Operacja na otwartym sercu

Operacja na otwartym sercu

W służbie zdrowia, tak jak w czasie powodzi, trzeba ogłosić stan wyjątkowy

Marek Balicki, minister zdrowia

– Gratulacje! Pana powrót do resortu zdrowia wielu na pewno ucieszy. Ale czasu na fanfary jest niewiele. Co chciałby pan powiedzieć tym wszystkim przestraszonym i zrezygnowanym, którzy nie mają pieniędzy na dodatkowe opłaty i miesiącami czekają w kolejce do specjalisty?
– Jak najkrócej określiłby pan dzisiejszą sytuację w ochronie zdrowia?
– Mamy stan wyjątkowy. Potrzebny jest sztab kryzysowy złożony z fachowców, taki jak w dniach powodzi.
– Na razie były kłopoty ze znalezieniem wiceministrów w resorcie zdrowia. Teraz pan musi sobie z nimi poradzić.
– Na krótko przed wyborami, a jednocześnie w sytuacji tak głębokiego kryzysu, konieczne są działania niestandardowe. Na wiceministrów zdrowia powinny być powoływane osoby, których za kilka miesięcy nie zmiecie polityczna miotła. Socjaldemokracja Polska proponowała konsultowanie obsady z głównymi ugrupowaniami, także opozycyjnymi, tak żeby w resorcie zdrowia uniknąć ciągłej karuzeli stanowisk.
– Drażliwym, ale ciągle powracającym tematem jest współpłacenie. Jaka byłaby sytuacja po jego wprowadzeniu?
– Zmniejszyłoby się korzystanie z podstawowej opieki zdrowotnej. Ludzie odsuwaliby wizytę u lekarza, aż wreszcie, gdy musieliby udać się do niego, okazałoby się, że choroba jest zaawansowana, a jej wyleczenie wiąże się z wyższymi kosztami, obciążającymi cały system opieki zdrowotnej. Więcej problemów i żadnych oszczędności – taki byłby efekt, oczywiście nie od razu, ale w dłuższej perspektywie.
– Czy rzeczywiście można kreślić tak czarny scenariusz, jeśli proponowane są niewielkie kwoty?
– Wicepremier Hausner postulował wprowadzenie kilkuzłotowej odpłatności za wizytę u lekarza pierwszego kontaktu, nie biorąc pod uwagę wszystkich skutków tej decyzji. Osobiście jestem zwolennikiem współpłacenia, ale tylko w tych obszarach, gdzie będzie więcej korzyści niż zagrożeń, gdzie niewielka opłata może pełnić funkcję regulującą, np. przy korzystaniu z konsultacji specjalistycznych. Natomiast w przypadku podstawowej opieki zdrowotnej, gdy obywatelom proponuje się udział w kosztach, przestają korzystać z lekarza pierwszego kontaktu. Tworzy się bariera, szczególnie dla ludzi biednych, wykluczonych, o niewielkiej świadomości zdrowotnej i niskim wykształceniu. Pamiętajmy, że w Polsce 12% mieszkańców żyje poniżej minimum egzystencji. Ostrzeżeniem może też być sytuacja u naszych sąsiadów – w Niemczech niewielka opłata kwartalna spowodowała wyraźny spadek korzystania z podstawowej opieki zdrowotnej, a jest to przecież kraj znacznie bogatszy.
– Tymczasem dzisiaj mamy taką sytuację: rząd wycofał się z opłat, o których rozmawialiśmy, za to niektóre szpitale, na przykład dziecięcy przy ul. Litewskiej w Warszawie, zaczęły pobierać nawet kilkadziesiąt złotych za diagnostykę. Rodzice są w szoku.
– Należałoby wpłynąć na decyzje dyrektorów, które nie obracają się, jak zamierzali, przeciwko politykom, tylko przeciwko zaskoczonym pacjentom. Rozumiem trudną sytuację tych placówek, ale trzeba też pamiętać o misji szpitali publicznych mówiącej o niesieniu pomocy. Na razie efektem jest to, że część matek rezygnuje z badań.
– Coraz więcej rzeczy niemożliwych staje się, niestety, możliwe. Zamykano już przychodnie, teraz pobiera się opłaty. Co na to prawo?
– Decyzja dyrektorów szpitali o pobieraniu opłat, jeśli placówka nie ma podpisanego kontraktu z NFZ, a ma status szpitala publicznego, jest zgodna z prawem, ale nie z misją szpitali publicznych. Kiedy byłem dyrektorem Szpitala Bielańskiego, przez dziewięć miesięcy nie miałem kontraktu z ówczesną kasą chorych, ale było dla mnie oczywiste, że nie będę pobierał opłat od ubezpieczonych.
– Jednak ostatnie badanie opinii publicznej, wykonane na zlecenie związku zawodowego lekarzy, dało zaskakujący wynik – ponad połowa Polaków byłaby za partycypowaniem w kosztach leczenia.
– Potwierdza to potrzebę otwartej debaty publicznej, ile w finansowaniu ochrony zdrowia winno być solidaryzmu społecznego, a ile naszej indywidualnej zaradności.
– Poza “ceną zdrowia” emocje wzbudza reforma systemu ochrony zdrowia. Mówi się nawet o powrocie do kas chorych. Jak pan ocenia ten pomysł?
– Nie sądzę, żeby powrót do kas chorych był możliwy, ponieważ w ich funkcjonowaniu, podobnie jak w funkcjonowaniu NFZ, były błędy, które wskazał Trybunał Konstytucyjny. M.in. brak skutecznego nadzoru nad wydatkowaniem środków publicznych. O zasadności tych zarzutów niech świadczy fakt, że jedną z korporacji farmaceutycznych ukarano w jej macierzystym kraju, w USA, za niezgodne z prawem działania prowadzone na terenie Polski. Otóż firma ta, gdy wygrywała przetargi w Śląskiej Kasie Chorych (u nas przez niektórych stawianej za przykład finansowego sukcesu), wpłacała pieniądze na fundację związaną z tą kasą. Uznano to działanie za korupcyjne. Szkoda tylko, że o korupcyjnych działaniach w Polsce ostrzej wypowiadali się Amerykanie niż my sami.
– A w jaki sposób centrala – czyli ministerstwo i Narodowy Fundusz Zdrowia, dysponujący olbrzymimi pieniędzmi – powinna dzielić się władzą, a więc i finansami, z samorządami?
– Jeszcze jako minister zdrowia półtora roku temu zapowiadałem, że kompetencje należy etapowo przekazywać w dół, że potrzebna jest decentralizacja. Tymczasem w ugrupowaniach politycznych rozrzut opinii jest bardzo duży. PiS, który w wielu działaniach kieruje się głównie interesem partyjnym, proponuje taką centralizację, jaka nawet ministrowi Łapińskiemu się nie śniła, czyli powrót do budżetu centralnego, gdy minister zdrowia trzyma całą kasę. To pogłębiłoby jeszcze kryzys. Druga skrajność, proponowana m.in. przez PO pełna decentralizacja w kraju o tak niskim dochodzie narodowym, byłaby ewenementem na skalę europejską. Uważam, że trzeba decentralizować, ale robić to rozsądnie, by nie wpaść z deszczu pod rynnę. Ekspertyzy Banku Światowego – instytucji, którą trudno podejrzewać o inklinacje socjalistyczne – mówią, że wprowadzenie wolnego rynku wśród instytucji, które miałyby finansować świadczenia z koszyka podstawowych usług, byłoby w obecnej sytuacji niebezpieczne, ponieważ nasze państwo nie wykształciło jeszcze skutecznego systemu nadzoru. Byłoby z pewnością więcej przekrętów i zwiększyłyby się nierówności w dostępie do opieki zdrowotnej.
– Całe te wielkie pieniądze pochodzą z naszych składek. Czy akceptuje pan ich wysokość?
– Dziewięcioprocentowa składka została ustalona przez parlament blisko dwa lata temu. Byłem zwolennikiem podwyższania składki co roku o jedną czwartą procenta i całe szczęście, że właśnie taka decyzja została zaakceptowana, bo gdybyśmy składkę utrzymali na poprzednim poziomie, kryzys byłby jeszcze głębszy. Ten rok nie jest zły, bo wpływy będą może o 700 mln większe, niż przewidywano w planie. Niestety, z niezrozumiałych dla mnie przyczyn zarząd NFZ nie realizuje swoich zadań. Prezes NFZ sprawia wrażenie klasycznego biurokraty, któremu trudno zrozumieć, jak funkcjonuje system i co czuje matka dziecka, gdy żąda się od niej kilkudziesięciu złotych za badanie w publicznym szpitalu. W tej sytuacji prezes radzi, by wybrać inny szpital, na przykład Centrum Zdrowia Dziecka. Szkoda, że nie dodaje, iż Centrum też nie ma podpisanej umowy z funduszem. To zarząd funduszu doprowadził do sytuacji, w której szpitale nie mają podpisanych kontraktów.
– Czy podoba się panu określenie koszyk usług gwarantowanych?
– Bliższy jest mi termin “zasady korzystania” wypromowany kiedyś przez prof. Tymowską. Koszyk usług gwarantowanych oznaczałby, że każdy powinien dostać tyle samo usług medycznych, tymczasem nie mamy takich samych potrzeb. Stwierdzenie, że stworzymy koszyk z pozytywną listą lekarstw i procedur i każdy będzie mógł je otrzymać, byłoby niesprawiedliwe wobec niektórych chorych. Musi to być uzupełnione o zasadę, że rodzaj choroby zadecyduje, czy lek lub procedura będą refundowane, czy nie. Bo przecież drogie lekarstwo może być bardzo skuteczne w leczeniu jednego schorzenia, podczas gdy w innym efekty mogą być wątpliwe albo równie skuteczny jest lek dużo tańszy. Tymczasem u nas, jeśli specyfik jest na liście leków refundowanych, lekarze chętnie go zapisują. Tyle że w wielu przypadkach można by zapisać inny o niższej cenie. Skutek jest taki, że wydajemy ogromne pieniądze na leczenie, które mogłoby być tańsze. Odbieramy w ten sposób pieniądze np. chorym na raka czekającym w kolejce na kosztowne, specjalistyczne leczenie.
– Ci ludzie często zwracają się do ministra zdrowia z prośbą o pomoc.
– A wtedy NFZ refunduje leki, które nie są refundowane.
– ?!
– NFZ podejmuje indywidualne decyzje, odpowiadając na prośby chorego, któremu ten drogi nierefundowany lek jest potrzebny. Decyzje są słuszne, ale trudno pochwalić takie ręczne sterowanie. W efekcie jest tak, że Kowalski się dopcha i zdobędzie ratunek, a Malinowski nie, bo nawet nie wiedział, że miał taką szansę. Poza tym decyzje nie zawsze zapadają szybko, trzeba prosić, błagać, a czas płynie. Tak więc, jeżeli chodzi o drogie leki, obowiązują u nas dwie skrajne sytuacje – pierwsza oznacza, że to, co zostało wpisane na listę refundacyjną, jest stosowane bardzo szeroko. Przecież firmy farmaceutyczne wydają ogromne sumy na promocję i chciałyby, aby w jak największej liczbie chorób zapisywano ich produkt. W ten sposób zwiększają sprzedaż i zyski. Druga skrajność to leki nierefundowane, gdy chory sam nie może kupić lekarstwa, a musi udowodnić, że jest mu niezbędne – nawet nie aby wyzdrowieć, ale by nie umrzeć.
– Co należałoby w takim razie zrobić, żeby Kowalski i Malinowski nie musieli sami zabiegać o leczenie?
– Niech nikt nie wmawia ludziom, że można stworzyć listę drogich procedur, które będą szeroko dostępne dla wszystkich. Byłaby to bardzo krótka lista. Sprawiedliwsze i racjonalniejsze byłoby wprowadzenie zasady: każdemu według potrzeb. A tego właśnie brakuje. Dzisiaj albo jest refundacja, albo jej nie ma. Nie ma etapu pośredniego – finansowania leczenia w określonych przypadkach, zgodnie ze standardami postępowania.
– Jest pan przeciwnikiem koszyka oznaczającego część procedur dostępnych dla wszystkich. Jak w takim razie należałoby je podzielić?
– Użyłbym określenia pakiet podstawowy, gdzie byłyby leki i procedury finansowane ze składek, ale w przypadku drogich metod tylko w wyraźnie określonych przypadkach, oraz pakiet uzupełniający – tu byłyby dopłaty za lepsze warunki w szpitalu i to, co nie znajdzie się w pakiecie podstawowym. Nie rozumiem, dlaczego mielibyśmy wszyscy składać się na jednoosobowy pokój dla VIP-a. Jeżeli ktoś chce mieć lepsze warunki, powinien się dodatkowo ubezpieczyć. W końcu dziwaczna jest sytuacja, gdy sędzia Trybunału Konstytucyjnego, który dopiero co wypowiadał się w sprawie równego dostępu do opieki zdrowotnej, chwilę później dostaje osobny pokój na oddziale dla VIP-ów.
– Ale za co bezwzględnie trzeba zapłacić ze wspólnego budżetu?
– Za wszystko, co ma zapewnić bezpieczeństwo zdrowotne każdemu Polakowi, ale zgodnie z zasadami korzystania. Czyli zgodnie ze standardami postępowania, choć w niektórych przypadkach nie jest wykluczone niewielkie współpłacenie. Potrzebna jest też debata, czy ze wspólnych pieniędzy powinniśmy finansować wszystko. Oto na onkologię wydajemy rocznie ponad miliard złotych, a na stomatologię dorosłych niewiele mniej. Onkologia ratuje życie i jest droga. Natomiast już dzisiaj większość Polaków leczy zęby prywatnie albo dopłaca do leczenia w ramach ubezpieczenia. Gdyby skupić się w stomatologii na profilaktyce oraz leczeniu dzieci i młodzieży, może efekty byłyby większe, a część wygospodarowanych środków mogłaby pójść na leczenie raka. Zawsze jednak będą to bardzo trudne wybory.
– Czyli trzeba komuś zabrać.
– Nie zawsze. Potrzebna jest uczciwa debata, pokazanie przepływu pieniędzy. Np. gdyby wdrożyć krajowy program wykrywania raka szyjki macicy, liczba cytologii nie wzrosłaby, ale byłaby większa skuteczność, a więc wykrywalność. Można by dotrzeć do kobiet najbardziej zagrożonych, poza tym cytologia byłaby wykonywana tylko w najlepszych ośrodkach, co gwarantowałoby wysoką jakość. Inna sytuacja jest w radioterapii. Tu nie obejdzie się bez dużych nakładów na sprzęt.
– Gdzie jeszcze można by rozsądnie zaoszczędzić?
– Narodowy Fundusz Zdrowia nie z każdym ośrodkiem powinien podpisywać umowę na leczenie specjalistyczne. Znowu przykładem może być onkologia. Leczyć raka należy w ośrodkach mających dobre wyniki, a nie w każdym, który ma taką wolę. Przed laty z inicjatywy prof. Koszarowskiego powstały specjalistyczne regionalne centra. Ta idea znakomicie się sprawdzała, ale została rozbita przez kasy chorych, a NFZ to kontynuuje.
– W leczeniu liczą się nie tylko pieniądze, ale i czas. Do najlepszych placówek ustawiają się kolejki chorych. Ponieważ nie ma jasnych zasad, zapewne każdy próbuje jakoś sobie poradzić.
– Rzeczywiście. Ludzie z kolejki albo obdzwaniają znajomych, albo kupują lepsze miejsce. Powinniśmy się przyjrzeć, jak kolejki są zorganizowane w Anglii lub Hiszpanii. Tam system jest uczciwszy, bo określono maksymalny czas oczekiwania, a pamiętajmy, że w niektórych chorobach, takich jak nowotworowe, musi on być naprawdę krótki. Tymczasem nasze Ministerstwo Zdrowia boi się takiego rozwiązania jak ognia.
– I ostatnie pytanie, jednak znowu o pieniądzach. Czy jeśli wyznaje pan zasadę: każdemu według potrzeb, oznacza to także zróżnicowane wydatki na 20- i 60-latka?
– Jestem zwolennikiem zasady, którą również poparł parlamentarny zespół stworzony po ogłoszeniu wyroku Trybunału Konstytucyjnego wiosną br. Otóż pieniądze ze składek powinny iść do regionalnego funduszu za pacjentem, a do tego muszą być dostosowane do indywidualnego ryzyka. Na przykład na leczenie 70-latka trafiałaby znacznie większa kwota niż na 40-latka.


Przedstawiciele partii politycznych odpowiadają na kluczowe pytania dotyczące służby zdrowia.

1. 30 mld zł, którymi zarządza NFZ – centralizacja czy decentralizacja środków?
2. Czy wprowadzić współpłacenie przez pacjentów za usługi medyczne?
3. Czy należy stworzyć koszyk usług gwarantowanych, czyli tego, co nam się należy w opiece zdrowotnej?

SLD
1. Zachować scentralizowany system przy jednoczesnym przekazaniu części kompetencji szefom oddziałów, a przede wszystkim doprowadzić do czytelności przepływu finansów.
2. Nie ma mowy o współpłaceniu za świadczenia. Przeprowadzenie analizy wydatków i przepływów finansów pozwoli podjąć w dalszej przyszłości działania w kierunku wprowadzenia jakichś form współpłacenia.
3. Docelowo należałoby stworzyć tzw. pozytywny koszyk usług gwarantowanych, czyli tego, co się obywatelowi należy.

SdPl
1. Należy stopniowo tworzyć zdecentralizowany system, koordynowany przez NFZ.
2. Pacjent nie powinien dopłacać do usług medycznych.
3. Jeśli nie można stworzyć koszyka usług gwarantowanych, trzeba zająć się warunkami dostępu do świadczeń – żeby chorzy wiedzieli, jak długo na jaki zabieg będą czekać.
* klub nie podjął oficjalnej uchwały

UP
1. Centralne zarządzanie środkami finansowymi i centralne kierowanie systemem przez NFZ. Kompetencje wykonawcze należy przerzucić na oddziały wojewódzkie (w tym negocjowanie i zawieranie kontraktów).
2. Nawet mała odpłatność znacząco ograniczy dostęp do służby zdrowia.
3. Do tego, aby powstał koszyk usług gwarantowanych, należy powołać niezależną instytucję wyceniającą usługi medyczne. Na podstawie jej ustaleń minister zdrowia określałby zakres bezpłatnych usług.

PO
1. Utworzenie 16 regionalnych funduszy zdrowia i nadzorującej ich prace Krajowej Izby Ubezpieczeń Zdrowotnych. Oddziały miałyby osobowość prawną. Powołanie Instytutu Standaryzacji i Taryfikacji, który ustalałby wartości procedur zdrowotnych.
2. Współpłacenie można wprowadzić dopiero po uporządkowaniu kwestii finansowych.
3. Lepszy byłby pozytywny koszyk usług gwarantowanych. Można wprowadzić tzw. świadczenia alternatywne. Oznaczałoby to, że niektóre schorzenia leczono by tańszą metodą, w ramach świadczeń gwarantowanych.

PiS
1. Decentralizacja systemu służby zdrowia, ale teraz nie ma sprzyjających warunków. Na razie PiS chce silnej centralizacji systemu.
2. Nie ma warunków do wprowadzenia systemu współpłacenia przez pacjentów.
3. Po ustabilizowaniu sytuacji należałoby zacząć szukać rozwiązań dotyczących powstania koszyka usług gwarantowanych.

SAMOOBRONA
1. Decentralizacja. Utworzenie od sześciu do ośmiu regionów skupiających struktury zbliżone do siebie pod względem gospodarczym, klimatycznym i zapotrzebowania zdrowotnego.
2. Konstytucja gwarantuje darmową opiekę zdrowotną. Nie ma na razie mowy o innym rozwiązaniu.
3. Jeżeli chodzi o wszystkie przypadki, w których zagrożone jest zdrowie pacjenta, usługa powinna być darmowa.

PSL
1. Zachować NFZ, przenieść część zadań i kompetencji na regiony. Nie ma teraz warunków do przeprowadzania rewolucyjnych zmian. Docelowo PSL proponuje powstanie sześciu regionalnych instytucji, w których wydatki na jednego mieszkańca byłyby takie same.
2. Wprowadzenie w tej sytuacji dodatkowych odpłatności jest niemożliwe i pociągnęłoby za sobą koszty społeczne.
3. Należałoby wprowadzić koszyk negatywny. To, co nie ratuje zdrowia, powinno być odpłatne.

LPR
1. Decentralizacja. Na szczeblu ministerialnym powinny być podejmowane tylko decyzje dotyczące ogólnej polityki zdrowotnej. Wprowadzić system zbliżony do kas chorych.
2. Przeciw współpłaceniu. Dopiero po powstaniu koszyka usług gwarantowanych przyjdzie czas na rozważenie tego zagadnienia.
3. Konieczne jest utworzenie koszyka usług gwarantowanych.

Wydanie: 30/2004

Kategorie: Wywiady

Napisz komentarz

Odpowiedz na treść artykułu lub innych komentarzy