIK zakończona w kwietniu ub.r. nie znalazła na centrum literalnie nic. W wystąpieniu pokontrolnym czytamy: „W związku z niestwierdzeniem nieprawidłowości NIK nie formułuje uwag ani wniosków”, a „ograniczona liczba pacjentów w stosunku do przewidywanej liczby wynikała z przyczyn leżących poza Instytutem. Leczenie pacjentów odbywa się zgodnie z rozporządzeniem ministra zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego”.

Pozytywna opinia NIK oraz awantura medialna z 2018 r. i kolejne rozszerzenia listy chorób kwalifikujących się do leczenia w centrum sprawiły, że dziś może ono wykorzystywać 50% swoich możliwości leczniczych. To oburzające w kraju, w którym każdego dnia uruchamiana jest zbiórka pieniężna dla chorego na raka, w tym na leczenie właśnie za pomocą tej metody, w tej chwili jednej z najnowocześniejszych na świecie. Polscy chorzy, mając w kraju taki skarb, jadą napromieniać się do Czech lub do Niemiec. Oczywiście za o wiele większe pieniądze, niż mogliby to zrobić w Polsce.

Protonoterapia na świecie to wielki biznes. Koszty oszacowane przez ośrodki zagraniczne na podstawie zgód wydanych na leczenie poza granicami kraju np. w latach 2010-2015 wyniosły 11,755 mln zł. Najdroższe świadczenie wykonane w USA kosztowało 1,267 mln zł, najtańsza była protonoterapia oka w ośrodku niemieckim – 18,1 tys. zł. Średni koszt tej terapii w ośrodkach niemieckich wyniósł w tamtym okresie niemal 93 tys. zł, a w ośrodkach francuskich ok. 250 tys. zł.

Dziś cena terapii protonowej w Czechach to ok. 150 tys. zł. W Niemczech jest nawet taniej – 100-120 tys. W Bronowicach wciąż jeszcze 60-73 tys. Przy czym komercyjne leczenie w centrum nie jest obecnie możliwe.

W pajęczynie systemu

Lista zaniechań urzędniczych jest pokaźna. Przede wszystkim minister zdrowia i Narodowy Fundusz Zdrowia nie podjęli wystarczających działań, przez co nie zapewnili pacjentom onkologicznym właściwego dostępu do jednej z najnowocześniejszych metod leczenia nowotworów. Ale też Narodowy Instytut Onkologii nie realizował rzetelnie postanowień umowy zawartej w 2016 r. z Małopolskim Oddziałem NFZ na świadczenie protonoterapii, m.in. zaprzestał od maja 2019 r. wykonywania napromieniania u dzieci nowotworów zlokalizowanych poza narządem wzroku.

„Minister zdrowia nie opracował strategii rozwoju protonoterapii w Polsce, czym utrudnił wdrożenie i upowszechnienie nowatorskiej metody leczenia nowotworów oraz organizację udzielania świadczeń. Dopiero w listopadzie 2019 r. powołał zespół mający opracować strategię – mimo posiadania co najmniej od 2013 r. informacji o planowanym utworzeniu centrum i o doświadczeniach związanych z protonoterapią nowotworów narządu wzroku”, czytamy na portalu onkologicznym dla pacjentów i lekarzy Onkonet.pl.

W pierwszej wersji eksperci, w tym Zespół Konsultanta Krajowego ds. Radioterapii Protonowej, zalecili do protonoterapii prawie 50 nowotworów złośliwych. Ale minister zdrowia przekazał Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji listę zawierającą jedynie 10 wskazań (sic), a AOTMiT zakwalifikowała do tej terapii tylko siedem przypadków nowotworów złośliwych. Dla urzędników są to dane w tabelkach Excela, dla ponad połowy spośród setek pacjentów, którzy w latach 2016-2018 mogliby z takiej terapii skorzystać, to dramat. Dopiero w 2019 r. listę poszerzono o kolejne dziewięć wskazań.

– W 2016 r. napromieniliśmy tylko jednego pacjenta na stanowisku gantry, natomiast w 2021 r. już 171 pacjentów. W sumie w 2021 r. napromieniliśmy 197 pacjentów, ponieważ oprócz pacjentów z jednostki realizującej kontrakt NFZ na terapię protonową poza narządem wzroku, tj. Narodowego Instytutu Onkologii w Krakowie, prawie 30 pacjentów napromienionych na nowotwór oka trafiło do nas z Kliniki Okulistyki Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie. Wciąż jeszcze mamy znaczący potencjał, którego wykorzystanie szacuję obecnie na 50% – mówi dr hab. Renata Kopeć, profesor IFJ PAN, kierownik Centrum Cyklotronowego Bronowice. – Oprócz wciąż wąskiej liczby wskazań moim zdaniem problemem jest również za niska wycena procedury medycznej. W tym roku znacznie podrożała energia elektryczna, chociażby z tego powodu spodziewam się dwukrotnie wyższych rachunków. Urządzenie musi cały czas pracować. Jeśli cena nie drgnie, znajdziemy się w trudnej sytuacji – martwi się Renata Kopeć.

W rozporządzeniu z 2019 r. pojawiło się nieznaczne rozszerzenie wskazań, teraz planowane jest kolejne. Ponadto część pacjentów jest kierowana spoza wskazań. Zgodę na to wydaje krajowy konsultant ds. radioterapii.

W tej sytuacji minister zdrowia, w porozumieniu z prezesem NFZ i we współpracy z przedstawicielami publicznych podmiotów leczniczych zajmujących się leczeniem onkologicznym, powinien pilnie wypracować zasady organizacji świadczenia protonoterapii uwzględniające możliwości zawierania umów ze świadczeniodawcami z całej Polski, w tym odrębnie dla dorosłych i dla dzieci.

Dr n. med. Tomasz Skóra, kierownik Pracowni Radioterapii Protonowej Narodowego Instytutu Onkologii – Państwowego Instytutu Badawczego Oddziału w Krakowie, również uważa, że prowadzenie radioterapii protonowej wymaga rozszerzenia wskazań opisanych w rozporządzeniu ministra zdrowia.

– Oczekujemy na ostateczną decyzję ministerstwa. Liczymy, że lista zostanie rozszerzona w najbliższym terminie. Przy czym wycena procedury powinna być zdecydowanie podwyższona. Już w momencie pierwszej wyceny, ponad pięć lat temu, koszty protonoterapii były znacząco niższe od cen w innych ośrodkach europejskich. Przez cały czas funkcjonowania ośrodka wycena nie była zmieniana, co w kontekście inflacji i zwiększających się kosztów wytworzenia wiązki protonowej dodatkowo zmniejsza rentowność terapii – podkreśla doktor.

Jego zdaniem zarówno w przypadku dorosłych, jak i dzieci ważne jest, by terapia była skuteczna i bezpieczna. Dlatego – oprócz bardzo ważnych kwestii lokalowych i sprzętowych – potrzebna jest dobrze wyszkolona kadra medyczna.

– Mówimy tu nie tylko o anestezjologii, ale także o onkologach i hematologach dziecięcych oraz specjalistach radioterapii onkologicznej mających odpowiednie doświadczenie w leczeniu chorych pediatrycznych – wylicza dr Skóra.

Warto zauważyć, że z cyklotronu korzystają też fizycy, inżynierowie i radiobiolodzy, którym wiązki protonów służą m.in. do badania właściwości materii i wrażliwości materiałów biologicznych na promieniowanie. Efektem badań prowadzonych w CCB są publikacje z dziedziny fizyki medycznej, dozymetrii i radiobiologii oraz badań podstawowych z fizyki jądrowej.

Urzędniczy maraton – ciąg dalszy

Przez ponad dwa tygodnie Ministerstwo Zdrowia nie odpowiedziało na żadne moje pytania odnośnie do niewykorzystania potencjału leczniczego cyklotronu w Bronowicach. A to ono przecież decyduje o zmianie wyceny procedury medycznej i rozszerzeniu listy.

Małopolski Oddział Wojewódzki NFZ w Krakowie uważa zaś, że wywiązuje się z zapewnienia realizacji i dostępności do świadczeń protonoterapii nowotworów zlokalizowanych poza narządem wzroku przez podpisanie w 2016 r. umowy na ich realizację z Narodowym Instytutem Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie Oddział w Krakowie. To właśnie NIO, a nie NFZ, powinien wyłonić podwykonawcę świadczeń z zakresu radioterapii protonowej dla dzieci. „Małopolski OW NFZ nie jest stroną postępowania, jednak na bieżąco monitoruje sytuację związaną z działaniami podejmowanymi przez NIO w celu jego wyłonienia. Jeśli będzie placówka, która wyrazi gotowość do realizacji świadczeń protonoterapii nowotworów zlokalizowanych poza narządem wzroku dla pacjentów pediatrycznych, MOW NFZ nie wyklucza możliwości ogłoszenia postępowania uzupełniającego, które pozwoli na zawarcie umowy. W sytuacji, gdy stan zdrowia pacjenta wymaga przeprowadzenia leczenia planowanego poza granicami kraju, możliwe jest uzyskanie zgody na sfinansowanie takiego leczenia”, czytam w oświadczeniu.

Kamila Malinowska, specjalista epidemiolog, dyrektor biura prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji poinformowała zaś, że 22 grudnia 2021 r. prezes wydał rekomendację nr 139/2021 w sprawie oceny zasadności zmiany technologii medycznej w zakresie poszerzenia kryteriów kwalifikacji do terapii protonowej nowotworów zlokalizowanych poza narządem wzroku. Raport analityczny wraz ze Stanowiskiem Rady Przejrzystości oraz rekomendacją poszerzającą kryteria został przekazany do ministra zdrowia. Czy to oznacza, że cyklotron w Bronowicach wreszcie będzie wykorzystany medycznie w 100%

Fot. Marek Lasyk/REPORTER

Wydanie: 11/2022, 2022

Kategorie: Kraj

Napisz komentarz

Odpowiedz na treść artykułu lub innych komentarzy